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张永康教授辨治痛风经验

2022-12-06李晓敏牛金宁徐斗富仪荣荣闫文双张永康

现代中西医结合杂志 2022年1期
关键词:牛膝肝肾痛风

李晓敏,康 静,牛金宁,徐斗富,仪荣荣,闫文双,张永康

(1. 山西中医药大学,山西 太原 030024;2. 山西省人民医院,山西 太原 030012)

痛风是单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节疾病。本病急性期关节疼痛剧烈,痛风石沉积可导致关节畸形、功能障碍,严重影响人们的生活质量。该病多见于40岁以上的男性,随着人们生活、饮食习惯的改变,其发病率逐年增加并有年轻化的趋势,现代医学对原发性痛风病因尚未完全明确,除少数是先天性嘌呤代谢酶缺陷使尿酸产生过多外,大多数是原因不明的肾脏排泄减少或尿酸产生过多,导致单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位,引发急慢性炎症和组织损伤,表现为痛风性关节炎、痛风性肾病和痛风石等[1]。西医在急性期一般采用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素治疗,缓解期主要采用苯溴马隆降尿酸治疗,药物不良反应较大[2]。痛风根据临床表现可归属于中医学“痹证”“白虎”“痛风”等的范畴,中医药治疗该病,不良反应少,疗效确切,有其独特的优势。

张永康教授系山西省人民医院中医科主任,教授,硕士研究生导师,第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,第三批全国优秀中医临床人才,全国名老中医药专家原明忠学术经验继承人,师从全国名老中医吕仁和、肖承悰、侯振民。张永康教授善治内科、妇科疾病,对于发热及术后发热、肿瘤、疑难病、老年病也积累了一定的经验,对于痛风多从肝肾着手,急性期治疗以清热利湿化痰为主,缓解期治以补益肝肾、散寒祛湿化痰,将调补肝肾的思想贯穿整个病程,多运用加味金刚丸加减治疗,疗效显著。现将张永康教授辨治痛风的经验介绍如下。

1 中医古籍对痛风病因病机的认识

《黄帝内经》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”《济生方·痹》指出“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”。认为痹证发生的前提是人体正气亏虚,肝肾不足,无力抵御外邪,遂使得风寒湿等邪气乘虚入侵,导致气血运行不畅,经络闭塞不通而出现肢体关节疼痛。《金匮要略》云:“经热则痹。”《金匮翼》云:“热痹者,热闭于内也……腑脏经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之,热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,则痹熻然而闷也。”热痹可由风寒湿邪气痹阻经络,导致经络之热不得宣泄,日久寒湿之邪亦郁而化热,出现肢体关节的红肿热痛。《外台秘要》云:“论白虎病者,大都是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理,受此风邪,经脉结滞,血气不行,畜于骨节之间,或在四肢、肉色不变,其昼静而夜发,发即彻髓,酸疼乍歇,其病如虎之啮,故名曰白虎之病也。”体虚之人,感受风寒暑湿之毒,停蓄于骨关节,阻滞局部经络气血运行,不通则痛,出现关节剧烈疼痛。痛风作为独立病名,首见于元朝朱丹溪的《格致余论》:“痛风者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇风取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝涩所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”痛风的发生,或因肝肾亏虚,外感寒湿,郁而化热;或外感湿热,流窜于经络,附着于骨节;也可因饮食不节,嗜食肥甘酒食,导致脾失健运,痰湿内生,流注于肢体、关节。

2 张永康教授对痛风的认识

痛风的发病与肝肾关系密切,从发病部位上讲,痛风好发于手足关节及踝、膝、脘、肘等部位,肢体关节为肝肾所主。《内经》曰:“肝主筋,肾主骨。”《冯氏锦囊秘录》云:“骨节之所,肝肾之属也。”筋附着于骨骼,维持着肢体正常的活动,肝肾充足,则肢体关节有力,运动灵活。“邪之所凑,其气必虚”,肝肾亏虚,筋脉骨节失于肝肾精血的濡养,易招致风寒湿热等邪气的入侵,或易使得体内原有的病理产物在此处聚集,如痰浊、水饮、瘀血等,出现该部位关节疼痛、肿胀、变形等。从发病人群看,痛风大多有家族遗传史,中医认为与先天体质有关系,而先天由肾所主,故痛风的发生与肾关系密切。肾中精气的盛衰决定着先天骨骼的发育情况,肾精充足,则骨骼强健有力而不易受邪气入侵。从病程上看,痛风病程长,迁延不愈,反复发作,久病多累及肝肾,故治疗上应重视调补肝肾。张教授临床上重视中西医结合互参,强调将理化检查融入辨证论治,可丰富辨证论治的依据,充分发挥中医辨证论治的优势,提高临床疗效[3]。从检验指标上讲,尿酸含量过高是导致痛风急性发作的最主要因素[4],张教授认为体内尿酸过多与肾虚湿浊内停有内在的联系性,尿酸通过肾脏排泄,尿酸排泄障碍则与中医肾的功能失调有关。肾的气化作用对维持体内水液代谢平衡起着极为重要的作用,肾气虚弱,气化功能失常,水液代谢失调,不能化生津液为人体所用,代谢废物也不能及时排出体外,从而导致痰浊水饮在体内的聚集[5]。尿酸盐沉积在组织中,诱导局部组织产生炎症,从而导致痛风性关节炎的发作[6],因此可辨证为中医的湿热内停或湿浊内停;痛风除了表现为关节炎的症状外,还主要侵袭肾脏,包括痛风性肾病与尿酸性肾石症,表现为多尿或少尿、尿血、蛋白尿、尿路结石等[1]。相当于中医“淋证”“血尿”“石淋”“血淋”等,当素体肾脏亏虚时,湿热或湿浊邪气内停日久,容易内侵肾脏,郁而化热,热盛耗阴,导致肾虚火旺,煎灼津液化为砂石而为石淋,热盛灼伤肾中血络则表现为血淋或尿血[7]。故在临床中补肝肾的同时,要注意祛肾中湿浊邪气,恢复肾的气化功能。此外还要注意对于以尿路结石、血尿、蛋白尿等就诊的患者,需注意鉴别是否为尿酸过高引起。许诺等[8]认为过多的尿酸属于“水饮之邪”,痛风的发生以肝脾肾亏虚为本,痰湿瘀热为标。周翠英教授认为痛风发病的关键因素是浊毒稽留于肝经,且与脾肾功能失调相关[9]。贺支支教授将痛风急性期辨证为肝肾湿热、浊毒标实,缓解期则为肝肾亏虚[10]。李鑫德等[11]对1 713例痛风患者发作诱因进行分析,得出高嘌呤饮食与饮酒是最重要的两个诱发痛风发作的因素,但这两个因素所占比例随着年龄的增加而降低,对于70岁以上人群,则多无明显诱因。肾司开合,肝主疏泄,二者与水液代谢有着密切的关系。年老之人,肝肾虚衰,肾的蒸腾气化功能减弱,开合失司;肝的疏泄功能紊乱,气机郁结,影响体内水液的输布与排泄导致痰浊、水饮的聚集,从而使得痛风的发生率增加。

3 辨证与治疗

3.1肝肾亏虚,湿热壅滞 痛风急性发作期,起病急骤,关节剧烈疼痛,难以忍受,局部红肿、灼热明显,多在夜间或清晨发作。该证多见于肥胖之人,其发作与饮食习惯有很大关系,常由于高嘌呤饮食及饮酒诱发[12],这些肥甘厚腻之品有碍脾的运化。脾失健运,痰浊内生,湿热痰浊在体内聚集,郁而成毒,聚于关节,出现关节局部的红肿、灼热、疼痛等。以肝肾亏虚为本,湿热壅滞局部为标,急则治标,以清热散结消肿为主,兼以调补肝肾,常用清热祛湿、化痰通络之品与加味金刚丸合用。常用药物组成为秦艽、防己、连翘、荷叶、夏枯草、薏苡仁、茯苓、细辛、桂枝、萆薢、牛膝、木瓜、续断、杜仲、菟丝子、鸡血藤、丹参、路路通。秦艽、防己祛风湿清热,连翘、夏枯草清热散结肿消,荷叶清热利湿,萆薢、木瓜祛湿泄浊、舒筋活络止痛治疗关节红肿疼痛之标;桂枝、细辛辛散温通,防止寒凉药物清热的同时将湿热之邪冰伏于局部,热邪冰伏局部容易导致局部结节不易消散[13];牛膝、续断、杜仲、菟丝子补肝肾之本;脾主运化饮食水谷,脾失健运则湿浊内生,聚于关节郁而化热则诱发痛风急性发作,故用薏苡仁、茯苓利水渗湿健脾,脾健则湿无由生;鸡血藤、丹参、路路通活血通络止痛。诸药合用,清中有散,泻中有补,标本兼顾。

例1:男,37岁,2017年2月21日初诊。主诉:左足大趾红肿疼痛2年,加重3 d。2年前因大量食用豆制品后出现左足大趾红肿灼热疼痛,影响行走,于当地医院就诊,化验尿酸620 μmol/L,诊断为痛风,服用西药治疗(具体不详),症状有所好转;半年前由于药物不良反应出现胆囊炎发作,于山西医科大学第一医院住院治疗,出院后患者自行停用治疗痛风的西药,3 d前无明显诱因出现左足大趾红肿憋胀疼痛,影响行走,因担心西药的不良反应,遂寻求中医诊治。现症见:左足大趾红肿憋胀疼痛,影响行走,纳眠可,二便调,舌质暗,苔白腻,脉沉滑。患者体型偏胖,平素饮食偏油腻,有烟酒等嗜好。查血尿酸600 μmol/L。中医诊断为痹证,辨证为肝肾亏虚、湿热壅滞。处方以加味金刚丸加减:萆薢20 g、牛膝20 g、木瓜20 g、续断30 g、杜仲30 g、补骨脂10 g、桑葚20 g、鸡血藤30 g、路路通30 g、连翘10 g、细辛3 g、防己10 g、秦艽10 g、茯苓20 g、威灵仙15 g、藿香10 g、佩兰10 g、薏苡仁30 g、山萸肉15 g,6剂水煎服,药渣煎水泡脚,嘱规律清淡饮食,戒烟戒酒,注意防寒保暖。2017年2月28日二诊:患者疼痛明显缓解,原方继服6剂,疼痛消失,遂停药。停药2周后复查血尿酸410 μmol/L。2018年9月7日患者无明显诱因又出现左足大趾红肿疼痛,汗出较多,余无不适。仍予以加味金刚丸加减:萆薢20 g、牛膝20 g、木瓜20 g、续断30 g、杜仲30 g、补骨脂10 g、桑葚20 g、鸡血藤30 g、路路通30 g、连翘15 g、细辛3 g、防己10 g、秦艽10 g、茯苓20 g、威灵仙15 g、菟丝子20 g、女贞子20 g、桑葚20 g、五味子20 g、浮小麦30 g、荷叶10 g,6剂,水煎服。药后疼痛消失,停药。此后患者每年来门诊服药10余剂,均以上方为基础稍作调整,预防痛风急性发作,随访至今患者足趾疼痛未复发。

[按] 患者初诊属痛风急性发作期,以足趾红肿疼痛为主,辨证为肝肾亏虚,湿热壅滞。方中以秦艽、防己祛风湿清热止痹痛,连翘清热散结消肿,萆薢、威灵仙、木瓜祛湿泄浊、舒筋活络治疗疼痛之标;细辛辛散温通,防止湿热之邪冰伏于局部;续断、杜仲、补骨脂、桑葚、牛膝、山萸肉补肝肾之本;患者平素饮食偏于油腻,滋腻碍脾,导致脾失健运,湿浊内生,茯苓、薏苡仁、藿香、佩兰健脾化湿,脾健则湿无由生;湿热内停日久阻碍血行,导致血行不畅、脉络不通,故加鸡血藤、路路通活血通络止痛。二诊五味子、浮小麦是针对汗多而加。此后几年患者虽未急性发作,但该患者体质以及发病基础是相同的,故仍以上方为基础加减治疗。

3.2肝肾亏虚,寒湿阻滞 痛风慢性期热象不明显,由于反复急性发作出现关节肿胀、疼痛,痛风石沉积可出现关节畸形,活动受限,多见于手足关节。此期以肝肾亏虚,寒湿阻滞为主,治疗以调补肝肾为主,兼以祛湿化痰、活血通络。方用加味金刚丸加减。常用药物有萆薢、牛膝、木瓜、续断、杜仲、补骨脂、菟丝子、薏苡仁、茯苓、泽泻、荷叶、威灵仙、丹参、红花、路路通、伸筋草。其中菟丝子温肾阳益精髓强筋骨,温而不燥;续断、补骨脂、杜仲、牛膝坚筋骨强腰膝,且牛膝走经络而活血,善通经络之瘀血;萆薢、木瓜、威灵仙长于祛湿浊、止痹痛,木瓜兼舒筋活络,善治肢体关节拘挛。薏苡仁、茯苓健脾祛湿,寒湿阻滞日久易化热,加泽泻、荷叶清热利湿去浊;久病多瘀,故用红花、丹参活血祛瘀止痹痛;伸筋草、路路通舒筋通络。诸药以补肝肾为主,祛痰湿活血通络为辅,祛邪扶正兼顾,治疗痛风慢性期关节疼痛、活动不利等。对于下肢或腰部的疼痛类疾病,张教授主张将煎过的药物在适宜的温度下热敷患处或者煎水泡脚。热敷疗法具有简、便、效、廉、验的优势,一方面热力的作用可使血管扩张,促进局部血液循环,从而达到缓解痉挛、调节血运、减轻疼痛的效果[14];另一方面中药热敷患处或泡脚,可使得中药直接通过皮肤被人体吸收,使药力直达病所[15],提高中药的利用度,增强疗效,缩短病程。

例2:男,40岁,2018年12月20日初诊。主诉:左膝关节肿痛2年。病史:患者2年前出现左膝关节肿痛,间断发作,多由劳累、受凉后诱发,夜间痛甚,查血尿酸510 μmol/L,患者体型肥胖,平素喜肥甘厚腻之品,不抽烟、喝酒,曾服用西药治疗(具体不详),效果不明显。此次因受凉后出现左膝关节肿痛难忍,遂来山西省人民医院中医科就诊。现症见:左膝关节肿痛,肿处皮色不变,纳可,寐可,二便调,舌淡胖大苔白腻,脉沉滑尺弱。中医诊断为膝痹,辨证为肝肾亏虚,寒湿阻滞。处方为加味金刚丸加减:萆薢20 g、牛膝15 g、木瓜20 g、续断30 g、杜仲30 g、菟丝子20 g、女贞子20 g、补骨脂10 g、骨碎补20 g、泽泻10 g、荷叶10 g、何首乌10 g、决明子20 g、茯苓20 g、薏苡仁20 g、生甘草10 g、路路通20 g、红花10 g,6剂。水煎服,药渣热敷患处皮肤,嘱规律清淡饮食,注意防寒保暖,避免劳累过度。药后膝关节疼痛消失,遂停药,电话随访1年未发作。

[按] 张师强调,痛风的发病多与肝肾有关。该患者膝关节疼痛反复发作,属于痛风慢性关节炎期,痛处皮色不变,多由受凉劳累后引发,尺脉弱,故辨证为肝肾亏虚,寒湿阻滞,治疗以加味金刚丸为主方。用药以杜仲、续断、菟丝子、女贞子、补骨脂、骨碎补、何首乌、牛膝补肝肾为主,萆薢、木瓜祛寒湿为辅;患者平素喜食肥甘厚腻之品,滋腻有碍脾胃的运化,导致痰湿内生,聚于关节部位则出现关节的肿胀疼痛,故加薏苡仁、茯苓化痰利湿健脾,泽泻、荷叶清热利湿;痰湿停聚阻碍血行,导致瘀血阻络,不通则痛,故加红花、路路通活血通经络。诸药配伍,以温补肝肾为主,祛湿化痰通络为辅,标本兼顾。

4 小 结

张永康教授从医35年,经验丰富,善于运用加味金刚丸加减治疗多种筋骨疾病,加味金刚丸出自《医宗金鉴》,原方由萆薢、牛膝、木瓜、菟丝子、杜仲、肉苁蓉六味药组成,具有补肝肾、祛风湿、强筋骨、起痿软的功效,用来治疗筋骨痿软。原明忠老先生运用加味金刚丸加减治疗腰椎间盘突出症、痛风、类风湿性关节炎等[16-17]。张教授强调:痛风患者,萆薢用量宜大,一般用到20 g以上,萆薢有通便泄湿之效,可促进湿邪从肠道排出,故量大时某些患者会出现水样腹泻,如果患者大便次数为每日2~3次,且无不适症状,则不需特殊处理;若大便次数每日4~5次,患者有不适感,可先减内服药量。现代药理研究表明萆薢总皂苷对NALP3炎性体装配和激活以及炎性细胞因子的表达有抑制作用,因此对大鼠急性痛风性关节炎具有防治作用[18]。张教授在临床中所用的加味金刚丸是在原方的基础上加了续断、补骨脂、骨碎补这三味药,续断与骨碎补均入肝肾二经,续断补精血而理筋骨,骨碎补补肾活血,使补而不滞,对于肾虚所致的腰痛、脚弱、耳鸣耳聋等均有效。补骨脂偏于收藏,顺应肾的封藏之性,有温肾暖脾之功。三药合用,加强原方补肝肾之力,多用于肝肾亏虚较明显者。临床中张教授抓住肝肾亏虚的基本病机,在痛风急性发作期加秦艽、防己、连翘、荷叶、夏枯草等祛风湿清热散结之品,加细辛、桂枝等温散之品防止热邪被寒凉药物冰伏,使清热而不凉遏;缓解期加威灵仙散寒除湿,寒湿之邪阻滞日久有化热趋势,故泽泻、荷叶清热利湿祛浊,使散寒而不温燥。内经云“诸湿肿满,皆属于脾”,脾主运化,脾虚则水湿内停,痛风患者大多有过食海鲜、肥甘厚腻之品或过量饮酒等饮食不节史,这些肥甘之品酿生湿热痰浊,导致脾的运化升清功能失调,进一步加重了水湿痰浊的停聚,从而导致痛风的发作。治疗上应顾护脾胃,注重茯苓、薏苡仁等健脾利湿药物的应用。久病多虚多瘀,湿热痰浊阻滞日久,导致血行不畅、脉络不通,常加路路通、红花、鸡血藤等活血通经络之品。

痛风病程长,反复发作可影响患者的生活质量,张教授强调该病以肝肾亏虚为根本,急性期以湿热壅滞为主,缓解期偏于寒湿瘀阻滞。在治疗中,调补肝肾应贯穿整个病程,“正气存内,邪不可干”,通过扶助人体正气,从而减少痛风的发作。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

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