王晓丝 耿淑霞 柳学华 王涌

（北京大学第六医院，北京 102206）

未分化型躯体形式障碍（Undifferentiated Somatoform Disorder USD）隶属神经症的范畴，它是躯体形式障碍（Somatoform Disorder SD）最常见的一种亚分型[1]。 这类患者常诉述一种或多种躯体症状，并为此感到痛苦， 但医学检查却不能发现任何器质性病变证据。 其病程多在半年以上，但不超过2 年，且有显著的社会功能障碍。由于目前医疗条件的限制，大多数USD 患者不会首先寻求精神科的帮助，因此这类患者最常见于综合医院门诊。 一项研究[2]表明在某综合医院门诊患者中，USD 患病率为50.7%。USD 患者通常反复就诊，这类患者常常因为对综合医院治疗效果不满意而最终转诊至精神专科医院。国外自1980 年开始对SD 开展研究， 国内自2000年也开展了多项SD 相关研究， 而对USD 单独的研究偏少， 为此本文汇总了国内外有关SD 的临床研究，就USD 的诊断标准、流行病学特征、治疗方案和临床常用的心理疗法做一综述， 以期提高社会和非精神科医生对该病的认识，早期识别和诊治，减少医疗资源的过度消耗。

1 SD 及USD 的发展历程

90%的患者常因为躯体的不适而选择综合医院门诊就诊[3]，但是并非所有的躯体不适都能从生物医学层面找到可以解释的病因， 研究者最初将这种现象称为医学难以解释的症状（Medically Unexplained Symptoms，MUS）[4]。 针对这种现象，最初并未归于单独的精神障碍诊断， 只是使用躯体化的概念来描述。随着医学的进展，精神科对这部分患者有了特定的诊断标准。

1.1 美国标准 1980 年DSM-Ⅲ（3rd version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，美国标准，由美国精神病学会APA 制定）将这类患者纳入SD 的诊断中[5]。 之后DSM-Ⅳ（4th version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，美国标准，由美国精神病学会APA 于1994年制定）和ICD-10（International Classification of Diseases Tenth Revision，国际标准，由WHO 于1990年制定） 继续沿用了这种疾病分类， 分为躯体化障碍，疑病症、疼痛障碍、躯体变形障碍、未分化的躯体形式障碍/未特定的躯体形式障碍（即USD）5 个亚型。 然而临床医生普遍认为SD 的定义模糊，因此实际工作中SD 的诊断使用率较低[6]。 随着医学的进步以及对SD 疾病的认识和了解，研究者发现SD 并非由患者躯体症状直接引起的， 而是由于患者对症状的情绪反应、解释以及不良的患病行为导致的，因此2013 年DSM-Ⅴ（5th version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， 美国标准，由美国精神病学会APA 制定） 在SD 诊断中增加了阳性的心理学标准， 并使用躯体症状障碍（Somatic Symptom Disorders，SSD）代替SD，不再强调医学不能解释的症状作为诊断标准， 而是强调症状对患者造成的困扰， 及持续的躯体症状并伴有与症状相关的不合理思维、感受、行为，持续6 个月以上的时间，分为躯体症状障碍、转换障碍、疾病焦虑障碍和做作性障碍4 个亚型。

1.2 中国标准 2000 年中国研究者参考ICD-10 和DSM-4 制定了CCMD-3（third edition of the Chinese Classification and diagnostic criteria of Mental Disorders，中国标准，由中国精神疾病诊断标准工作委员会制定），将SD 归属于神经症的范畴，USD 列为SD的一个亚型，并延续至今[7]。2018 年WHO 制定了ICD-11（International Classification of Diseases Eleventh Revision ，国际标准，由WHO 制定），国内研究者译出了ICD-11 中文版，预计2022 年实现临床应用。

2 USD 的流行病学特征

SD 现已成为第三大流行的精神障碍， 而作为SD 最常见的亚分型，USD 的发病率也呈逐年增多的趋势。 研究表明，USD 常见于40 岁以上的农村女性，而近年来USD 的发病年龄偏年轻化，可见于儿童和青少年，并且对这类群体的学习、教育和社会功能造成损害，诱发身心痛苦。 研究[8]指出无论是青少年群体或成年群体，USD 发病与焦虑障碍共病最常见。 此外USD 患者在执行功能、工作记忆等方面较正常人差[9]，他们不善于人际沟通，且生活质量明显受损， 若疾病得不到及时的诊治， 严重者会选择自杀、自伤来结束和阻止痛苦。 国外研究[10]显示USD患者38.6%希望死亡，37.1%具有非特异性主动自杀观念，1.9%的人具有主动自杀观念和特定的自杀计划和行动。不仅具有较高的自我伤害风险，同时还具有较高的攻击风险。 USD 的发病与生物遗传因素密切相关，随着医学的发展，发现还与社会心理因素密切相关，如父母关系不佳、童年遭受虐待、缺乏社会支持、父母保护过度等[1-2,11]。 这类群体一般性格多为情绪不稳定型，且内向、固执和敏感，多合并情感表达缺陷[1]，常采取不成熟的防御机制，反复强化自我概念，行为具有回避性，同时拥有灾难化思维。

3 USD 的治疗方案

目前临床采取的治疗方案多为药物治疗结合心理治疗。 USD 患者常伴有焦虑、抑郁等症状，且与躯体症状相互交织，易形成恶性循环，因此宜尽早应用抗焦虑、抗抑郁药物。 而心理治疗应贯穿USD 的整个治疗过程， 当药物治疗无效时心理治疗的作用就显得尤为重要。

3.1 药物治疗

3.1.1 选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRI） 包括帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。服用舍曲林、西酞普兰可以增强患者的依从性和治疗信心， 患者出现不良反应也较少，安全性更高[12-13]。

3.1.2 去甲肾上腺素（NE）和5-HT 再摄取抑制剂(SNRI) 包括文拉法辛、度洛西汀等。 度洛西汀与文拉法辛改善躯体化症状均有良好的效果， 但是要注意适用群体。度洛西汀适用于青少年，老年人应用文拉法辛，应注意监测血压的变化[14]。

3.1.3 苯二氮卓类镇静安眠药 包括劳拉西泮、艾司唑仑和氯硝西泮等。 对于伴有持续性疼痛的USD 患者，联合利用抗焦虑药物及苯二氮卓类镇静安眠药，可以帮助其缓解疼痛症状，减轻焦虑，达到镇静安眠[15]。

3.1.4 非典型抗精神病药物 包括喹硫平、 利培酮等。 研究[16]指出当使用抗抑郁药物治疗效果不满意时，联合使用喹硫平和利培酮可以增加疗效。

3.1.5 其他 神经阻滞剂，如加巴喷丁。 USD 患者使用抗抑郁药物、 抗焦虑药物联合小剂量的加巴喷丁安全、可靠、显效更早[17]。我国研究者[18-20]使用中医疗法，将柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散、柴胡舒肝散用于治疗郁病肝气郁结型的SD 患者中， 取得了较好的疗效。 而在日本，使用Yoku-Kan-San（一种本土草药） 对神经的兴奋性有一定的抑制作用， 可以改善USD 患者的易怒情绪，对减轻USD 患者的头痛和失眠疗效好[21]。

3.2 心理治疗

3.2.1 认知行为治疗（Cognitive-behavioral Therapy,CBT） 是最常见的一种心理治疗方法。CBT 对改善USD 患者的疼痛和身体机能是有效的，并且对症状持续时间短、不合并躯体疾病的患者更有效，且治疗效果可持续1 年以上[22]。 此外，一项研究[23]表明从事精神健康的护理人员可以实施CBT。

3.2.2 正念疗法（Mindfulness-based Therapies） 是近年来新兴的一种有效的心理治疗方法， 在SD 患者中具有可行性、可接受性。 SD 住院患者实施4 周团体正念治疗，不仅可以减轻SD 患者的焦虑、抑郁情绪，还可以缓解躯体症状，增加疗效和住院依从性[24]。

3.2.3 身体心理疗法（Body Psycho Therapy, BPT） 是以身体为导向的心理疗法， 研究指出BPT 对SD 的症状改善效果明显，且更持久。它是一种综合性干预方法，是将人作为功能整体开展工作，利用独特新颖的方式调整身体、情感、认知和行为的关系，强调自主练习的重要性。 该疗法对患者的自我接纳和生活质量的主观感受有显著影响[25-26]。

3.2.4 其他 森田疗法、宣泄疗法、暗示疗法、放松疗法、催眠疗法、生物反馈疗法[27-29]均可以减轻SD 患者对个体对不适症状的抱怨强度， 减轻患者的躯体疼痛，缓解患者的负性情绪。需要注意的是暗示疗法在老年人中效果更好， 生物反馈疗法更适用于青少年群体。

4 临床常用的USD 心理疗法

4.1 团体疗法

4.1.1 正念团体治疗 正念团体疗法是基于正念疗法的一种方法，它不仅糅合了正念疗愈的因素，同时还形成了一种新的参与模式。因其需要组成10 人左右的治疗小组，现已成为临床深受欢迎的心理疗法。有研究者[30]尝试在USD 患者中使用团体正念疗法，发现经过8 周正念训练后，患者自我控制感增强，对既往躯体症状有所释怀。 该研究的正念训练师由专业的心理咨询师担任， 训练方案以正念减压和正念认知内容为主。 每次训练1 小时，2 次/周，共持续8周。 分为引导阶段（第1 周）、实施阶段（第2～6 周）、巩固阶段（第7 周）和推广阶段（第8 周）。第1 周：评估患者认知行为现状，了解患者喜好，与患者建立干预关系，向患者介绍正念训练、渗透正念意识。第2～6 周：指导患者进行正念吃葡萄干、正念伸展、正念呼吸、正念行走、正念运动、正念空间训练、正念健心操、正念困境探索等训练。 第7 周：循环对正念训练基本方法进行练习，并指导患者感知身边事情，要不受外界影响，不带分析、批判的态度，以巩固成果。第8 周：将正念训练运用于未来的心境，使患者重新认识并善待自己，患者每次训练后均进行分享与总结。该方法适用范围广泛，安全、科学，且疗效持久，但要求训练师具有正念训练资格，且治疗需要在安静、舒适空间较大的场所进行， 获得资质的护理人员在心理治疗师的指导下可以实施。

4.1.2 影视团体心理治疗 是指将电影与团体心理治疗相结合， 通过电影的艺术形式， 澄澈自己的思考、审视自己的生命。该方法旨在通过分享每位参与者观影后的感受，激发参与者的共鸣，进而意识到自身错误的认知，最终达到改变行为的目的。每次治疗前，首先团体成员之间自我介绍，认识全新的彼此；其次进行热身游戏，引出即将观影的主题；然后共同观看正能量的、积极的，且和患者自身密切相关的主题影视片段；最后引导患者分享及讨论。从而修正及改变患者的不恰当或者错误的认知， 并对次日治疗内容做出设想和反馈[31]。 该方法操作简单，不需要专业的心理咨询师作为训练师， 但是对参与者的能动性要求更高，高年资的护理人员可以实施。

4.1.3 引导式教育训练 是指通过他人的引导、启发、教育，采用综合的康复手段，来调动患者自主运动等各方面的潜力， 最终以娱乐性和节律性意向激发患者的兴趣和参与意识。 该团体疗法的本质是认知行为疗法的延伸， 也是通过改变不良认知进而改善行为，但激发参与者的能动性是其创新所在。有研究者[32]选择国家三级心理咨询师为训练师，以学习药物自我处置技能、 症状自我监控能力和回归社会技能为训练内容， 并以集体观看视频和自由分组讨论的形式，在住院USD 患者中进行为期4 周的引导式教育训练，每次训练45 分钟，5 次/周，最终发现患者自身消极片面态度有所转变， 患者能够逐渐提出积极的思维方式和行为，取得了很好的治疗效果。该方法对训练师的专业性要求更高，不仅要有引导、启发的潜能，还要有精神康复的专业背景，护理人员在获取心理咨询师资质后， 还需要具备丰富的精神医学的知识。

4.2 个案疗法

4.2.1 可敏索码熵家棋 又称KSS 家棋，是一种滋养心灵、情绪管理、心理调适的工具，也是由外向内逐渐辨析自己的程序体系。 目前被认为是蕴含中国智慧的心理疗法，它具有直观、精准、高效、私密等特点。可以将参与者的复杂的心相呈现给治疗师，帮助患者自我唤醒、 改善认知， 最终达到自我疗愈的目的。 分为3 个层进阶，共有阴阳两套，64 枚棋子。 具体分为两次走棋过程。第1 次走棋，地点为心理咨询室，心理咨询师根据患者走棋的方位，引导患者倾诉内心，并给予患者相应疏导；间隔30 分钟后，第2 次走棋，地点为心理咨询室，心理咨询师要求患者根据上次走棋的位置继续走棋， 在走棋过程中与患者进行沟通，了解患者选择走棋位置的心理特点，进而给予疏导和宽慰，以此来改善患者精神状态。研究者发现SD 患者单一使用药物效果并不理想， 将KSS 家棋疗法与度洛西汀联合应用时患者的焦虑抑郁情绪有所缓解，躯体症状减轻，生活质量明显提高[33]。 该方法的实施需要具有心理咨询师资质， 对护理人员的学习能力要求较高。

4.2.2 大脑生物反馈治疗 生物反馈疗法结合了行为学习理论、信息理论和控制理论，将生物体的心身信息反馈给参与者本人，利用人类的意念，通过不断训练、学习，最终使参与者机能调整到心身平衡。该疗法同时可以开展放松治疗、催眠治疗，已在临床成熟运用。 研究[34]指出在药物治疗的基础上，联合使用大脑生物反馈放松疗法， 疗效比单一使用药物治疗更明显，更安全。 该疗法需要借助高端的设备，VBFB3000生物反馈诊疗系统。治疗前，要求患者排空大小便，并穿着宽松衣物，松解衣领和腰带。治疗中，要求患者集中注意力，仔细聆听系统提出的指令和要求，并按照听到的指令完成相应操作。 每次30 分钟，1 次/天，共6 周。 该疗法通过引导患者主动地自我心理生理活动，并进行反复放松训练，使患者明显降低自身的焦虑抑郁程度，进而减轻患者出现的躯体化症状。 该方法需要借助生物反馈治疗仪，并且要求治疗安排在安静、舒适的场所进行。 患者的配合度要高，不需要借助太多的人力，护理人员完全可以实施。

5 小结

综上所述，USD 无论是从诊断标准、 流行病学特征、治疗方案和心理疗法均不断在演变，尤其是发病率和好发群体，需要引起临床的重视。 此外USD的治疗并非单一的，临床多采取联合的治疗方案，因此在护理这类患者时，不仅要关注用药安全，还应关注患者心理方面的转变。随着医学的发展，临床逐渐出现了一些新的心理治疗方法， 为了确保这些新技术、新方法的疗效，护士应不断完善理论知识，掌握团体或个案治疗的要点，逐渐获取培训资格，力争在临床工作中获取心理治疗资质， 最终达到提升护理质量、增加临床疗效的目的。