吴 锋 曾于恒

(厦门市中医院肛肠科，福建 厦门 361009)

功能性便秘(Functional constipation，FC)是具有持续性排便困难、排便次数减少或排便不尽感的一种功能性肠病[1]。北京、西安、天津等地的调查数据显示，便秘的发病率高达4.3%～16.0%[2]。发达国家便秘的患病率更是高达20%[3]。便秘严重影响了患者的生理、心理状况和生活质量[4]。其发病机制尚未不完全清楚，累及全身多个系统、多个器官。长期便秘不仅会诱发肛门直肠疾病、心脑血管疾病，增加癌变的风险，而且还可以影响患者的精神心理健康，降低生活的质量。中医对便秘的认识历史悠久，功能性便秘属中医学“后不利”“大便难”等范畴。多数医家认为肝郁脾虚导致脾胃运化功能失常、大肠传导功能失调是便秘的关键病机，其病变部位在大肠，发病主要与肝胆的疏泄、脾胃的升清降浊及肾的温煦、主司二便的功能失调密切相关。笔者耕耘便秘门诊数年，基于“肝与大肠相通”的理论，从肝论治功能性便秘，取得了显著的效果，现总结如下。

1 理论来源与阐释

五脏别通理论首载于明代医家李梴所著的《医学入门·脏腑》，其在《五脏穿凿论》中曰: “心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也”[5]。根据“肝与大肠相通”这一理论，他提出了具体的治法，即“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”，但并未详尽阐述其机制。《素问·金匮真言论》云：“人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳”。脏腑之间的关系一般认为是阴阳表里关系，它们通过经络相互联系，如肝与胆相表里，肺与大肠相表里。这种通过经络相互联系的脏腑相通比较容易理解，但要如何理解“肝与大肠相通”呢？笔者试从生理与病理2方面进行阐述。

1.1 肝与大肠生理上密切相关

1.1.1 阴阳五行相关 肝为脏属阴，主升；大肠为腑属阳，主降。阴升阳降，升降相因，自然之性也。肺为辛金，大肠为庚金，同秉金气。肝属木，木性发散，敛之以金气，则木不过散；木为火中之温气，金性收敛，温之以火气，则金不过收。《素问·六节脏象论》曰: “脾胃大肠小肠……通于土气”，且《伤寒论》阳明病提纲证曰: “阳明之为病，胃家实是也”，都表明了大肠具有土性。大肠五行属金，兼具土性，土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿。大肠土性得木气疏泄，加之大肠金气本具沉降之性，使肠中糟粕、肝中浊气有节制地排出；大肠金气收敛之性又可制约肝之木气，可防止肝气疏泄太过。肝气疏泄有度，则枢机调和，血气畅行，大肠传导通畅，糟粕才能顺利排出。肝气郁滞可使全身气机失调，导致胃气不降，则粪便在大肠中停留时间过长，手阳明大肠经行燥金之令而使粪便干结[6]。反过来说，肝的气机调畅则大肠腑气通降有常，从而完成肝与大肠的相通。

1.1.2 脏腑相关 肝为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，以血为体，以气为用，体阴而用阳，集阴阳气血于一身，成为阴阳统一之体。大肠为“传道之官”，上经阑门与小肠相接，下连魄门，主传化糟粕与主津。肝主藏血，大肠主津，而津血同源互生，从这个角度也可以说肝与大肠相通。《素问·五脏别论》云:“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。宋代杨士瀛《仁斋直指方论·大便秘涩方论》曰:“大肠与肺为表里，大肠者，诸气之道路关焉”。诸脏腑之浊气可由大肠转输至魄门排出。肝与胆相表里，然而胆虽属六腑，却为奇恒之府，其藏精气而不泻也，无法为肝泄浊气，故肝需要另寻泄浊的通道。胃气的通降，实际上囊括了大肠对糟粕的排泄作用。大肠可降泄肝之浊气，而且其末端魄门有“五脏使”之称，促使大肠成为肝借道泄浊的“传化之腑”，所以可以说“肝寄腑于大肠”[6]。

1.1.3 经络相关 经络是运行全身气血，联络脏腑形体官窍，沟通上下内外，感应传导信息的通路系统，是人体结构的重要组成部分。《灵枢·经脉》中关于十二经脉的循行，原文中记载:“肝足厥阴之脉……上踝八寸，交出太阴之后……与督脉会于巅……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”“大肠手阳明之脉……出合谷两骨之间……络肺，下膈，属大肠”。足厥阴肝经通过肺间接与手阳明大肠经相通。董氏奇穴传人杨维杰先生认为脏腑别通实乃气化相通，由六经开阖枢理论推衍而来[7]。《灵枢·根结》曰: “太阳为开，阳明为阖……太阴为开，厥阴为阖”，其理论从崭新的角度阐释了肝与大肠相通的机制，即气机的开阖升降。阳明主阳气内行下达，厥阴主涵藏阴血上升，故手阳明大肠经、足厥阴肝经为阖，二者相配，使人体之内的气血运行畅通无阻。

1.1.4 肝与大肠生理上相关的现代医学研究 现代研究[8]发现，肝脏和肠道2个器官在胚胎时期具有同源性，均起源于前肠，而肠道相关淋巴细胞的前体起源于发育中的肝脏。从血液循环上来说，从肠道来源的血液在进入体循环前必须通过门静脉先流经肝脏，而肝脏的血供约80%来自门静脉。从免疫调节上而言，一方面，肝内存在多种免疫细胞，它还能合成参与免疫反应重要的急性期蛋白，其独特的解剖学结构使得它在机体免疫反应中发挥了重要作用，具有调节肠道淋巴细胞的作用[9]；另一方面，肠道的免疫反应通过释放大量的促炎细胞因子，由门静脉进入肝脏。在消化吸收方面，经大肠重吸收进入门静脉的营养物质可在肝脏内进行加工，转化为人体可以利用的物质，同时可对有害物质进行解毒处理，例如随胆汁排入肠道的药物，一部分可以在大肠中被重吸收后经门静脉返回肝脏[10]。

1.2 肝与大肠病理上相互影响

1.2.1 肝病及大肠 肝气疏泄失常，可以影响大肠的开阖排浊功能。黄元御《四圣心源·便坚根原》云: “盖肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木。阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行”[11]。《素问·至真要大论》曰: “厥阴司天，风淫所胜……溏泄瘕”。《伤寒论》云: “伤寒先厥，后发热而利者……见厥复利”“下利至甚，厥不止者，死”。厥阴肝厥热胜负可使大肠传导失司，出现大便溏泄或秘结。肝主筋，痔乃筋脉，明代李梴《医学入门》云：“脾土一虚，肺金失养，则肝木寡畏，风邪乘虚下流，轻则肠风下血，重则变为痔漏”。肝失疏泄日久可导致大肠的结构和位置发生改变，出现痔疮、脱肛等。

1.2.2 大肠病及肝 大肠的病变可导致肝气的失调。《素问·至真要大论》记载: “阳明司天，燥淫所胜……左胠胁痛……病本于肝……阳明之胜……左胠胁痛……外发颓疝；阳明之复……病生肋胁……善太息，腹胀而泄……甚则入肝”。说明阳明大肠的病变可导致肝的诸多生理功能发生异常，大肠病气侵袭肝经则“胁肋疼痛”和“发颓疝”，影响肝气的疏泄则可“善太息”。大肠的开阖排浊功能失常，腑气不通，则会反过来导致肝气郁滞，无法正常行使疏泄的功能。

1.2.3 肝与大肠病理上相互影响的现代医学研究 肠道细菌的过度生长与失调会导致肠道受损和免疫状态改变，细菌代谢产物可通过门静脉到达肝脏，被特异性受体(Toll受体、TLR等)识别，激活免疫系统并导致促炎反应[12]。细菌代谢产物对免疫细胞(淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞)的刺激，会增加屏障功能的障碍，致使肝脏疾病的进一步发展[13]。细菌性肝脓肿以肺炎克雷伯菌为主，其次为大肠埃希菌,而这2种细菌均为肠源性细菌[14]。大肠癌的患者最易发生肝脏的转移，结、直肠癌患者中有60%～70%会发生肝转移，其主要是通过门静脉系统以血行播散的方式向肝脏转移[15]。有实验研究[16,17]表明，NAFLD大鼠及肝硬变大鼠模型中维持肠道屏障功能的Occludin 蛋白表达减少，提示存在肠道损伤。由此可知，肝脏的功能发生障碍时，可导致大肠发生相应的病变，而大肠疾病也可导致肝脏出现相应的病变。

2 验案举隅

陈某，女，48岁。2020年8月13日于笔者便秘门诊处初诊，排便困难5年余。5年来粪便坚如羊屎，每天2～3次，每次量少，排便费时费力，排便不尽感，严重时需使用“开塞露”灌肠或口服“刺激性泻剂”方可排便，伴脘腹胀满，情志不舒，善太息，食欲差，脸颊多发黄褐斑。经中西医多方治疗，效果不佳。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。中医辨证：肝郁气滞，腑气不降。治则：舒肝理气，降胃通腑，润肠通便。处方:柴胡12 g,枳壳10 g,香附10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,郁金10 g,厚朴10 g,白术30 g，白芍10 g，苦杏仁10 g，火麻仁15 g，生甘草6 g。6剂，日1剂，水煎2次，取汁300 mL，每次150 mL，早、晚餐后0.5 h温服。二诊：大便1 d二行，脘腹胀满减轻，量较前增多，仍感不畅，舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。上方厚朴减为6 g，火麻仁减为10 g。6剂，日1剂。三诊：大便较前通畅，质软条形，量较多，1～2 d一行，余症均较前有所减轻。效不更方，继续予6剂。四诊：大便1 d一行，质糊状，通畅，舌质淡红，舌苔薄白，前方去厚朴、火麻仁，枳壳改为6 g，苦杏仁改为6 g，6剂。五诊:大便质软通畅，日一行，余症均明显减轻。前方再服6剂后停药，随访6个月大便仍质软通畅，1～2 d一行，余症消失。

按语:患者初诊时大便困难，燥结如羊屎，伴脘腹胀满，情志不舒，善太息，食欲差，脸颊多发黄褐斑，脉细弦，舌质暗，舌苔薄白，乃因肝郁气滞，木失疏泄，木不疏土，胃气不降，大肠传输失职，魄门闭塞，以致大便坚涩难下，排便不畅，故治以舒肝理气，降胃通腑，润肠通便。方中柴胡疏肝解郁，与白芍同用疏肝气而不伤肝阴；香附、郁金助柴胡疏肝理气；生白术健脾益气，以复升降；半夏、厚朴、枳壳、杏仁降逆下气通腑；杏仁、火麻仁润肠通便。全方从疏肝理气出发，同时健脾降胃，收到了较好的疗效。

3 结语

综上所述,肝与大肠在生理上相互联系,病理上又相互影响。“肝与大肠相通”理论虽来源于李梴的《五脏穿凿论》，然其并不是穿凿附会之论，而是有其理论基础和临床实效。功能性便秘中医的基本病机总由中土亏虚，肝木疏泄不及。《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属,有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。在便秘的中医临床辨证中，应紧紧围绕这个病机，或滋肾水以涵肝木，或补命门之火以益肝气，或培土以达木，或直接疏肝以理气，调整脏腑功能失调，从而使大肠正常传送糟粕，魄门正常启闭。目前肝与大肠相通理论的中医机制和现代医学研究还存在局限，因此，我们应进一步论证和探讨中医脏腑相关理论，发掘更多隐含的机制，为功能性便秘的临床应用、治疗提供新的思路。