陈团营 李 晶 周 雪 牛 静 刘 霞

(1.河南省中医院儿科，河南 郑州 450002；2.郑州大学第二附属医院儿科，河南 郑州 450003；3.河南中医药大学儿科医学院，河南 郑州 450046；4.河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450008)

免疫性血小板减少症(Immune thrombocytopenia,ITP)是儿童常见出血性疾病之一，其主要临床表现是皮肤黏膜自发性出血、血小板减少等，部分患儿仅表现为血小板计数减少而无皮肤出血点[1]。本病一般预后较好，但仍有少数会发展为慢性免疫性血小板减少症，故仍备受重视。中医学认为本病一般归属于“血证”范畴，与中医文献中记载的“紫癜风”“肌衄”等有相似之处。刘霞教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，总结多年临床经验，提出小儿ITP的病机关键在于“热、瘀、虚”，以气阴两虚兼血瘀、血热多见，早期多以热邪为主，后期以虚为主，或虚中夹实。治疗方面以“清消补”三法为主，灵活运用清热凉血、止血化瘀、益气养阴、健脾补肾等法，同时强调需分清轻重缓急，重视药物的配伍[2]。为进一步总结刘霞教授的临床经验，收集其医案处方，对医案数据进行统计和分析，探讨用药规律。

1 资料与方法

1.1 处方来源 2019年12月—2020年11月在河南中医药大学第一附属医院刘霞教授门诊就诊的ITP患者，医案信息包括基本信息、四诊摘要、中医证候、处方组成、药物剂量等。处方均为内服，中成药和外用处方不纳入分析。

1.2 数据分析 借助“中医传承计算平台V3.0”软件对医案数据进行统计和挖掘分析[3-5]，主要运用软件中“数据分析”模块中的“统计分析”“方剂分析”功能，分析组方规律。

2 结果

系统提取出190个医案处方，涉及药物98种，通过“统计分析”“方剂分析”获得用药频次，用药的四气、五味、归经、功效归类情况。处方中药物的四气以平最多，见图1；五味分布中，以甘最多，见图2；归经分布中，以肝、肾、肺为主，见图3；功效分布以补虚类最多，见表1。

图1 医案处方中药物的四气分布雷达图

图2 医案处方中药物的五味分布雷达图

图3 医案处方中药物的归经分布雷达图

表1 医案处方中药物频次>10功效类别

应用关联规则挖掘方法，置信度设置为“0.95”，得到常用药对及组合，药物之间关联的“网络化展示”见图4。以聚类分析的方法提取核心组合处方3个：(1)仙鹤草、黄芪、甘草、墨旱莲、黄精；(2)仙鹤草、黄芪、鹿角霜、墨旱莲、生地黄；(3)仙鹤草、生地黄、黄芪、大青叶、青蒿。

图4 医案处方常用药物组合图示(50，95%)

3 讨论

3.1 依据数据阐述学术思想与临床实践的关联 统计数据分析，使用频次较高的药物依次为仙鹤草、黄芪、墨旱莲、生地黄、黄精、鹿角霜等，见表2。通过用药频次可发现治疗上应用益气养阴、健脾补肾类药物频次较多，提示刘霞教授的患者群中多存在气阴两虚、脾肾不足之病机。归类分析：(1)药物四气以平、寒、温为主，在《神农本草经》中，上品多为平性，平性药物具有“体平用偏”的药性特征[6]，可以在不同的条件下显示寒热偏性而达到治疗效果。处方寒性药物亦较多，体现了刘霞教授重视“清”法。(2)五味分布以甘、苦味为主，甘味药物具有补益和中、调和药性的作用，苦味药物具有清泄火热、泄气降逆的作用。五味分布体现了“补”“清”疗法的重要性。(3)归经分布以肝、肾、肺为主，提示治疗中可能蕴含“调肝”的思想，肝藏血，肾藏精，精血同生，肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生。(4)功效分布依次为补虚、清热、止血、活血化瘀类等，提示用药以补、清为主，同时重视化瘀、止血的方法。活血化瘀类常为活血补血、化瘀止血之药，体现了刘霞教授提出的“慎用破血逐瘀的药物，宜用养血活血之品”的学术观点。

表2 医案处方中频次40以上的药物

3.2 应用关联规则方法挖掘用药配伍规律及经验 依据数据分析，常用的配伍有仙鹤草与墨旱莲、黄芪、黄精、生地黄等，墨旱莲与生地黄、黄精、鹿角霜、阿胶等。补血止血的同时常配伍清热凉血、益气养阴之药，健脾补肾的同时常配伍凉血止血、养阴补血之品。常用药物组合图中，黄芪、黄精、生地黄、黄芪、阿胶、仙鹤草、墨旱莲、重楼、青蒿相互组合较多，提示治疗中兼清补之法。以聚类分析的方法提取的核心组合处方，均为刘霞教授临床经验方的主要组成部分。

3.3 组方中特殊药物的应用经验 (1)仙鹤草：味苦、涩、平，归心、肝经，功效为收敛止血、解毒补虚，用于各类出血证，虚实证均可应用，常与补益、凉血、泻火类中药联用[7]。刘霞教授喜用仙鹤草与墨旱莲、黄芪、黄精、生地黄等配伍，既可清热凉血止血，又可益气养阴补肾，攻补兼施，扶正而不助邪。研究[8]证实其能缩短凝血时间、增加血小板的作用。(2)鹿角霜：味咸、涩, 性温，归肾、肝经，壮肾阳益精血，虽为助阳之品，临床并不拘泥于虚证，血热妄行、阴虚火旺等证亦可选用，刘霞教授喜用鹿角霜以取其温肾助阳、收敛止血之效，体现了“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳则泉源不竭也”之中医理论。(3)重楼：性微寒，有小毒，味苦，归肝经，功用清热解毒、消肿止痛等，对于热毒实邪较重者常配伍应用。研究[9,10]表明其具有止血、抗肿瘤、镇痛、抗氧化及免疫调节等生物活性，能引起血小板激活的活性成分，诱导血小板聚集。刘霞教授指出，重楼虽有小毒，常规用量是安全的，体虚无实火热毒者需慎用。

总之，刘霞教授治疗小儿ITP以清热凉血、益气养阴、健脾补肾为主，治虚为本，治热为标，标本兼治，重点在于调补脾肾，使邪去正安，祛瘀生新。本病早期常为血热妄行证，故以清法为主，选用清热解毒、凉血止血之品，同时配伍活血化瘀的药物。后期多表现为气阴两虚，常兼血瘀，治疗以益气养阴、健脾补肾为主，兼以化瘀。本研究通过医案数据探讨刘霞教授的临证用药规律，不足之处在于未能将中医证候与处方进行关联，有待于从辨证分型及辨证施药等方面进一步深度挖掘刘霞教授的临床经验及学术思想。