施芳红 沈珑 许莉 蒋毅弘 万旭 顾智淳 林厚文

（上海交通大学医学院附属仁济医院 1.药剂科；2.心内科；3.内分泌科 上海 200127）

中国糖尿病患者数达1.3亿人，居世界首位[1]。糖尿病尤其是复杂糖尿病患者的血糖控制难度大，血糖达标率低，这是导致他们病残和病死的主要原因。复杂糖尿病主要是指伴有多种合并疾病、并发症，血糖难以控制、低血糖症频发，每1 ～ 3个月就需去医院门诊就诊或住院治疗的糖尿病患者[2]。对复杂糖尿病患者的血糖管理面临三大难点，即不充分的循证用药证据、不完善的真实世界数据和不规范的患者管理方式。针对这三大难点，我们以循证药学评价为前提，以真实世界研究为基础，构建并应用标准化、同质化的药物治疗管理体系，以提高复杂糖尿病患者的血糖达标率。

1 以新型降血糖药物的疗效和安全性为重点，开展系列循证药学评价

围绕新型降血糖药物的疗效和安全性开展系列循证药学评价，以解决药物治疗管理过程中的诸多药学问题。例如，鉴于对胰高血糖素样肽-1受体激动剂的疗效和安全性认识不足，我们系统评价了司美格鲁肽的疗效和安全性，证实司美格鲁肽虽具有良好的降血糖效果，但胃肠道不良反应却较明显[3]。又如，鉴于对钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制剂的安全性认识不全面，我们全面评价了SGLT2抑制剂治疗的46个安全性结局，发现该类药物可能增加生殖系统感染、渗透性利尿、肌酐水平升高、酮体水平升高等不良反应[4]。此外，针对SGLT2抑制剂剂量与疗效、安全性的关系不明朗，我们还先后开展了两项相关的循证药学评价。临床上，对于血糖控制不佳的患者，可上调其使用的SGLT2抑制剂剂量。我们评价了SGLT2抑制剂的量效关系，证实高剂量SGLT2抑制剂能更好地改善患者的血糖、血压、血脂状况和降低体质量[5]。进一步地，我们也评价了高、低剂量SGLT2抑制剂治疗的整体安全性，结果显示与使用低剂量SGLT2抑制剂患者相比，使用高剂量SGLT2抑制剂患者的生殖系统感染、低血糖症、渗透性利尿等33种不良反应均未显著增加[6]。这两项研究结果对于SGLT2抑制剂的临床应用具有实际指导意义。SGLT2抑制剂治疗的心血管益处证据已越来越充分。我们的循证药学评价亦证实，SGLT2抑制剂治疗可以改善患者的左心功能（左心质量、左心室射血分数、左心室容积、左心室舒张功能等），其中恩格列净治疗的心血管益处证据最充分，而其中又数合并心力衰竭患者的获益最显著[7]。

2 通过真实世界研究，提高降血糖药物的合理使用水平

降血糖药物，尤其是新型降血糖药物，它们在真实世界中的安全性值得持续关注。我们开展了SGLT2抑制剂在真实世界中的安全性和患者满意度队列研究，结果显示SGLT2抑制剂治疗可以提高患者满意度，且不会增加患者的尿路感染、泌尿系统感染、低血糖症等风险[8]。磺脲类药物的心血管安全性一直是临床关注的重要问题之一。我们通过心脏磁共振成像检查评价了磺脲类药物在真实世界中的心血管安全性，结果显示磺脲类药物治疗不会增加患者的心肌梗死面积，但可能会增加患者微血管堵塞的风险[9]。上述两项真实世界研究合计纳入420余例患者，它们为相关降血糖药物的合理使用提供了更多的真实世界证据。

3 构建并应用同质化、规范化的复杂糖尿病药物治疗管理体系

复杂糖尿病患者管理存在如下问题：对于住院患者，糖化血红蛋白水平检测率不足，低血糖症处置能力欠缺，出院医嘱未实现个体化，诊疗信息传输滞后，科室间沟通不畅，人工输入信息不及时，会诊率低等；对于门诊和社区患者，对降血糖药物认识不足，加之联合用药种类复杂、老年人记忆力下降等因素，患者治疗依从性差，擅自减药甚至停药现象屡见不鲜，而治疗依从性是确保患者达到血糖控制目标的重要保障之一，直接影响着疾病的进展和转归。因此，构建同质化、团队化、信息化、规范化的复杂糖尿病药物治疗管理体系势在必行。

鉴于上述事实，我们组建了由医师、药师、护士等参加的多学科团队，对复杂糖尿病患者进行血糖管理。其中，对于住院患者，我们实施分层管理，依据患者病情和个体差异，分为3个管理层次，即严格管理、一般管理和宽松管理，同时确定不同管理层次患者的血糖控制目标。通过对复杂糖尿病患者进行个体化、全程化的血糖管理，可实现患者在住院期间的血糖控制目标[10]。2019—2021年，我们共管理复杂糖尿病住院患者500余例，使他们的血糖达标率提高了35.0%，患者满意度提高了33.7%。对于出院后的复杂糖尿病患者，我们也通过组建“医联体糖尿病分级诊疗工作室”，建立管理档案，强化医、药科普，完成了对1 000余例次社区患者的随访和宣教，包括合并疾病确认、合并用药分析、其他治疗药物调整、用药宣教及用药指导等，将对复杂糖尿病药物治疗管理服务辐射到了基层医院。

总之，我们已构建并应用复杂糖尿病药物治疗管理体系，并将该体系的应用推广至12家医联体成员单位（包括上海交通大学医学院附属仁济医院宁波分院、上海交通大学医学院附属仁济医院宝山分院、上海杨思医院、上海安达医院、上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心、上海市浦东新区花木社区卫生服务中心、上海市浦东新区金桥社区卫生服务中心、上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心、上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心、上海市浦东新区老港社区卫生服务中心、浙江省舟山市岱山县第一人民医院和浙江省舟山市嵊泗县人民医院），累计服务患者300余例。对其中170例患者的回顾性队列分析结果显示，通过应用该药物治疗管理体系进行干预，患者的血糖达标率提高了23.9%，低血糖症发生率降低了21.3%[11]。此外，我们在基层时还就社区患者胰岛素使用相关问题开展了问卷调查和干预试验，并参与编写了《医疗机构胰岛素安全使用管理规范》，为社区医师和患者提供了很好的用药宣教资料。

4 结语

我院复杂糖尿病药物治疗管理体系的构建与应用主要分为3个部分，其中第一部分主要是围绕新型降血糖药物的疗效和安全性开展系列循证药学评价，以解决药物治疗管理过程中的药学问题；第二部分主要是进行真实世界研究，以提高降血糖药物的合理使用水平；第三部分是构建并应用同质化、规范化的复杂糖尿病药物治疗管理体系，以提高复杂糖尿病患者的血糖达标率。我院复杂糖尿病药物治疗管理的实践和经验，可为其他医疗机构开展同质化、规范化的药物治疗管理提供参考。