罗洞波 史俊杰 维 拉 刘新亚

（新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科二病区，乌鲁木齐 830000）

1.一般资料

病例：男性，53 岁，以“腰背部疼痛3 月余”为主诉于2022-02-07 入院就诊。自述于2020-07-14 因“咳嗽、咳痰1 月”于外院CT 检查示：右肺占位性病变，遂于2020-07-28 就诊于我院，完善相关检查后明确诊断为：右肺恶性肿瘤（中央型低分化鳞癌伴坏死cT2N2M0 IIIa 期）。排除化疗禁忌于2020-08-16 及2020-09-07 行2 周期“多西他赛 + 铂类”方案化疗。评估化疗效果：部分缓解，于2020-10-13在全身麻醉下行“单孔胸腔镜下肺叶部分切除 + 系统性纵隔淋巴结清扫术 + 胸膜粘连松解术”，术后恢复好，后因其他因素致病人失访，未完成后续治疗，尚无法明确评估病情。

2.入院查体

痛苦面容，精神及睡眠情况受疼痛症状影响严重，腰背部广泛压痛，尤以胸-腰段为甚，否认该平面以下感觉异常，双下肢生理反射正常，病理反射(-)，双下肢肌力(IV-)。查体发现病人压痛点为12 处（压痛点：只要施加4 kg 左右的压力，即触诊时手指指甲缺血变白时的压力即可产生疼痛的感觉，则该点称为压痛点）。该病人的压痛点分别是：枕骨下肌肉附着处；斜方肌上缘中点；C5、C6横突间隙双侧的前面；冈上肌起始部；肩胛棘上方近内侧缘；肱骨外上髁远端2 cm 处；第2 肋骨与软骨交界处；臀肌前皱襞处；膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。

3.影像学检查

右肺恶性肿瘤术后，肺门肿块合并右肺阻塞性肺不张，右侧胸膜明显不均匀性增厚，提示胸膜转移，右侧胸腔少量积液，纵隔、右肺门多发淋巴结肿大，扫及右侧部分肋骨、L4椎体骨转移瘤。

4.入院时疼痛评估

疼痛部位：腰背部持续性钝痛，下肢无伴随放射痛症状，NRS 评分8～10 分，变换体位后疼痛症状加重明显，卧床休息后症状稍减轻仍无法耐受。病人自入院至既往1 个月，口服盐酸羟考酮缓释片每12 小时40 mg，对症镇痛治疗，维持时间不足8小时，治疗期间存在爆发痛每日2～3 次，与体位改变有明显关系，后加用盐酸羟考酮胶囊每6 小时10 mg，疼痛症状仍不能得到有效控制，病人为求进一步诊治入院治疗。

5.临床诊断

右侧肺恶性肿瘤术后；淋巴继发恶性肿瘤（纵隔、右肺门、右侧锁骨下区、右侧胸骨旁、腹膜后）；右侧胸膜继发性恶性肿瘤；骨继发恶性肿瘤（右侧肋骨、L4椎体）；疼痛（癌性）；神经病理性疼痛（纤维肌痛）；睡眠障碍。

6.镇痛治疗

入院即刻病人NRS 评分9 分，立即予以氢吗啡酮注射液2 mg 皮下注射，15 分钟后症状缓解，再次评估疼痛情况，NRS 评分2 分。由于病人NRS评分全天维持在8～10分，且爆发痛次数每日≥4次。根据“难治性癌痛专家共识 (committee of rehabilitation and palliative care, CRPC) (v2017)”及“癌性爆发痛专家共识 (v2019)”，该病人诊断为难治性癌痛。共识指出病人自控镇痛 (patient controlled analgesia,PCA) 技术作为传统药物镇痛的补充措施，可用于癌痛病人频繁爆发痛 (breakthrough cancer pain, BTcP)的控制及临终病人的持续镇痛治疗。采用胃肠道外给药途径，主要是皮下或静脉，起效迅速 (5～15 min)，避免首过效应，生物利用率高， 因而符合快速缓解临床疼痛症状需求。此外，PCA 技术可以让病人在感受到BTcP 发作时实现即刻给药，避免了传统的处方单次注射给药滞后的缺点。推荐可用于PCA 的常用强阿片类药物包括盐酸氢吗啡酮注射液、吗啡注射液等。据此，该病人使用盐酸氢吗啡酮PCA 静脉泵进行镇痛治疗，由阿片类药物等效剂量换算该方案药物配比为：盐酸氢吗啡酮注射液40 mg + 0.9%氯化钠注射液60 ml (40 mg/100 ml)，背景量为每小时0.8 ml，自控量为每次0.4 ml，锁定时间为15 分钟，以此初始剂量行镇痛治疗，实时评估病人疼痛缓解情况，并据此调整药物剂量。

首个用药24 小时内，给药前病人NRS 评分为8分，自开始至使用5 小时，疼痛症状较前缓解，NRS平均为4 分，但自控次数过多（9 次），遂进一步调整背景量为每小时1.2 ml，自控量为每次0.6 ml，在接下来的5 小时内，达到较好的镇痛效果，自控次数较前减少（5 次），病人仍诉症状缓解欠佳，NRS 平均为3 分，遂进一步调整背景量为每小时1.4 ml，自控量为每次0.7 ml，至随后的14 小时，NRS 平均为1 分。并加用口服普瑞巴林胶囊75 mg 每日 2 次，口服劳拉西泮1 mg 睡前服用， 改善病人腰背部疼痛、焦虑状态及失眠症。

第二个用药24 小时内，晨起病人诉昨日睡眠情况较前改善，入睡时间缩短，睡眠时间延长至5～6 小时，腰背部疼痛情况明显缓解。随后在观察期间，病人突感疼痛症状较前加重，原因不明，NRS评分为7 分，进一步调整背景量为每小时1.6 ml，自控量为每次0.8 ml，症状缓解。在接下来的观察评估中，病人自控次数共4 次，逐步调整背景量为每小时1.9 ml，自控量为每次0.9 ml，NRS 评分为1 分，且能够保持较长时间（＞ 12 小时），病人症状得到有效控制。并以此剂量（背景量为每小时1.9 ml，自控量为每次0.9 ml）继续使用72 小时，镇痛效果肯定（NRS 评分始终 ＜ 2 分），无爆发痛情况发生，无自控次数，且盐酸氢吗啡酮PCA 静脉泵使用期间病人生命体征平稳，无恶心、呕吐及嗜睡等不良反应。

经药物换算后，出院前2 日将镇痛方案更改为：口服盐酸氢羟考酮缓释片100 mg，每12 小时1 次，晚睡前口服普瑞巴林胶囊75 mg，口服盐酸羟考酮胶囊20 mg，每6 小时1 次，用以解救爆发痛。截止出院时，病人疼痛症状得到平稳控制，未出现爆发痛，睡眠情况较前改善明显。

门诊随访期间病人诉疼痛情况控制良好，未出现明显爆发痛症状，NRS 评分平均2 分，继续延用该口服镇痛方案对症镇痛治疗。

专 家 点 评

天津医科大学肿瘤医院 王昆教授：该病例诊断明确，为肺恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤；疼痛诊断为难治性癌痛、神经病理性疼痛，符合诊断标准。该例病人持续性疼痛 NRS 评分 9 分，且伴有频繁爆发痛，疼痛治疗方案：盐酸氢吗啡酮注射液联合病人自控镇痛静脉泵，是值得推荐的快速镇痛方式。PCA 技术让疼痛控制更加平稳有效，也能更直观的解决频繁爆发痛的问题，加用普瑞巴林钙离子通道阻滞剂，能够真正实现个体化镇痛模式，体现1 + 1 ＞ 2 的疗效。与此同时，在临床工作中，需更加关注病人其他方面的需求，重点关注药物治疗引起的不良反应（如恶心、呕吐及便秘等），以及病人的心理状态，做到及时对症处理、心理疏导，有助于改善病人的心理环境，从而提高生存质量。在既往的癌症治疗过程中，往往单一地针对肿瘤进行治疗，忽视癌痛的治疗，导致治疗效果不佳，但随着越来越多的人关注到这一点，并不断积累总结经验，发现癌痛治疗与抗肿瘤治疗同等重要。这种出现重度癌痛的病人不在少数，是目前临床一大急症，需要快速合理有效地镇痛处理。该病人入院时疼痛剧烈，优先采用皮下注射氢吗啡酮快速控制疼痛，接着经 PCA 泵快速滴定维持，极大程度上缓解了病人的疼痛症状，提升了治疗的信心，提高了病人的生活质量。该病例为临床难治性癌痛病人的全程疼痛管理提供了宝贵的经验，是1 例成功病例。

海军军医大学长征医院肿瘤科 王杰军教授：该例病人腰背部疼痛3 月余，常伴有被动体位，为肿瘤多发转移，在治疗前应用口服盐酸氢考酮缓释片每日80 mg，加用盐酸羟考酮胶囊每日10 mg，每日4 次，仍然为重度疼痛，治疗较长时间症状缓解欠佳，根据CRPC 指南，诊断为难治性癌痛。重度疼痛症状持续不缓解，应作为急症处理，因此使用盐酸氢吗啡酮注射液PCA 静脉泵对病人的疼痛症状进行迅速控制，是非常正确的选择。PCA 技术具有精准、迅速的特点，对于爆发痛的控制也格外高效，适合重度癌痛病人使用。病人在使用PCA 静脉泵首个24 小时后疼痛有明显缓解，精神状态及睡眠情况也明显改善，由重度疼痛（NRS 评分 9 分）缓解为中度疼痛（NRS 评分 6 分），也为后续进一步疼痛症状的控制打下基础。但由于病情复杂，肿瘤多发转移，骨痛明显，对于这样的情况，单用24小时可能不足以平稳症状。经后续不断评估-调整-再评估-再调整的过程，快速达到疼痛控制，共经过72 小时的调整和观察，获得了有效且平稳的镇痛效果。在疼痛症状控制稳定后，转换为口服盐酸羟考酮缓释片联合短效盐酸氢考酮胶囊出院，门诊随访疼痛症状控制平稳。本病例提示，在癌痛剧烈伴有爆发痛时，采用PCA 静脉泵的方法可以达到快速滴定和控制爆发痛的目的。该病例体现了难治性癌痛治疗的复杂性，也提醒我们，对于这种难治性癌痛，如果有适应证的话，应尽早使用自控镇痛技术进行治疗，而不是盲目增加口服镇痛药物，直至大剂量药物治疗效果不佳时，再考虑应用这一技术。应尽早使用PCA 技术进行治疗不仅能够更加快速有效达到治疗目的，减少大剂量阿片药物带来的各种不良反应，也对病人的生活质量提高更加有利，该病例提供了宝贵的难治性癌痛治疗经验。