冯俊，张伟道

据第7 次人口普查数据[1]，2020 年我国60 岁以上老年人口2.64亿，老龄人口占比18.7%，预计2025年将突破3 亿，同时45～59 岁中年人口基数庞大。随着人口老龄化和社会信息化、数字化的提速，老年眼病中年化、年轻化趋势明显，中老年眼病人群患病基数大幅提升，系统性开展中老年眼病防治已逐渐成为社会的广泛共识。2019 年，适应时代需求，北京中医药学会成立了中老年眼病专业委员会，开启了专业化的中老年眼病防治研究与学术交流的新纪元，同时对中老年眼病的防控模式进行了深入的探讨。根据古今文献记载，眼的衰老是从中年开始的，中老年眼病跟衰老密切相关，而大多数老年眼病属于增龄性疾病，有一个渐进发展的过程，因此，中老年眼病是密不可分的一个整体。中医在中老年眼病的发病、预防、治疗等方面均具有比较深入的认识，具有深厚的文化底蕴、理论基础和实践积累，具有较大的参考价值，历代文献和眼科专著对中老年眼病的辨治有一定记载和论述，需要系统地加以整理、完善和提高，形成符合时代需求的辨治防控体系，从而降低中老年眼病对中老年眼健康的损害，提升中老年人群的眼健康水平。

1 中老年眼病的病因病机特点

中老年眼病是指中老年阶段发生眼病的总称，多与年龄增加和衰老相关，其种类繁多，临床可分为中老年眼表及其附属器疾病，中老年眼前节性疾病如白内障、青光眼，中老年眼底疾病。其中，中老年眼底病是导致致盲的常见原因，主要包括年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）、糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、高度近视眼底病变等。中老年眼病，在历代古籍文献中有一定记载，《黄帝内经·素问》《难经》认为其病位在肝，《银海精微》《目经大成》等书籍多从五轮、八廓方面阐述其病机及证候特征。清代马云丛编著《眼科阐微》[2]对老年眼症进行了专篇论述，开创了老年眼病辨治专论之先河，其认为老年眼病多为本虚标实、目窍轮脏同病之证，本虚体现在脏腑亏虚、气血不足，如书中记载：“年老日久，气血衰弱”“老者气血两虚，精粹者不能上升于目”“是肾水不足，不能营养心火，亦征气血之精粹不能上注于目，而成青盲昏暗内障矣”。标实体现在内外邪气郁结、气血和津液凝滞不行等，如书中[2]记载：“老年清阳之气微弱，邪气易于上升而行空窍，感之轻而为外障，感之重而成内障”“今内外之邪气郁结既久，自然头目中清阳之窍为邪气所乘矣”。《眼科阐微》中进一步提出老年眼病“通明孔窍闭塞”的病机理论，如书中[2]设立专篇记载“夫人之眼病日久，邪热、痰涎、瘀滞于肝肺二经，渐渐将通明孔窍闭塞，经络瘀滞，气血不能升降流行，以滋于目，则诸病生焉”“邪干空窍，而清明之光塞耳”“翳者乃目中通灵之窍闭塞，气血、津液凝而不行，结聚以成云翳”。在继承和发扬古人对老年眼病认识的基础上，提出中老年眼病病性多为本虚标实、目窍轮脏同病之证，病位在五脏和目窍五轮，发病之本为五脏虚损，发病之标于目窍五轮；病机可概括为：中老年患者脏腑虚损，尤以肝、脾、肾虚衰为著，或内外之邪夹杂上犯目窍五轮，发病日久，导致玄府闭塞、络脉瘀滞，进一步造成气血失和、目窍失养而发病。

2 中老年眼病的辨治体系

2.1 中老年眼病辨治要点

2.1.1 辨年龄所属 虽然中老年年龄划分古今标准不一，但中老年人随着年龄的增长，身体变化仍有基本规律可循，人体各年龄阶段均有其一定的特征，临床需区别人体不同年龄的差异，甄别全身脏腑、经脉、气血与精神盛衰与眼病发生演变规律。《黄帝内经》[3]中记载：“人生四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐；五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明；六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”阐明了人到中年以后，在每个年龄阶段中人体由盛而衰的变化规律，明确指出肝气衰弱是五十岁开始的年龄特征，眼睛逐渐衰老与视物不明的规律与肝胆的病理变化密切相关，这些描述对正确认识中老年眼病的发病及病机仍具有一定的参考价值和借鉴意义。

2.1.2 辨体质归类和盛衰与眼病发生 体质来源于先天禀赋，受养于后天，如环境、年龄、精神状态等，是在人体生命过程中所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[4]。体质具有个体差异性，分归不同类型，王琦院士将其分为9 种类型，体质随着个体发育的不同阶段而不断演变，影响着疾病的产生、发展和演变规律，对临床中疾病的预防、治疗、康复具有重要的指导意义[5]。不同体质对不同的眼病易感性有所区别，体质强盛与衰退发生的眼病各不相同，证候演变自然也有所不同，不同的眼病体质分布差异性也很明显。董菲雪[6]通过对162 例原发性开角型青光眼体质类型分布体质研究发现，原发性青光眼具有一定体质特征，气郁体质在青光眼患者中最常见。邱满玲[7]对225 例AMD 患者中医体质分布特点的研究中，发现AMD 患者多见于阴虚质、阳虚质和气虚质。因此，中老年眼部仔细分辨体质类型与盛衰是其辨治的重要一环。

2.1.3 辨外感和内伤中的寒热浅深、阴阳虚实 中老年眼病病因、病机复杂，外感之邪与内伤病因可单独或相兼致病。总的来说，眼表疾病外感致病的证候特征更显著；眼底疾病病程漫长、证候复杂，多以内伤致病为主。外感致病首辨外邪性质，六淫之邪中风、寒、暑、湿、燥、火皆可致病，常相伴发生，如风寒、风热、暑湿、风湿夹热等；次辨寒热浅深，风、热、暑为阳邪，寒、湿为阴邪，燥分温燥和凉燥，六气皆可化火，火热可生毒邪，外感之邪在眼表病浅，入里在内眼及脏腑则病深。内伤致病首辨内伤源起，内伤病因分为七情、脏腑功能失调及其形成的病理产物；次辨阴阳虚实，实证以内外邪气居于眼部，邪实为主，如邪热、痰浊、瘀血，虚证以正气虚衰目窍失养为主，如脏腑气、血、津液之不足。

2.1.4 辨局部和整体与轮脏标本 治病必求其本，正确处理标本关系，影响病证判断，更与疗效密切相关。近代名医蒲辅周[8-9]强调：“治病必须求本，本就是疾病的本质，正确认识人体整体和局部的关系，是辨证求本的前提，从整体出发是辨证求本的关键”“对待标本亦不可执一，二者是可以转化的”。中老年眼病常有本虚标实、轮脏同病的证候特征，从中医整体观念的视角：脏腑为本，目窍五轮为标；从局部辨证出发：外感之邪和内伤病因为发病的基本致病因素，络脉瘀阻、玄府闭塞为发病的病机基础，气血失和、目窍失养为发病的关键病机。随着时代的发展和新技术的应用，眼科检查设备对眼局部的检查越来越深入和具体，中医辨治方面更多的关注于眼部气血之盛衰和经络之盈亏畅达，往往忽视眼局部与全身疾病之间的联系，需要根据中老年眼病的特征，将眼局部与整体、轮脏同病、轮脏同治理念贯穿于中老年眼病的辨治中。

2.2 中老年眼病的治疗原则

2.2.1 调和阴阳，防微杜渐，防治结合 阴阳学说是中医学的基本理论，跟机体组织结构和脏腑功能密切相关，可将具有整体性的机体中的脏腑、组织细分为不同的阴阳属性，眼睛也不例外，阴阳和调对目视清明至关重要，如《黄帝内经》[3]记载：“人生有形,不离阴阳”“是故瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳也，故阴阳和揣而睛明也。”《审视瑶函》[10]曰：“年四十，而阴气自半也”，指出阴气衰减是衰老的显著生理特征；《眼科秘诀》[2]载：“年过四十，阴气渐衰，理当养阴血以助光明。光明者肾水也，肾水即气血之精粹者，上升于目而为明也”，认为阴气渐衰导致气血不能濡养于目是中老年眼病的主要病机。基于108,015 例样本数据的中国人群中医体质类型分布特征的研究中[11]，中年人群的主要偏颇体质为阳虚质和气虚质，老年人群的主要偏颇体质为阴虚质和阳虚质。阴阳具有对立统一的属性，阴阳失调是衰老、脏腑功能失常、体质偏颇等的始动因素，调和阴阳，可以起到防微杜渐的作用，对中老年全身及眼病的预防和治疗具有重要价值和指导意义。

2.2.2 扶正祛邪，补虚泻实，辨证为要 中老年眼病中正虚和邪实可单独或相兼致病，在辨证的基础上要根据正虚和邪实的顺逆、主次，分别采用扶正祛邪、补虚泻实的治法。《审视瑶函》[10]曰：“中年以后，有目疾者，宜补不宜泄。可谓开万世之蒙矣”，提出了中老年眼病宜补不宜泄的治疗原则，《目经大成·卷之二·目血十七》[12]指出，老年目血证的病机为老年心神耗伤，又外感风热，导致元府中血液外泄，治疗上不可妄用泄法，需以补法为主，采用大补元煎、人参养荣汤、归脾汤扶正以祛邪。《原机启微》[13]记载：“圣人虽言目得血而能视，然血亦有太过不及也。太过则目壅塞而发痛，不及则目耗竭而失明……年老之人，其间犹有太过者，不可不察也……老人火在上，水不足，故目昏。”指出老年出血性眼病不仅有血虚证，血实证亦可导致，临床中要详查虚实，采用毫针进行补、泻治疗。

2.2.3 调补脏腑，和调气血，以固根本 脏腑学说是中医基础理论的核心，气血是促进生长发育、调控脏腑功能和目视清明的物质基础。正如国医大师唐由之在《中国医学百科全书·中医眼科学》[14]中的论述：“凡能往来出入于眼之经络脉道，具有生养作用之气，特名之为真气，有别于体内的一般之气。目之所以能视万物，别五色，精明微巧，真气的濡养是重要的条件之一”“血为养目之源，在眼内经脉中往来运行之轻清精微者，特名之为真血”，脏腑虚损是中老年眼病发生的根本原因，脏腑和目通过经络和气血相联系，目内真气、真血由脏腑精气形成，是目得濡养的根本。中老年眼病中脏腑虚损尤责之肝、脾、肾三脏，调补脏腑要根据各脏腑的生理和病理联系施治；和调气血需先分清气血病变的虚实和主次，在结合气血的相互关系论治。

2.2.4 调畅络脉，通利玄府，以明目窍 络脉调畅、玄府通利是目视清明的基础，中老年人由于衰老退化，络脉不畅、玄府幽闭导致目窍不通，引发众多眼病，进而失于清明。因此，调畅络脉、通利玄府对此类眼病治疗就尤为重要。《眼科阐微》[2]中提出老年眼病“通明孔窍闭塞”的病机理论，其提出的通明孔窍指的是玄府，玄府和络脉都是遍布人体内外的微小结构，玄府由络脉进一步分化而来，具有更微观的概念，两者在生理功能上密切联系、相互协调，构成目内气血运行、渗灌的通道。马云丛提出老年眼病的治疗原则宜先用通法而后补，首先使用开窍的方法，使经络通畅、道路通利，如书中[2]记载：“一论退翳之法……先宜通窍为主，窍通则气血流行，补养退翳之药方能入也”“先用开窍之药，将道路通利，使无阻碍”，选方为开窍引和熏洗汤，分别用于口服和外洗。由此，在中老年眼病中，络脉瘀阻、玄府闭塞为气血失和、目窍失养的病理基础，治疗当调畅络脉、通利玄府，以达开窍明目之功。

3 中老年眼病的防控体系

3.1 共建医患联动、社会参与的中老年眼病防控新模式

目前人口老龄化加速，老年眼病中年化、年轻化明显，老年眼病肇始于中年，防控的重点应从中年开始。医患联动模式是指在临床研究中建立起的一种有效、及时的沟通模式，该模式在传统医患交流的基础上，更加注医生与患者之间真实的信息交流与反馈[15]。在疾病预防方面：医生加强健康科普，可以采用新媒体针对中老年常见病及其症状和高危因素，进行相关知识的科普，患者要从平时做起，养成健康的生活方式，有问题，早筛查、早治疗；医生要下沉基层，积极进行健康教育和宣教，针对特殊人群进行义诊。在疾病治疗方面：医患双方建立和谐关系，相互信任，在诊断、治疗方面进行高效的沟通，医生为患者制定有效、合理、个性化的治疗方案，患者要听从医生建议、服从治疗。在预后方面，医患双方保持沟通，医生告知患者预后注意事项和建议，并制定随访方案；患者根据医生的指导坚持定期随访。中老年眼病防控需要社会的广泛参与，医生包含眼科医师、内科医师、老年病科医师、心理科医师、社区全科医师、养生保健专家等，同时还需要政府支持、媒体提供科普宣传的平台。

3.2 “三早”“三防”“三治”为中心原则

“三早”即早预防、早筛查、早干预。中老年眼病具有病因复杂、发病隐匿、酝酿周期长的特点，当患者就诊的时候，视功能已经受到严重损害，且往往是不可逆的，对个人、家庭和社会造成了巨大痛苦和损失，如糖尿病人群中约20%合并视网膜病变，采用糖尿病的三级预防是能够很好地控制病情、延缓发展[16-17]；青光眼是全球首位不可逆致盲性眼病，机会性筛查是临床早期发现青光眼患者的主要手段，针对原发性青光眼患者的直系亲属、老年人群等青光眼的高危人群要早筛查[18]，发现青光眼一定要早干预，急性闭角型青光眼需紧急处理，否则一次急性发作就会产生严重的视功能丧失，甚至失明，慢性闭角型或开角型青光眼临床症状不明显，病情发展到中晚期造成视功能损伤，就会错过最佳的治疗机会。

“三防”即未病先防、既病防变、瘥后防复。未病先防思想是中医防治疾病的理论核心，是指在人体未发生疾病之前，就采取有效的预防措施减少疾病，可以从调养精神、进行适度的健身锻炼、饮食起居合理、避免劳逸过度等方面做起[19]；既病防变是在疾病发生的初始阶段，要采取积极的措施以防止疾病的发展及传变，这就需要做到早诊断、早治疗，根据疾病发生发展规律及其传变途径进行干预，具体体现在阻截病传途径和先安未受邪之地；瘥后防复是指疾病治疗痊愈，仍需防止复发，中老年眼病患者一定要定期复查、规律随访，及时调整治疗方案。

“三治”即治未病、治将病、治已病。治未病强调的是通过养生保健和疾病早期预防的手段对健康的重要性，对中老年人群进行疾病筛查、健康评估、体质辨识等，通过调整生活习惯、中医调养、调畅情志、运动等方式，以防止眼病的发生。“治将病”这一概念是在中西医结合的病症思维模式下提出的，是介于“未病”和“已病”之间的一种病理状态。这种状态，一种为患者有眼部症状如视疲劳等，但客观检查没有物理化学生物学的改变；另一种情况是临床检查，患者已经出现某种疾病前的改变，但是还没有出现症状的状态，如青光眼发病前的状态，前房深度很浅、房角很窄，患者此时并没有症状，也不符合青光眼的诊断标准，这就归属于“将病”的范畴，类似于亚健康状态，临床中要提前干预，可以起到事半功倍的效果，治已病指针对已经发生的疾病，进行治疗和干预。

3.3 危险因素管控、病因规避、病机干预为核心

中老年眼病的危险因素分为可干预、管控和不可干预、管控两类。可干预、管控的因素包括全身系统疾病（高血压病、糖尿病、高脂血症、术后并发症等）、不良生活方式（吸烟、酗酒、饮食不节、作息不规律、缺乏运动）、自然环境（空气污染、冷热刺激、紫外线、辐射等）、精神心理因素（情绪紧张、焦虑等）；不可干预、管控的因素包括年龄、性别、种族、遗传等。针对可干预、管控危险因素，及时干预、早期预防，降低患病风险；针对不可干预、管控因素，早筛查、高危人群及时体检、慢病管理。

根据中医三因致病理论，中老年眼病病因也可概括为内因、外因和不内外因，内因包括七情所伤，外因包括六淫和戾气，不内外因包括饮食失宜、劳逸失度、虫类咬伤和外伤[19]。针对内因要精神内守、七情调和，针对外因要避之有时、有法，针对不内外因要饮食有节、劳逸适度和加强防护。中老年眼病的病机主要包括阴阳失衡、脏腑失调、气血不和、玄府闭塞、脉络不畅、邪犯目窍等，针对这些病机，分别通过平衡阴阳、调补脏腑、和调气血、畅通络脉、开通玄府、祛邪明目进行干预，达到机体平、和、调、畅状态，则目视清明。病机是可以逆转的，中医具备完备的理法方药，通过辨证论治选择药物及非药物疗法干预。

4 小结

人口老龄化趋势为我国中老年眼病的防治工作带来了空前挑战，中医、中西医结合在中老年眼病防治中优势明显，眼科古籍文献对中老年眼病辨治提供了一定的理论和实践基础，但需要对历代医家的学术思想进行进一步的挖掘整理，并筛选有效方药，建立完善的辨治体系。中老年眼病防控工作需要社会各界的共同参与，政府、医院、社区、媒体有机结合，眼科、内科、老年病科等科室相互协作，更需要互联网、大数据、人工智能等新技术的应用，才能建立系统、立体的中老年眼病防控体系。