张晓倩，郭磊，王鹏皓

（中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳 110001）

目前临床治疗髋臼发育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）继发严重骨关节炎（ostearthritis，OA）的主要方案为人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）。DDH继发OA患者术前的髋关节外展肌力比健康成年人低15%～30%［1］，其中10%～15%的DDH-THA患者手术后6～24个月出现下肢肌无力［2］。术后下肢肌力的恢复受多种因素的影响，如股骨颈截骨平面、股骨颈假体长度、双下肢长度差、人工髋臼旋转中心位置等。人工股骨头垂直旋转中心距（vertical rotation center，VRC）和股骨偏心距构成了髋关节外展肌的杠杆臂。DDH患者髋臼的解剖畸形所致THA手术中人工髋臼旋转中心的位置对术后下肢肌力的影响尚不十分明确［3］。因此，本研究拟对DDH继发OA接受THA的患者进行回顾性研究，以期阐明高位髋关节旋转中心对DDH-THA术后外展肌力恢复及早期康复的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月至2020年12月中国医科大学附属第一医院骨科因DDH所致继发性OA接受初次人工THA治疗的病例。纳入标准：DDH（CroweⅡ和Ⅲ型）所致的继发性OA并初次接受THA手术的单侧病变患者；符合中国医科大学附属第一医院伦理委员会和1964年赫尔辛基宣言修正案规定的伦理标准。排除标准：髋臼解剖正常的髋臼关节炎或股骨头坏死的继发性髋关节性OA患者；对侧髋关节功能异常的患者；患有神经系统疾病、腰痛或下肢功能障碍的患者。本研究获得医院伦理委员会批准。所有患者对本研究知情并签署同意书。

本研究共纳入142例CroweⅠ～Ⅳ型DDH患者，其中，男30例，女112例，平均年龄（48.6±12.8）岁；CroweⅠ型69例，Ⅱ型39例，Ⅲ型28例，Ⅳ型6例；平均体质量指数（body mass index，BMI）为（25.2±3.2）kg/m2，其中8例患者BMI＞30 kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：所有患者均采用保留梨状肌的THA手术，人工全髋关节假体均为生物型（高分子聚乙烯衬、钴铬钼合金柄、三氧化二铝陶瓷头、钛合金杯，美国Depuy公司）。手术中，患者健侧卧位，后外侧切口入路，分离臀大肌肌纤维，切断部分外旋肌，截断股骨颈，取出股骨头，清理髋臼内骨赘，磨锉打磨，置入假体，重建股骨偏心距和假体的稳定性。

1.2.2 术后康复训练：术后2 d开始，在康复医师指导下进行双下肢外展功能训练，术后3 d开始助行器辅助下地站立及行走。

1.3 临床和影像学评估

1.3.1 临床评估：记录术前与术后3、6、12个月时患者的Harris评分和Trendelenburg征；记录术后相关并发症（假体松动、关节脱位、关节感染、假体周围骨折及神经血管损伤等）；术后0、3、6、9、12个月时检测髋关节外展肌力，使用手持测力计测量髋关节外展肌的最大自主等距收缩，测算左右侧的髋关节外展肌力矩比（hip abductor muscle moment ratio，HAMMR）。

1.3.2 影像学评估：采用Adobe illustrator CC 2018 22.0版软件在标准骨盆正位片上测量外展肌力臂、股骨头水平旋转中心距（horizontal rotation center，HRC）、股骨头垂直旋转中心距（vertical rotation center，VRC）、股骨头垂直移位（vertical shift，V-shift）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 DDH-THA术后临床效果

142例患者DDH-THA术前、术后双下肢长度短缩差分别为（31.2±20.1）mm、（3.6±3.5）mm，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；术中发生股骨劈裂8例，髋臼骨折3例；10 例术中行内收肌松解。术后发生神经牵拉损伤3例，3 个月时神经症状基本消失。所有患者均未发生感染、血管损伤、脱位、假体松动、下沉等术后并发症。所有患者术前 Trendelenburg 试验为阳性，术后3、12个月Trendelenburg 试验阳性分别为36、14例；术前、术后髋关节 Harris 评分分别为（43.4±13.4）分、（79.8±21.7）分，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

2.2 DDH-THA术后HRC的改变

142例患者中，136例CroweⅠ～Ⅲ型DDH伴髋关节OA患者THA术后HRC较术前显著改善（P＜ 0.05）；6例Ⅳ型DDH患者术后HRC较术前降低，但未见统计学差异（P＞ 0.05），见表1。表明DDH-THA手术能纠正DDH髋关节股骨头的外上脱位，进而改善DDH髋关节生物力学结构。

表1 DDH-THA术后股骨头水平旋转中心的变化（，mm）Tab.1 Change of the femoral head horizontal rotation center after DDH-THA（，mm）

表1 DDH-THA术后股骨头水平旋转中心的变化（，mm）Tab.1 Change of the femoral head horizontal rotation center after DDH-THA（，mm）

2.3 DDH-THA对HAMMR的影响

142例DDH伴髋关节OA患者THA术后6个月HAMMR较术前明显升高（P＜ 0.05），提示DDH-THA术后半年患者的髋关节外展肌力明显恢复；术后12个月HAMMR为（94.3±4.8）%，表明DDH-THA术后1年患侧外展肌力接近正常侧髋关节。见表2。

表2 DDH-THA术后HAMMR的变化（，%）Tab.2 Changes of HAMMR after DDH-THA（，%）

表2 DDH-THA术后HAMMR的变化（，%）Tab.2 Changes of HAMMR after DDH-THA（，%）

2.4 DDH-THA术后V-shift对HAMMR的影响

DDH-THA术后股骨头V-shift表示受累髋关节和对侧正常髋关节之间股骨头VRC的差异。本研究依据V-shift（4、8、12 mm）分组并统计HAMMR的改变，结果发现，4～8 mm组术后HAMMR显著改善，术后6～12个月髋关节外展肌力恢复明显；而＞12 mm组HAMMR恢复有延迟现象（P＜ 0.05），见图1。因此，DDH-THA术后人工置换髋关节与对侧正常髋关节之间股骨头VRC差异＞12 mm将明显影响髋关节外展肌力的恢复。

图1 DDH-THA术后V-shift对患者HAMMR的影响Fig.1 Effect of V-shift on HAMMR in patients after DDH-THA

3 讨论

髋关节中心位置超过近似股骨头中心15 mm即被称为高位髋关节旋转中心。髋关节高位旋转中心可能会导致臀中肌效能减低、跛行、关节内应力增加、磨损增加及早期人工关节松动。研究［4］发现，CroweⅠ～Ⅳ型DDH伴OA患者THA术后可发生髋关节肌无力，且多数于术后6～24个月内恢复。本研究也发现，THA术后12个月时患侧髋关节外展肌力矩恢复至正常侧的90%～98%；THA术后6个月时，V-shift ＞12 mm可导致髋关节HAMMR显著下降，与V-shift≤8 mm相比，髋关节外展肌力恢复延迟，但术后12个月则可恢复90%以上。表明V-shift与HAMMR的变化呈时间依赖性，髋关节外展肌力重建与DDHTHA术后康复训练密切相关，V-shift≤12 mm并配合术后科学系统的康复训练，患侧外展肌力量可得到充分的改善。

在影响术后肌力的因素中，股骨偏移量与髋关节外展肌强度相关，THA术后高位髋关节旋转中心可能导致髋关节外展肌力恢复不理想［5］。CHOE等［6］研究发现，51例CroweⅠ～Ⅲ型DDH-THA患者中，5例V-shift ＞ 15 mm，而其余46例V-shift＜15 mm，而5例V-shift ＞ 15 mm患者THA术后髋关节外展肌力恢复不理想。在本研究中，双侧VRC之差（V-shift）≤12 mm时，THA术后髋关节外展肌力恢复改善明显，因此，从临床和生物力学角度来看，≤12 mm的THA术后高位髋关节旋转中心是可以接受的。另外，适度的HRC（2～6 mm）可能减少THA术后髋关节周围的疼痛不适［7］，其机制有待进一步研究。HRC与外展肌收缩及关节活动度相关，HRC的增大可增加外展肌收缩力、减轻大转子对髋臼的冲击力，提高髋关节的活动度［8］。当髋关节外展肌力量下降至体质量的30%时，Trendelenburg征将表现为阳性，而DDHTHA术后跛行可能与腿的长度差异或疼痛有关［9］。

目前，已有研究［10］证实THA术后高位髋关节旋转中心可能导致双下肢不等长。以往认为只有当THA术后患者双下肢长度差＞20 mm 时，才会发生严重的并发症［11］；而最新的研究［12］表明，THA术后双下肢不等长（差值＞5 mm）就会出现跛行、坐骨神经痛等症状，严重影响患者的生活质量，因此应注意避免手术导致患肢延长，应将差值控制在5 mm以内。有文献［13］报道，股骨偏心距的恢复程度与THA术后双下肢等长率相关。本组病例DDH-THA术后双下肢长度差为（3.6±3.5）mm，且V-shift≤12 mm的患者术后HRC有显著改善，说明本组患者获得了良好的临床疗效。

综上所述，DDH伴髋关节OA患者THA术后髋关节旋转中心的有限高位（≤12 mm）并未明显影响髋关节外展肌力的的恢复，配合THA手术后早期的康复训练，可有效改善髋关节功能。