夏 蕾，王孝磊，苗 珂，丁玉姣，徐秋贞

肛周脓肿和肛瘘是同一疾病的两个不同阶段[1]。肛周脓肿代表感染所致的急性炎症期，该病主要发生在20 ～40 岁的男性中， 男性的发病率约为女性的3 ～4 倍，且该病具有发病率高、发病急、发病后以肛周剧烈疼痛等特点，若未及时诊断，会引发肛瘘的形成[2，3]。 而肛瘘则代表病变的慢性过程，为疾病的溃破流脓期，对患者的生存质量产生严重影响，并有可能恶变[4]。 过去临床诊断肛周脓肿主要采取肛门指检或直肠镜检， 然而由于大部分患者伴有剧烈的肛周疼痛，难以耐受上述检查，进而会对该病的诊断治疗造成延误[5]。 MRI 作为一种无创的影像学检查方法，在肛周脓肿术前定位诊断、肛瘘诊断分型等方面具有一定的价值[6]。近年来，随着MRI 多序列成像技术在临床的应用逐渐广泛，其对肛周脓肿和肛瘘的诊断价值是否有所提高临床研究较少。 因此，笔者研究收集东南大学附属中大医院放射科诊治的疑似肛周脓肿及肛瘘的男性患者107 例， 采用盆腔MRI 多序列成像进行诊断，对其诊断价值进行分析，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017 年6 月至2021 年1 月在东南大学附属中大医院放射科接受检查的疑似肛周脓肿及肛瘘的男性患者107 例，年龄20 ～58 岁，平均年龄38.5岁 （标准差6.9 岁）； 体质量指数 （body mass index，BMI）18.6 ～26.4 kg/m2，平均BMI 21.8 kg/m2（标准差1.3 kg/m2）；病程1 个月～12 年，平均病程3.2 年（标准差1.1 年）。 该研究获得医院伦理委员会的审批，同意进行研究。

选择标准： ①所有患者均具有肛门周围局部疼痛、 皮肤红肿并伴有液体的渗出等临床症状和体征，高度怀疑为肛周脓肿或肛瘘； ②均接受MRI 多序列检查，并行手术后病理检查；③均为男性；④无MRI检查禁忌证； ⑤接受MRI 检查前患者未做脓肿切开或引流等干预治疗。

排除标准：①曾有过肛周脓肿手术史的患者；②并发消化道肿瘤或白血病的患者；③合并严重感染的患者；④患有由梅毒、获得性免疫缺陷综合征、异物或外伤等引发的特发性肛周脓肿或肛瘘的患者；⑤患有神经精神性疾病，不能配合此次研究的患者；⑥皮肤病患者。

1.2 方法

1.2.1 MRI 检查

MRI 检查仪采用的是中国联影公司生产的1.5 T超导型MRI 系统，体部相控阵线圈。患者在接受MRI检查前禁食、禁水，检查前2 h 进行灌肠清洁，检查前保持脓肿及瘘管的原始形态， 检查前30 min 排空尿液，避免因为尿液产生伪影而影响肛周脓肿及肛瘘病灶的显示。检查前嘱患者取仰卧位，检查时足先进。检查时首先通过患者中线进行矢状位T2加权成像（T2weighted imaging，T2WI）压脂成像，进而判断患者肛管的相对位置关系； 然后再对患者行轴位及冠状位扫描，扫描层面分别与肛管的长轴平行和垂直，分别行冠状位T2WI 及T2WI 压脂扫描，轴位T1加权成像（T1weighted imaging，T1WI）、T2WI、T2WI 压脂及扩散加权成像 （diffusion weighted imaging，DWI） 扫描。 视野（field of view，FOV）设为380 mm，层厚为3 mm。

1.2.2 图像分析

MRI 检查和读片由医院专门负责MRI 检查的2名主治医师负责完成。 阅片医师结合患者临床病史、血液及内镜检查等，观察确定肛周脓肿位置、数目、形态、大小、内口、信号及肛瘘分型。 若出现2 人意见不统一，则与该科的主任医师3 人共同组成阅片组商议后得出最终结论。

1.2.3 病理检查

检查后所有患者均行肛周脓肿切除或肛瘘切除术，并取标本送病理科行病理组织学检查。方法如下：取肛周脓肿切除组织，采用95%乙醇溶液进行固定，然后用石蜡进行包埋，切取5 μm 厚度的切片，再用苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色法进行染色，最后行病理诊断。然后分析MRI 多序列成像对脓肿位置及肛瘘分型诊断的准确度。

1.2.4 观察指标

①患者肛周脓肿与肛瘘的MRI 表现及手术病理诊断结果； ②分析MRI 多序列成像对肛周脓肿位置诊断的准确度； ③分析MRI 多序列成像对肛周脓肿分型诊断的准确度； ④分析MRI 多序列成像对肛瘘分型诊断的准确度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。 计量资料以均数± 标准差表示，计数资料以n（%）表示。 然后以手术病理组织学检查为“金标准”，分析盆腔MRI多序列成像对肛周脓肿位置及肛瘘分型诊断的准确度，其中选用的指标包括灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值等。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肛周脓肿与肛瘘的MRI 及手术病理诊断结果

107 例疑似肛周脓肿及肛瘘的患者中，通过手术确诊肛周脓肿96 例（包括肛周皮下脓肿71 例，坐骨直肠窝脓肿7 例，直肠黏膜下脓肿7 例，骨盆直肠窝脓肿6 例，直肠后脓肿5 例），合并肛瘘者42 例。通过MRI 诊断为肛周脓肿者93 例， 合并肛瘘者40 例，MRI 诊断准确度与手术病理诊断准确度差异无统计学意义（χ2=1.523，P=0.317）。

2.2 MRI 多序列成像与手术病理诊断对比

2.2.1 MRI 多序列成像对肛周脓肿位置诊断的准确度

107 例疑似患者中通过手术确诊为肛周脓肿96例，通过MRI 诊断为肛周脓肿93 例，按解剖位置分为5 类，其中手术病理诊断为肛周皮下脓肿71 例，坐骨直肠窝脓肿7 例，直肠黏膜下脓肿7 例，骨盆直肠窝脓肿6 例，直肠后脓肿5 例；而MRI 诊断为肛周皮下脓肿70 例，坐骨直肠窝脓肿6 例，直肠黏膜下脓肿6 例，骨盆直肠窝脓肿5 例；直肠后脓肿4 例。MRI 多序列成像对肛周脓肿位置诊断的灵敏度为95.83%，特异度为90.91%，阳性预测值为98.92%，阴性预测值为71.43%。 见表1。

表1 MRI 多序列成像对肛周脓肿位置的诊断结果比较Tab. 1 Comparison of diagnostic results of location of perianal abscesses by MRI multi-sequence imaging

2.2.2 MRI 多序列成像对肛周脓肿分型诊断的准确度

107 例疑似患者中通过手术确诊为肛周脓肿96例，通过MRI 诊断为肛周脓肿93 例。 其中手术病理诊断为括约肌间脓肿9 例，坐骨肛管间隙脓肿13 例，肛提肌上方脓肿40 例， 内口16 例， 外口18例；而MRI 诊断为括约肌间脓肿9 例， 坐骨肛管间隙脓肿12 例， 肛提肌上方脓肿39 例， 内口15 例， 外口18例。MRI 多序列成像对肛周脓肿分型诊断的灵敏度为92.71%，特异度为63.64%，阳性预测值为95.70%，阴性预测值为50.00%。 见表2。

表2 MRI 多序列成像对肛周脓肿分型的诊断结果比较Tab. 2 Comparison of diagnostic results of perianal abscess classification by MRI multi-sequence imaging

2.2.3 MRI 多序列成像对肛瘘分型诊断的准确度

107 例疑似患者经手术病理诊断确诊为肛瘘42 例，通过MRI 诊断为肛瘘40 例。其中通过MRI 诊断为窦道者7 例， 括约肌间型5 例， 经括约肌型11例，括约肌上型9 例，括约肌外型7 例。MRI 多序列成像对肛瘘分型诊断的灵敏度为92.86 %， 特异度为98.46 %， 阳性预测值为97.50 %， 阴性预测值为95.52%。 见表3。

表3 MRI 多序列成像对肛瘘分型的诊断结果比较Tab.3 Comparison of diagnostic results of anal fistula classification by MRI multi-sequence imaging

2.3 MRI 表现特点

肛周脓肿MRI 显示脓肿壁较厚，形似不规则形、马蹄铁形或类似圆形， 脓肿壁与周围组织分界不清，与同层的肌肉相比，80 例患者脓肿壁的T1WI、T2WI呈稍低信号，13 例患者脓肿壁的T1WI、T2WI 呈等信号；中央脓腔表现为信号不均的脓性物质，其中68 处脓肿T1WI 为稍低信号、T2WI 为高信号，25 处脓肿T1WI 为稍高信号、T2WI 为高信号，DWI 为高信号，增强扫描后脓肿壁呈环形强化，而中央脓液不强化。 40例合并肛瘘者中共发现46 个原发瘘管，54 个外口，49 个内口， 瘘管在T1WI 上表现为管状低信号，T2WI及脂肪抑制像上表现为高信号，增强扫描时为明显强化。 见图1、2。

3 讨论

肛周脓肿是肛肠外科的一种常见病，主要是由细菌侵入患者的肛门腺或肛隐窝后引起相应部位感染，然后产生脓液，严重时会形成瘘管[7]。目前治疗该病的主要手段是外科手术，而病理分型和脓肿内口是决定手术方法和效果的关键，因此术前通过积极的检查来确诊脓肿位置、分型等则对手术方案的确定和手术效果具有积极意义[8]。 当前，针对肛周脓肿患者的诊断，主要包括瘘管肛门镜检、X 射线诊断、CT 诊断、B 超诊断等方法。 其中传统的肛门镜检具有一定的创伤性，易增加患者的疼痛感，患者的耐受性差，诊断效果较差，而CT 对软组织的分辨率低，无法清晰显示肛提肌等结构，大大降低了诊断的准确度[9]。超声对肛周浅表病变具有较高的诊断价值，能清晰显示病变的部位、边界、血液供应等情况，同时还对液性病变具有较高的灵敏度，但该法无法清晰显示黏膜下、肛周深部等部位的脓肿，易造成漏诊[10]。 MRI 能清晰显示括约肌、肛提肌等，但常规MRI 检查的准确度较低[11]。 近年来，随着MRI 技术的发展，MRI 多序列成像在该病诊断方面的应用也越来多， 但对有关MRI 序列成像在肛周脓肿位置及肛瘘分型诊断价值方面的研究较少。 因此，笔者研究收集来医院诊治的疑似肛周脓肿及肛瘘的男性患者， 采用盆腔MRI 多序列成像进行诊断，旨在分析该法在临床的应用价值。

笔者研究发现，107 例疑似患者中手术确诊肛周脓肿96 例，合并肛瘘42 例；MRI 诊断为肛周脓肿93例，合并肛瘘40 例。MRI 多序列成像对肛周脓肿位置诊断的灵敏度为95.83%，特异度为90.91%，对肛周脓肿分型诊断的灵敏度为92.71%，特异度为63.64%，对肛瘘分型诊断的灵敏度为92.86 %， 特异度为98.46%，可以认为男性盆腔MRI 多序列成像对肛周脓肿位置及肛瘘分型的诊断价值较高， 与曹辉等[12]研究结果相似。 考虑主要与以下几方面的原因有关：①肛周脓肿采用MRI 多序列检查， 其常用的基础成像序列为T1WI、T2WI，其中T1低信号，而长T2高信号为脓肿的主要表现，强化扫描对富血管脓肿的边缘具有增强作用，从而可以提高脓肿的显示率；②而轴位T1WI 压脂增强扫描能够较好地显示肛门内外括约肌，从而能够提高对括约肌间脓肿和坐骨肛管间隙脓肿等低位脓肿的显示效果， 提高MRI 多序列成像检查的准确度[13]；③在T2WI 压脂序列中，水肿呈高信号，而脂肪组织呈低信号，与T1加权成像比较，能够提高脓肿及瘘管的检出率，特别是对复杂脓肿及分支瘘管的检出率； ④横轴位的T2WI 的压脂序列能够对脓肿与肛管内、外括约肌的关系进行有效评估，进而可以提高对黏膜下脓肿、 括约肌间脓肿等的定位作用[14]；⑤DWI 序列可以显示脓肿腔内有无脓液， 矢状位T2WI 有助于了解脓肿的位置，薄层冠状位T2WI 压脂序列能够整体地显示脓肿与瘘管的长度与走行，对骨盆直肠窝脓肿显示最佳[15]。

综上所述，MRI 多序列成像具有三维成像及对软组织分辨率高、多序列、多参数等成像特点，对肛周脓肿和肛瘘诊断的价值较高。 此外，由于盆腔器官的运动少，检查时可以获得高质量的图像，对正确判断肛周脓肿的位置、 类型及合并瘘管的情况具有重要意义。因此，男性盆腔MRI 多序列成像对肛周脓肿位置及肛瘘分型的诊断价值较高，推荐在临床上应用。