白 娟，徐树明

新生儿动脉缺血性脑梗死，又称新生儿动脉缺血性卒中（neonatal arterial ischemic stroke，NAIS），是最常见的新生儿急性卒中类型，影像学上表现为一个或多个动脉供血区的缺血性梗死灶，通常会在早期引起较大的损害[1]。 其发病率在活产婴儿中约1/4 000，约占围产期卒中的80%，约为大龄儿童的6 倍，是足月儿惊厥的第二位原因。 目前国内外对于NAIS 的危险因素及发病机制尚未完全阐明[2]。 现就笔者收治的64例NAIS 患儿的临床及影像资料进行回顾性分析，以期进一步明确危险因素，提高早期诊断率，减少甚至避免后遗症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012 年1 月至2019 年12 月在山西省儿童医院收治的经临床MRI 诊断为NAIS 的64 例患儿作为研究组，其中男性34 例，女性30 例；胎龄35.86 ～42.00 周，平均胎龄39.53 周（标准差1.37 周）；年龄1 ～28 d，平均年龄7.67 d（标准差6.159 d）；足月儿60 例（93.8 %），早产儿4 例（6.2 %）；出生体质量1 960 ～4 600 g，平均体质量3 376.92 g（标准差557.29 g）。 选取同期住院但MRI 表现为正常的128 例新生儿作为对照组， 其中男性77 例， 女性51 例； 胎龄25.57 ～43.00 周，平均胎龄36.96 周（标准差3.60 周）；年龄1 ～28 d，平均年龄8.88 d（标准差5.81 d）；足月儿86例，早产儿42 例；出生体质量870 ～5 000 g，平均体质量2 692.66 g（标准差872.79 g）。

两组性别、 年龄比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

观察两组的临床表现（包括有无惊厥、肌张力改变、反应、面色、体温、呼吸、是否缺氧、神志等情况）、新生儿及孕母因素（包括性别、胎龄、出生体质量、1 min Apgar 评分、窒息缺氧情况、产后合并症情况、羊水情况、孕母妊娠期糖尿病或高血压、不良生产史、生产方式等）。

1.2.2 MRI 检查

两组检查前20 ～30 min 均给予10 %水合氯醛灌肠，剂量为0.5 mL/kg。使用荷兰Philips Achieva 3.0 T MRI 系统进行扫描， 包括矢状位T1加权成像（T1weighted imaging，T1WI）， 轴位T1WI、T2加权成像（T2weighted imaging，T2WI）、 扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）和冠状位T2WI/液体衰减反转恢复序列 （fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列，层厚5 mm，层间隔1 mm。 矢状位T1WI：重复时间（repetition time，TR）550 ms，回波时间（echo time，TE）9.7 ms。 轴位T1WI 采用自旋回波（spin echo，SE）序列，TR 550 ms，TE 10 ms。轴位T2WI 采用快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）序列，TR 4 800 ms，TE 110 ms。DWI 采用单次激发的自旋回波-回波平面成像序列，TR 1 842 ms，TE 63 ms。 激励次数2，b 值0 s/mm2和1 000 s/mm2， 扫描时间36 s。 冠状位FLAIR：TR 8 000 ms，TE 130 ms，反转时间（inversion time，TI）2 400 ms。 磁共振血管成像 （magnetic resonance angiograghy，MRA）采用三维时间飞跃法，在后处理工作站上进行血管三维重建。

MRI 图像由2 名副高以上医师进行判读，内容包括病灶部位、信号特点、MRA 表现等。

1.2.3 随访

随访2 年，观察研究组中复查MRI 的结果。

1.2.4 观察指标

观察比较两组之间临床表现、 危险因素的差异，总结研究组MRI 影像特征。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。 计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验、Fisher’s 精确检验。 计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验。以是否患病为因变量，先将危险因素进行单因素二元Logistic 回归分析，然后将差异有统计学意义的危险因素进行多因素二元Logistic 回归分析。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床表现比较

研究组患儿中以惊厥起病最常见（40/64，62.5%）；经组间比较，研究组与对照组在惊厥、肌张力改变、反应差、面色灰白、青紫及发热上差异均有统计学意义（P ＜0.05），而在呼吸困难、呼吸急促、口唇发绀、呻吟、烦躁及易激惹等方面差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表1。

表1 两组临床表现比较 例（%）Tab.1 Comparison of clinical manifestations between 2 groupscases（%）

2.2 危险因素分析

对两组的可疑危险因素进行组间比较，结果提示在胎龄、出生体质量、是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、生后窒息、缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）、中枢神经系统感染及先天性心脏病方面差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2、3。进一步行多因素二元Logistic 回归分析（Enter 法），结果提示性别、足月、妊娠期高血压、HIE、中枢神经系统感染及先天性心脏病是新生儿患NAIS 的危险因素（P ＜0.05）。 见表4。

续表1例（%）Continued Tab.1cases（%）

表2 两组危险因素的新生儿因素比较 例（%）Tab.2 Comparison of risk factors in newborn between 2 groupscases（%）

表3 两组危险因素的孕母因素比较 例（%）Tab.3 Comparison of risk factors in pregnant woman between 2 groupscases（%）

表4 NAIS 患者的危险因素二元Logistic 回归分析Tab.4 Binary Logistic regression analysis of risk factors in patients with NAIS

2.3 MRI 影像特征

患儿均行头颅MRI ＋DWI 检查， 梗死灶均为急性期改变，呈斑片状或不规则大片状稍长T1、稍长T2信号，部分伴有脑回样稍短T1、稍短T2信号（12/64），FLAIR 多呈稍高信号，DWI 均呈明显高信号，ADC 均呈低信号（图1A ～D）；其中21 例DWI 发现梗死灶范围及部位明显大于或多于常规序列； 累及单侧58 例（90.6%，左侧38 例，右侧20 例），双侧6 例（9.4%）；多部位54 例（84.4%），单部位10 例（15.6 %）；皮质脊髓束走行区受累26 例 （40.6 %）， 内囊后肢20 例（31.3%），背侧丘脑20 例（31.3 %），基底节区17 例（26.6%），大脑脚14 例（21.9%），胼胝体12 例（18.8%），侧脑室旁6 例（9.4 %），半卵圆中心3 例（4.7 %），脑桥3 例（4.7%），放射冠2 例（3.1 %），扣带回1 例（1.6%）。

行MRA 扫描显示血管中断、分支减少或增多19 例（19/26），其中单侧16 例（84.2%），双侧3 例（15.8%），大脑中动脉受累15 例（78.9%），大脑前动脉受累7例（36.8%），大脑后动脉受累4 例（21.1 %），血管增粗分支丰富7 例（36.8%）（图1E、F）。

2.4 随访

随访10 d ～2 年，19 例经复查MRI 均呈典型的脑梗死后遗改变，其中软化灶形成15 例，伴胶质增生9 例，伴脑萎缩8 例，伴皮质层状坏死8 例，伴Wallerian 变性5 例，软化灶与蛛网膜下腔相通1 例。 余病例因未在医院复查MRI，故失访。

3 讨论

近年来NAIS 发病率逐年上升，由于致病因素未完全明确，导致不能早期准确诊断及时干预，会严重影响患儿的生存质量，给其家庭带来沉重的负担。 相较于成年人或儿童，NAIS 临床表现缺乏特异性。 而MRI 对于中枢神经系统有很好的组织分辨率，因此是目前对于NAIS 最敏感的检查手段， 早期针对NAIS高风险患儿行常规MRI 检查， 有助于早期发现脑梗死，近而早期干预治疗，减少神经系统后遗症的发生。

笔者研究发现研究组较对照组在惊厥、肌张力改变、反应差、面色灰白、青紫及发热上差异有统计学意义（P ＜0.05），其中以惊厥最为常见（62.5%），与文献报道的79%～90%的患儿会出现惊厥基本一致[1]；临床症状往往取决于发生梗死的部位及程度，梗死灶位于大血管供血区、病灶范围广尤其是累及大脑皮质时患儿更容易出现惊厥；而临床表现为反应差、面色灰白及青紫症状者可能与缺氧相关，发热多与中枢神经系统感染相关。因此仅依赖临床表现不能明确诊断是否合并脑梗死。

目前有关NAIS 的确切病因和病理生理学机制仍不完全清楚，大量证据来自于病例对照研究给出的潜在危险因素，通常多种危险因素共存，且随着危险因素的增加发生NAIS 的可能性显著增加。 与新生儿这一特殊阶段脑的发育特点、围产期各种疾病及母亲孕期的合并症有关， 这一时期未成熟的大脑为NAIS的发生提供了与成熟大脑完全不同的生理环境[3]。

孕母方面的因素中，该研究仅发现妊娠期高血压为NAIS 的危险因素，妊娠期高血压尤其是重度子痫前期可能存在凝血系统失衡，再加上妊娠期妇女本就处于相对高凝状态，因为胎盘血管缺陷减少子宫胎盘血流导致新生儿高凝状态促进血栓形成；另外，蛋白C（起抗凝作用）功能降低，而抗心磷脂抗体和脂蛋白a 增高（促血栓形成），引起血液高凝。 也有报道[2]认为初产、不良孕产史、绒毛膜羊膜炎、紧急剖宫产、妊娠期糖尿病等也可能为NAIS 的危险因素。 笔者研究对象虽也涉及到这些因素， 但尚未得出统计学结论，可能与样本量引起的偏倚相关。

新生儿方面的因素中，笔者结果显示性别、足月、HIE、感染及先天性心脏病为患儿的危险因素，与文献报道相一致[2，4]，但尚不能完全否定其他因素如产时创伤、低血糖脑病等对该病的作用，极有可能是多因素综合作用的结果。 笔者研究NAIS 病例虽多发生在足月儿（93.7%），是危险因素之一，与文献报道一致[5]，但是具体的病理生理学机制还不明确。 NAIS 与HIE无论是临床表现还是病理机制都有很大的相似之处，两者很可能同时发生。 笔者研究中有26.6%的患儿同时发生了HIE 及NAIS，有研究[6]表明HIE 合并脑梗死的预后不良率显著高于其他HIE 患儿，HIE 造成NAIS 的原因可能是缺氧造成了血管收缩舒张功能障碍，引起供血区的缺血坏死。10 例合并中枢神经系统感染的患儿中，6 例为化脓性脑膜炎， 病灶范围广泛，临床症状复杂多样，合并卒中可能原因是细胞因子激活介导的血管炎，致血栓调节蛋白下调和组织因子上调，促进血栓形成，病灶常为多灶或累及双侧大脑半球，往往病情更重，预后更差[7]。另外，笔者研究17 例合并先天性心脏病的患儿均为普通型， 肺动脉高压3 例，心脏病特别是复杂性先天性心脏病及相关手术是NAIS 的既定危险因素，原因可能是血流动力学的改变及血栓栓子形成而导致脑梗死；肺动脉高压可降低心输出量[2]。

除上述因素外，妊娠尤其是孕晚期本就是一种生理性高凝状态， 正常的新生儿血液也是血栓前状态，上述各种因素均可加剧这种状态，使母体具有形成血栓倾向，栓子进入胎儿体内循环，导致脑血管栓塞[8]。

MRI 是诊断NAIS 的金标准。 尽管其信号特点与成年人脑梗死相似，但多部位大面积梗死更多见。 12例可见梗死区皮质层状坏死，Okabe T 等[9]认为NAIS早期皮质层状坏死的出现可能与新生儿脑白质T1WI信号低于儿童或成年人有关，新生儿对脑损伤的反应比儿童或成年人更快。文献报道绝大多数单侧梗死新生儿为左大脑半球受影响[10]，笔者研究中占到65.5%。另外， 笔者研究还发现DWI 在病灶检出方面优于常规MRI， 尤其是对于大脑深部小病灶，21 例DWI 对于小病灶清晰显示，特别是对于大脑脚、内囊后肢及胼胝体等部位受累的显示， 与文献报道基本一致[11]。除此之外，与常规序列相比，DWI 对病灶范围的显示更加清晰明确，是早期发现梗死灶的优势序列。 据报道[3，12]皮质脊髓束走行区及胼胝体的早期损伤仅发生在新生儿及较小婴儿，均为大脑皮质梗死的网状纤维损伤引起， 新生儿期胼胝体受损与预后不良显著相关。 MRA 也应作为诊断NAIS 的常规序列，尽管由于新生儿脑血管发育的特点，其显示效果不及儿童和成年人， 且不能准确判断血管狭窄或闭塞， 但是MRA价值在于排除血管畸形。另文献报道颅内血管以大脑中动脉受累最多见[1，2]，笔者研究中占到78.9%；7 例有颅内血管增粗分支增多的表现，为NAIS 特有，可能与新生儿脑血管正处于发育时期、 代偿能力强有关。复查MRI 中5 例伴Wallerian 变性的患儿均有皮质脊髓束的受累，有研究[13]认为皮质脊髓束是否受累为运动功能预后的重要评估指标， 也是Wallerian 变性的早期表现。 NAIS 的MRI 后遗改变与儿童或成年人基本一致，主要表现为软化灶形成和神经胶质增生等。

综上所述，NAIS 临床表现以惊厥最多见；危险因素涉及孕母及新生儿多方面因素，往往是多因素共同作用的结果。 头颅MRI 是主要的确诊手段，提倡常规序列、DWI 及MRA 联合应用， 可以帮助提高早期诊断率，早期干预，减少神经系统后遗症的发生。