孙丽燕

排卵异常是导致不孕症的最常见原因之一，目前促排卵药物排卵率高，但其受精后的着床成功率依然不高。近年来，国内外学者对其进行大量深入研究并取得一定进展，发现卵巢储备功能低下的患者，可通过提高卵子质量来改善受孕机会[1]。随着促排卵和辅助生殖技术地不断发展，临床受孕率很难实现突破。囊胚移植成功与否，取决于胚泡的侵入能力和子宫内膜的容受性。子宫内膜容受性是指子宫内膜发生内膜间质改变，以适应囊胚定位、黏附和侵入胚胎着床，良好的子宫内膜容受性是着床的重要条件[2]。研究表明，约有2/3的试管婴儿胚胎移植着床失败是由于子宫内膜容受性差。由于三维能量多普勒超声具有简单、安全、快速、重复性好、非侵入性等特点，被广泛应用于子宫内膜容受性的评价，目前认为子宫内膜解剖参数与子宫内膜螺旋动脉指数灌注和子宫内膜厚度及阻力指数有关[3]。然而，大量数据表明，它们对胚胎着床价值的预测有很大的局限性，需要新的检测指标来提高预测性[4]。本研究选取2020年12月—2021年12月梅州市第二中医医院收治的100例不孕患者作为观察对象，旨在探讨促排卵患者子宫内膜容受性经三维能量多普勒超声检查的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月—2021年12月梅州市第二中医医院收治的100例不孕患者作为观察对象。纳入标准：（1）符合《妇产科学》[5]中女性不孕症的相关诊断标准，即在下列4项中同时具备2项以上者：①体温经连续监测3个月以上呈单相；②B超监测无明显排卵征象；③动态监测宫颈黏液无排卵征象，无椭圆体出现；④月经前1周孕酮水平不及黄体期水平；（2）无促排卵药物治疗禁忌证；（3）经碘油造影显示双侧输卵管通畅；（4）配偶精液在治疗前3个月内检查正常；（5）临床资料完整且患者及配偶依从性佳。排除标准：（1）合并严重肝肾疾病；（2）合并难以控制的免疫系统疾病或血液系统疾病；（3）双侧输卵管有器质性疾病；（4）合并子宫畸形或子宫肌瘤者；（5）拒绝药物促排卵方案干预者。经医院伦理委员会审批，所有研究对象均签署知情同意书。根据是否确诊为临床妊娠，将所有观察对象分组，确诊妊娠的50例患者纳入观察组，未妊娠的50例患者纳入对照组。

1.2 方法

所有患者均接受克罗米酚治疗（广州康合药业股份有限公司）口服，50 mg/d，从月经周期第5 d开始，连续5 d。从月经周期第10 d到排卵，卵泡发育、子宫供血、子宫内膜容积、子宫厚度和类型均通过超声波进行监测和记录。在优势卵泡直径≥18 mm时，注射雌二醇（estradial，E2）并测定外周血中E2和孕酮（progesterone，P）水平。注射当日行阴道三维超声及三维激光粒子动态分析仪（3D-PDA）检查，并同居1～2 d。10 d后在同一房间测量人绒毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）值，≥5 IU/L者为妊娠，＜5 IU/L者为无孕。妊娠后监测血液中的血HCG值，并在4 000 IU/升以上的条件下进行超声波检查。

1.3 观察指标

所有患者在注射HCG当天均使用GEVoluson E8彩色多普勒超声成像仪，使用频率为5～13 MHz、扫描角度为146、重复频率为0.5～0.9 KHz、滤波低档1、增益为5的阴道三维容积探头（RIC6-12-D）进行治疗。该装置配备了Vocal程序分析软件，可计算血管指数、内膜容积、血管血流指数和血流指数。患者排空膀胱，截石位，并进行经阴道三维超声观察子宫的位置，测量子宫垂直方向子宫内膜厚度（与子宫的最大垂直距离）。调整和设置三维重建功能中立体扫描的面积和范围，得到三平面，以每个平面的角设置为30°提取数据，确定参考点，每个表面用轨迹球勾画。子宫内膜容积是指子宫肌层与子宫口之间的内膜连接容积之和。依据所选区域选择适宜的窗口大小和外形，以确保取得较好的辨别率。运用Visual C++6.0编写了基于Open GL图形用户界面开发平台的系统操作界面。在画图的结尾，激活功能键使三维超声仪主动计算并显示结果。内膜容积（VOL）及其内部血流参数的计算包含血管指数（vascularization index，VI）和一个血流指数（flow index，FI），VI代表VOL的彩色信息数目，提示在目的容积中检测到血管的数量；FI代表VOL的血流密度，提示每单元时间经过目的容积的血细胞数目。对患者施行经腹或腹部横切口插管腹腔镜手术，采集腹腔内影像数据及相干参数。依据解剖构造选择适宜型号的探头，实行及时延续监测。运用4D View Version10.0软件对数据处置实行处置，该软件手动设置内膜界线。主动生成三维图像，计算内膜超声目标。每例测量3次，均匀值剖析。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件对本研究数据进行统计学整理和汇总。对数据验证正态分布性后，计数资料使用n（%）表示并进行χ2检验，计量资料使用（）表示并进行t检验。非正态分布的计量资料使用[M（P25，P75）]表示，进行Mann-WhitneyU检验，以α=0.05为本研究检验标准。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者在年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、不孕时间、月经周期、HCG日P、E2水平等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较（）

表1 两组患者基线资料比较（）

组别 例数 年龄（岁） BMI（kg/m2） 不孕时间（年） 月经周期（d） HCG日P水平（pmol/l）HCG日E2水平（pmol/l）观察组 50 28.84±5.23 21.14±1.31 2.73±0.51 31.43±2.21 2.76±1.24 2 983.32±994.36对照组 50 29.01±4.93 20.74±1.84 2.82±0.61 31.45±2.15 3.24±1.03 3 492.82±1 104.84 t 值 - -0.167 1.252 -0.800 -0.046 -2.106 -2.424 P值 - 0.546 0.314 0.484 0.775 0.274 0.225

2.2 两组患者子宫内膜容受性情况比较

观察组患者子宫内膜厚度大于对照组，内膜容积、血管指数、血流指数以及血管血流指数水平均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者子宫内膜容受性及血流情况比较

3 讨论

子宫内膜容受性变化与胚胎着床过程密切相关。胚胎着床过程依赖于胚胎和子宫内膜的同时发育，并涉及各种复杂的调节机制。研究表明，子宫内膜厚度和血液供应影响胚胎着床、胎儿和胎盘发育[6]。因此，子宫内膜状况会影响妊娠的成功。目前，评估子宫内膜容受性的“金标准”是子宫内膜活检，但这种方法的局限性明显[7]。阴道镜、彩色多普勒和二维多普勒超声由于各自的优势，在临床实践上得到了广泛应用。二维多普勒超声能够较为客观地反映子宫动脉血流搏动指数和阻力指数，但相关文献报道并不多见。此外还有研究认为，子宫内膜容受性可通过HCG中每日子宫动脉血流来评估[8]。然而，人们注意到，二维多普勒评估有其局限性，因为子宫内膜并非子宫动脉的全部血液供应，而子宫动脉指数则反映整个子宫血液供应。3D-PDA显示血流中的分散能量信号，与2D多普勒无关，可以更好地评估子宫内膜血流情况。子宫内膜血管指数、体积指数、血管血流指数和血流指数是3D-PDA的观察指标，其中血管指数代表感兴趣区域内的血管数量，血流指数代表平均血流密度，血管血流指数代表血管化程度[9]。目前，大多数的国家文献报道中使用3D-PDA来预测体外受精/胚胎移植妊娠，但是对排卵障碍所知甚少[10]。在当前的医疗条件下，排卵障碍在初级保健中十分常见，子宫内膜容受性的评估也是很值得关注的。

子宫内膜血流灌注能较为客观地反映子宫内膜容受性和丰富的毛细血管网发育。在正常妊娠的情况下，这些结构是保持内环境稳定的基础。当疾病发生时，它们会被破坏或导致宫外孕发生。所以，了解子宫内膜微循环对于确定病变部位是非常重要的。毛细血管网对子宫内膜生长、胎盘形成和卵泡发育起着十分重要的作用，它既能提供血流量，又可调节血液动力学。如果其分布不均匀，则会引起局部供血不足。而血液循环状况直接影响胚胎植入后能否存活以及胎儿是否健康生长发育。近年来，很多研究人员通过检查子宫内膜下血流灌注情况，来评价子宫内膜的接受能力[11]。用彩色多普勒很容易观察到子宫内膜下的血液流动。但是上述两种技术都存在一定缺陷，而3D-PDA超声多普勒成像（彩超）能够弥补以上缺点。但同时也需要指出，由于子宫内膜下血管体积小，流速低，这种方法在很大程度上依赖于仪器的性能。一些学者利用血流信号的分区和计数方法来评价血流灌注与妊娠率之间的关系，但有一些难以定量的问题[12]。3D-PDA是临床实践中应用广泛的超声检查方法，其优点在于可以显示出血管内结构及功能改变，同时又能对各种不同类型的病变进行定性或定位诊断。因此，PDA被广泛应用于妇科疾病的早期筛查，它提供了一个快速而简单的方法来获得与子宫内膜接受性相关的许多超声参数。目前研究表明，该方法可以同时对子宫内膜形态、内膜厚度和VOL进行评价，并通过测量包括VI、FI等三维能量多普勒指数对子宫内膜下的血流信息进行量化，比其他血流分类评价方法更准确客观。从1997年开始，国外对室管膜和子宫内膜下血流进行了大量研究[13]。应用3D-PDA观察特发性室颤患者内膜下血流，发现结合3D-PDA测量内膜下血流，不能作为妊娠的良好预测指标。一些研究使用3D-PDA血管造影检测和识别不明原因不孕症和胚胎移植妊娠失败的子宫内膜下灌注异常[14]，发现3D-PDA技术可以预测胚胎植入和排卵后的早期妊娠结果。因此，在应用二维超声检测时，将三维成像技术用于监测宫内发育情况。这也是本研究中妊娠观察组VOL值明显高于非妊娠对照组（P＜0.05），VI和FI有显著性差异的主要原因，与相关研究结果基本相符[15]。此外，心电图检查也是评估子宫内膜及血管状况的重要手段之一。及时进行临床干预或选择合适的胚胎移植时机，有助于减少早期自然流产的发生。这也是相关研究的意义所在，为早期评估预测妊娠结局标准的制订提供了借鉴内容。

综上所述，对不孕症患者进行三维能量多普勒超声检查，能够较好地反映其子宫内膜血流情况以及子宫内膜容受性。与经促排卵治疗后仍未妊娠的患者相比，能够顺利妊娠的患者子宫内膜容受性更好。对没有禁忌证的促排卵患者，建议常规行三维能量多普勒超声检查。