李晓洁，滕月，俞晓艺

高度近视黄斑劈裂（myopic foveoschisis，MF）是高度近视常见的眼底改变及并发症之一，随着世界近视人口不断的增多，MF 日益成为高度近视患者视力丧失的主要原因之一。1999年TAKANO M 等[1]首次提出MF 的概念为伴有后巩膜葡萄肿的高度近视患者视网膜神经上皮层的分离。科技不断革新为MF 这一疾病的研究开辟了广阔的道路，但目前MF 的发病机制仍不明确，可能与视网膜前膜、玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment，PVD）、眼轴增长、后巩膜葡萄肿及脉络膜萎缩等因素有关[2]。MF 是一种慢性进展性疾病，在大多数情况下病情趋于稳定，不累及视力，但出现视力下降或是视物变形，应及时进行手术干预。主要手术方法有玻璃体切除术、后巩膜加固术、视网膜激光光凝术等，目前对具体术式争议较大，缺乏定论[3]。后巩膜加固术为外路手术，既无术后体位的要求，也可减少感染的风险，还可以避免内眼手术对视网膜造成的损伤，本研究旨在通过Meta 分析，对近年来后巩膜加固术治疗MF 视网膜复位率和并发症率进行综合评估。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Cochrane Library、Pubmed、Web of science、Embase、中国知网（CNKI）、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时间为建库至2020 年4 月。英文检索关键词包括“posterior scleral reinforcement”“scleralasty”“foveoschisis”“macular buckling”“macular hole or foveal detachment”“myopia”“myopic”，中文检索关键词包括“后巩膜加固术”“巩膜兜带术”“巩膜加强术”“高度近视黄斑劈裂”，文献语言为英文或中文，无年代、受试者人种及年龄限制。所得文献导入文献管理软件EndNote X9进行筛选。

1.2 纳入标准

（1）研究类型：纳入文献包括随机对照研究、病例观察研究、回顾性病例研究。（2）研究对象：通过视力、眼底照相、光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）明确诊断高度近视黄斑劈裂患者，年龄、性别、种族等不限。（3）干预方法：给予任意方式的后巩膜加固术治疗，是否设置对照组不限；若设置对照组，其干预措施不限。（4）结局指标：可根据原文明确视网膜解剖复位例数（眼只数）及并发症例数（眼只数），至少包含其中1项。

1.3 排除标准

（1）非中英文文献。（2）重复发表、同年同地区的文献；同一中心研究，排除重复病例；若文章重复发表者选择最新发表文献。（3）文献无原始资料或无法推算其视网膜解剖复位例数（眼只数）及并发症例数（眼只数），无法提取数据的文献。（4）摘要、综述、学位论文、动物/细胞试验等非临床研究。

1.4 干预方法

患者经局部麻醉后取仰卧位。沿角膜缘剪开颞下方球结膜，分离外直肌、下直肌下斜肌，作牵引线，充分暴露颞下方赤道后部的巩膜。将植入材料（硅胶、异体巩膜、异体硬脑膜等材料）穿过外直肌、涡静脉、下直肌、下斜肌附着点，使植入材料平整覆盖于黄斑区对应的巩膜外壁，检查有无压迫视神经，确认植入材料松紧适度后，将其两端分别固定于上直肌颞侧以及下直肌鼻侧后方巩膜壁。使用1 mL 注射器针头行前房穿刺，释放房水。指测眼压。最后缝合球结膜切口，涂抗生素眼膏，包扎术眼。术后局部使用抗炎眼药水预防感染。

1.5 数据提取和文献质量评价

使用统一的数据提取表格，随机对照研究运用Cochrane 进行风险偏倚评估，病例观察研究及回顾性研究运用MINORS 文献质量评分表进行评估。MINORS 评价标准[4]共8 条，每条分为0～2 分，0 分表示未报道，1 分表示报道了但信息不充分，2 分表示报道了且提供了充分的信息。评价指标具体为：（1）明确给出研究目的；（2）纳入患者的连贯性；（3）预期数据的收集；（4）终点指标能恰当地反映研究目的；（5）终点指标评价的客观性；（6）随访时间是否充分；（7）失访率低于5%；（8）是否估算了样本量。评分由2名研究人员独立对所有纳入文章按照相应风险评估工具进行评估，同时详细记录研究资料发表的年份、患者的一般情况、随访时间、植入材料、治疗的总人数、视网膜复位例数及并发症例数，如有争议，双方经过讨论后决定。

1.6 统计学方法

采用Stata 12.0 软件进行统计学分析。因本文为单组率的Meta，且多数研究为非正态分布，发生率接近0 或1，故本研究采用Stata 软件中反正弦公式Metaprop 对数据进行统一转换及计算。异质性检验采用Q检验：I2≤50%，P≥0.1，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型分析数据；I2＞50%，P＜0.1 存在统计学异质性，采用随机效应模型合并分析，敏感性分析评估异质性来源。各结局指标用合并效应值（mean difference，MD），和95%置信区间（confidence interval，CI）表示，用森林图表示合并后的视网膜复位率及并发症率及其95%CI，采用Egger法检验发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果与质量评价

计算机共检索623 篇相关文献，剔除重复文献168 篇，通过阅读题目、摘要，剔除文章类型和内容不符的文献433篇；初筛后经阅读全文，去除不符合本研究纳入标准的文献，共11 篇进入质量评价阶段，最终研究纳入文献10 篇[5-14]，MINORS 评分均高于13 分，1 篇[15]质量较低被排除（MINORS 评分为9），文献质量总体较高（图1）。

2.2 纳入研究的基本特征

经筛选，共有10 篇文献纳入视网膜复位率分析，8 篇文献纳入并发症率分析当中，一般资料如表所示（表1、表2）。

表1 纳入研究视网膜复位率分析的一般资料

表2 纳入研究并发症发生率分析的一般资料

2.3 视网膜复位率及敏感性分析

10 篇纳入视网膜复位率的文献Meta，总治疗例数257 只眼，视网膜复位例数189 只眼。10 篇文献之间存在异质性（I2=83.56%，P＜0.1），采用随机效应模型合并分析，视网膜复位发生率为MD=0.77，95%CI（0.62，0.89），P=0.000，差异有统计学意义（图2）。漏斗图可见两侧基本对称，通过Egger检验，差异无统计学意义（P＞0.05），说明无明显发表偏倚（图3）。经敏感性分析，10 篇纳入研究中无文献对视网膜复位率的合并效应值及95%CI有显著影响，排除文献前后的合并效应值无明显变化，Meta 分析结果较为可靠（图4）。

2.4 并发症发生率及敏感性分析

在纳入并发症发生率的8 篇文献中，总治疗例数197 只眼，并发症例数71 只眼（36.04%），眼压升高18 只眼（9.13%），视物变形48 只眼（24.36%），其他并发症19 只眼（9.64%），所有并发症中除4 例因进展为黄斑裂孔需行玻璃体切除术外，其他均自行缓解或经对症治疗后症状消失，尚无严重并发症发生。8 篇文献之间存在异质性（I2=96.08%，P＜0.1），采用随机效应模型合并分析，总体并发症发生率MD=0.38，95%CI（0.08，0.74），P=0.000，差异有统计学意义（图5）。漏斗图可见两侧基本对称，通过Egger检验，差异无统计学意义（P＞0.05），说明无明显发表偏倚（图6）。8 篇纳入研究经敏感性分析后的MD及95%CI可信区间无明显变化，Meta 分析结果较为可靠（图7）。

3 讨论

MF 是高度近视人群视力下降的主要因素之一，其在初期无明显症状，但随着疾病慢性进展，视力出现下降、视物变形，及时的手术治疗才是挽救视力进一步丧失的首要方法。后巩膜加固术作为经典的外路手术，通过植入异体材料，机械性加固后部巩膜，不仅能从外部解剖上阻止眼轴增长和后巩膜葡萄肿的进展，稳定屈光度，也对内层视网膜的牵拉起到一定松解作用，促进劈裂腔复位[16]。已有不少国内外学者对后巩膜加固术治疗MF 展开过临床研究，《高度近视防控的专家共识（2017 年）》[17]当中也明确肯定其对MF 的治疗作用，但目前缺乏对后巩膜加固术复位率和并发症发生率研究数据的归纳、整理和评估，因此本研究希望能通过系统评价，为该术式的临床疗效及安全性提供总结性信息。

本项研究评估了10项病例研究显示，在单纯后巩膜加固术治疗MF的257只眼中，取得良好复位的有18 只9 眼，视网膜总复位率可达MD=0.77，95%CI（0.62，0.89），这验证了后巩膜加固术有效性。对无法取得良好复位的原因进行了分析，考虑主要是高度近视患者眼轴变长，视网膜和脉络膜萎缩变薄，部分患者神经上皮层长期处于劈裂状态，营养供给难以补足，解剖复位上需要更长的时间[6]，但部分研究中随访时间过短，造成复位率数据缺乏准确性；MF 常伴随其他视网膜微结构异常，如椭圆体带断裂、内界膜破坏、黄斑前膜及裂孔等，这些都是影响病程及预后的重要因素[18]；术前劈裂腔越大越难愈合，越容易合并视网膜微结构异常导致视力恶化。

在纳入的8 项研究中，并发症总发生率为MD=0.38，95%CI（0.08，0.74），以暂时性眼压升高和视物变形为主。眼压升高，可能与眼睑肿胀眶压增加、激素的使用、巩膜外加压等有关，予以降眼压对症处理后可恢复正常。视物变形有学者认为可能是术中巩膜加压使黄斑区出现水肿[3]，但大部分病例未行任何处理症状即逐渐消失[3]，在本项Meta 分析纳入的研究中，仅有4 例因进展为黄斑裂孔需行玻璃体切除术。因此，在未合并严重黄斑裂孔的情况下，后巩膜加固术仍可以作为MF 的首选治疗手段，诸如眼压升高、视物变形此类并发症经对症处理或水肿消退后皆可缓解及消失。

总而言之，无论是眼内还是眼外手术，都存在着优劣势。在本研究纳入的文献中，PAROLINI B等[14]利用L 型硅胶海绵扣带行后巩膜加固术治疗后视网膜解剖复位率为100%，无明显手术并发症发生，ZHU SQ 等[13]利用京尼平交联巩膜发现87.5%的MF 患者视网膜重新贴附，眼轴得到稳定。由此推测，视网膜复位及并发症的发生可能和植入材料的形状及性质有关，可以通过改良植入材料来提高后巩膜加固术治疗MF 的长期有效性及安全性。就目前现状而言，改良后植入材料应用缺乏大规模的临床试验，而联合手术和单纯后巩膜加固术之间也缺乏更大规模、更持久的临床对照研究去证实两者之间的长期疗效。

本项研究存在以下2 点不足：（1）缺乏外文文献，同时纳入的10篇研究文献均为临床病例观察或回顾性研究，考虑原因在于目前手术安全性及道德因素，此类研究多缺乏干预性RCT，因此分析上存在一定局限性。（2）纳入的部分研究中病例较少，且发生率出现接近0 或1 的情况，虽然采用反正弦函数计算，但异质性较高，容易影响数据的准确性。

综上所述，后巩膜加固术治疗MF 能得到良好的解剖复位，为患者规避内眼手术感染及复发风险，从长远来看仍然是目前手术治疗的一线方案。同时笔者通过数据分析发现，植入材料的改良能够一定程度上提高视网膜复位率，减少并发症发生。除了植入材料性状改变，如何把垫压材料准确放在黄斑部以及垫压面积、高度等操作问题，是否将中医药应用到高度近视并发症辅助治疗以此来提高视功能等[19]，这些都值得辨证地展开长远的研究和讨论，而不只是单纯的将眼光局限在目前这一术式的临床疗效。本研究可为MF 的治疗提供新的思路，未来需要有大量改良后的后巩膜加固术随机对照研究，进一步明确该术式治疗MF 的有效性及安全性。