于韶闻，刘勇

视锥细胞营养不良（cone dystrophy，CD）是遗传性黄斑变性疾病之一，主要损害视锥细胞，同时不同程度累及视杆细胞，主要病变部位发生于黄斑区，后期也可出现周边性视网膜色素变性。本病为遗传性疾病，遗传方式多样，起病较隐匿，发病年龄分布广泛。现将C8orf37 基因隐性遗传性视锥细胞营养不良1 例及中医辨证治疗效果报道如下。

1 临床资料

患者，男性，38 岁，主因“双眼进行性视力下降4 年余，加重2 个月”于2020 年11 月11 日来山东中医药大学附属医院眼科就诊。患者4年前自觉无诱因慢性进行性明视力下降，2 个月前突现双眼眼前黑影遮挡，伴昼盲及闪光感，视力急剧下降，遂至医院就诊。否认其他全身病及眼部既往病史。否认父母近亲结婚及家族遗传病史。平素声低懒言，神疲乏力，畏寒蜷卧，四肢不温，纳少，眠差，二便可，舌淡、苔白厚腻，脉沉涩。眼科检查:视力，右眼手动/20 cm，-9.0 DS→0.01，左眼指数/20cm，-9.25 DS→0.02；非接触眼压，右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼13.3 mm Hg；双眼对光反应迟钝，晶状体混浊，玻璃体云雾样混浊，视盘界清、色苍白，杯盘比约0.6，动静脉直径约1∶2，视网膜呈豹纹状，右眼黄斑区金箔样反光，上方团块状色素沉着，后极部散在点状及圆形色素团块，周边弥漫性色素上皮萎缩；左眼黄斑区金箔样反光并见圆形变性区，后极部散在点片状色素团块，余大致同右眼（图1）。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)示：双眼脉络膜斑驳样高荧光，黄斑区靶样脱色素，呈牛眼状改变（图2）。光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography，OCT)示：双眼黄斑中心凹神经上皮层变薄，前膜形成，脉络膜萎缩变薄（图 3）。视网膜电图(electroretinogram，ERG)示：双眼均未引出明显波形。视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)示：双眼P2 波振幅重度下降。全外显子组测序(whole exome sequencing，WES)示：C8orf37 基因c.G555A:p.W185X杂合变异（致病性）（图2）。视野及色觉检查因患者低视力无法进行。西医诊断：双眼视锥细胞营养不良；中医诊断：视瞻昏渺（肾气不足、脉络瘀阻）。治以温阳补肾、活血通络之法，选用桂附八味丸加减，药物如下：附子片18 g、桂枝12 g、酒山萸肉30 g、葛根45 g、黄芪60 g、酒女贞子12 g、枸杞子15 g、白术30 g、盐车前子15 g、醋鸡内金30 g、茯苓15 g、土鳖虫15 g、烫水蛭9 g、川芎30 g、酒当归15 g、珍珠母30 g、炙甘草6 g，每日1 剂、水煎400 mL、早晚温服；治疗15 d 后病情好转，自述双眼视物渐清，神疲乏力好转，手足温，纳眠可，舌淡红、苔白，脉沉细，最佳矫正视力双眼均为0.03。

2 讨论

视锥细胞营养不良（CD），又名视锥-视杆细胞变性（cone-rod dystrophy，CRD）、进行性视锥细胞营养不良（progressive cone dystrophy，PCD）等，1972 年KRILL AE 和DEUTMAN AF[1]提议使用视锥细胞营养不良这一病名，是一种以黄斑区首先出现光感受器萎缩、凋亡为主要特征的遗传异质性疾病，可遵循包括常染色体隐性遗传(autosomal recessive inheritance，AR)、常染色体显性遗传(autosomal dominant inheritance，AD）和X 染色体连锁遗传(Xlinked inheritance)的所有孟德尔遗传方式。CD主要选择性累及视锥细胞，其退行性变均致患者昼盲、畏光，中心视力进行性下降，因本病对患者的视功能影响大，随病情进展视力多可降低至0.1 以下，甚至丧失视力，WES 有助于鉴定患者的基因突变以尽早明确诊断，指导治疗。

2.1 C8orf37基因突变特征

此病例WES 示先证者携带下列杂合变异：C8orf37 c.G555A:p.W185X，在线人类孟德尔遗传数据库（Online Mendelian Inheritance in Man，OMIM）NO.614500，符合CRD16 型与视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP）64 型，遗传模式均为AR。目前染色体8q22 上C8orf37 基因突变所致的CD 报道罕见。ESTRADA-CUZCANO A 等[2]通过搜寻4 个家族的常染色体隐性遗传RP 及CRD 患者相关8 号染色体区域发现了C8orf37的基因突变特征，其突变与两病的早期黄斑病变有关；VAN HUET RA 等[3]发现C8orf37 突变可导致早期或青少年发病的常染色体隐性遗传CRD，最初症状为畏光或视力丧失，发病30 年内，4 名CRD 患者的视力渐降到20/60 至指数的低视力水平，眼底表现为早期黄斑萎缩；KATAGIRI S 等[4]报道了1个日本家庭中2例C8orf37基因突变患者，临床特征为严重视野狭窄、视网膜变性伴黄斑萎缩，但2 例患者的视力丧失和夜盲症状发生于同一时期，不能鉴别RP与CD。由于CD和RP在遗传上是重叠的异质性视网膜营养不良疾病，C8orf37 是少数同时引起arRP 和arCD 的基因之一，临床鉴别诊断困难。

2.2 诊断与鉴别诊断

CD 最先累及视锥细胞，发病初期常表现为畏光、昼盲及视力逐渐下降，后期累及视杆细胞时出现夜盲症状；眼底表现为黄斑区萎缩，呈青灰色伴金箔样反光，视网膜弥漫性色素上皮萎缩，可伴网膜血管变细、色素团块堆积及视神经萎缩；虽早期ERG 明视反应损害重于暗视反应，亦有患者明暗室反应均消失；FFA见靶心或牛眼样黄斑改变，若存在色素堆积可造成团块样荧光遮蔽。中心性及旁中心性RP是一种特殊类型的RP，亦先损害视锥细胞，初发症状为视力减退与色觉障碍，有患者自觉暗光下视力改善；眼底表现为黄斑中心或旁中心区骨细胞样色素沉着，病程晚期见黄斑区萎缩、视网膜血管狭窄或封闭；ERG 轻度降低或正常；FFA 视网膜斑驳状高荧光，黄斑区可见激光斑样色素上皮改变。两病早期均以以明视力进行性下降伴昼盲为主要症状，但CD 早期FFA 示双眼中心片状低荧光，外围为环形高荧光脱色素环，呈牛眼样缺损，中心性及旁中心性RP则无该表现。

2.3 中医辨证及治疗

桂附八味丸出自《金匮要略》，又名金匮肾气丸，具有纳气补肾、引火归元的功效。本病乃先天禀赋不足所致，肾为先天之本、生命之根，故治病当求于肾。患者肾气亏虚，目络先天不足，而脾气又赖肾阳温煦，“肾如薪火，脾如鼎釜”[5]，肾阳虚使后天脾气运化无权，精微物质生成输布减少、不得上承于目，精亏血少，目络失养，视物不清进一步加重。治以桂附八味丸，微微生火以生肾气；方中附子益肾中真阳使相火归元，合桂枝温阳通脉之效，二者共补肾气而扶肾阳；酒山萸肉、酒女贞子、枸杞温阳补肾，“肾得气而土自生也”[6]；黄芪、白术益气健脾、助气运行，葛根助药力运转周身，盐车前子、醋鸡内金、茯苓利水健脾，土鳖虫、烫水蛭、川芎、酒当归补血活血、通络逐瘀，珍珠母潜阳助眠，甘草调和诸药。诸药合用，肾气得充、脾运复常、目系得通，全身症状有所好转，视力得以提升。本文报道1 例C8orf37基因隐性遗传导致的CD，以期增强临床对该病的认识，并为中医临证提供1个辨证思路。