谭越，王旭，王巧玲，位宁，髙芯，张玉光

蠕形螨是一种可寄居于人眼睑中的寄生虫，分为毛囊蠕形螨（Demodex Folliculorum）和皮脂蠕形螨（Demodex Brevis），前者寄居于睫毛囊中，后者常寄居于睑板腺和与睫毛囊相关的皮脂腺中[1]。蠕形螨所致的睑缘炎症反应可累及睑板腺及其开口区，导致睑板腺脂质的产生及排出障碍，最终可发展为睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）[2]。茶树油（tea tree oil，TTO）及其有效成分4-松油醇（terpinen-4-ol，T4O）均对眼部蠕形螨感染有良好的治疗效果[3-5]。同时，强脉冲光（intense pulsed light，IPL）对于感染蠕形螨的MGD 患者也具有巨大的治疗潜力[6]。但目前国内外少有采用T4O联合IPL 治疗蠕形螨相关的睑板腺功能障碍的报道，本研究旨在观察二者联合及单独使用对该种疾病的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2020 年4 月—2020 年7 月，济南市第二人民医院就诊的睫毛蠕形螨感染阳性的睑板腺功能障碍患者45例（90只眼），其中男22例（44只眼），女23例（46 只眼），平均年龄（50.18±15.77）岁。随机分为A、B、C 组，每组15例（30只眼），A 组男8例，女7例，平均年龄（53.27±15.30）岁；B组男7例，女8例，平均年龄（48.47±19.10）岁；C组男7例，女8例，平均年龄（48.80±12.92）岁。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则，经医院伦理委员会批准（20200303），所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准（1）MGD：①睑缘和睑板腺开口异常；②睑板腺排出能力异常和睑板腺分泌物性状异常；③具有眼部症状，如眼干涩、眼磨、烧灼感等。患者眼部出现第①和②项中任何一项并伴有第③项中的眼部症状者即诊断为MGD[7]。（2）睫毛蠕形螨感染阳性标准：蠕形螨各期均计数在内，4 个眼睑中任意一个眼睑蠕形螨显微镜检查数量≥3 条/3 根睫毛，即为阳性[2]。

1.2.2 纳入 标准（1）年 龄≥18 岁；（2）确诊 为MGD；（3）睫毛蠕形螨感染阳性。

1.2.3 排除标准（1）患有全身免疫性疾病者；（2）蠕形螨感染未达阳性标准者；（3）患有感染性角结膜炎；（4）面部皮肤病史或光过敏史者；（4）近1年内曾行干眼及除螨相关治疗者；（5）妊娠及哺乳期者。

1.3 治疗方法

基础治疗：（1）双眼采用干眼超声雾化机（东莞永胜医疗制品有限公司，VGR-001A）行干眼雾化熏蒸治疗后使用睑板腺按摩镊行双眼睑板腺按摩，每4 周1 次，共3 次；（2）双眼均给予0.1%玻璃酸钠滴眼液（德国乌斯法玛公司）滴双眼，每日4 次，持续8周。

A 组：行基础治疗的同时，使用T4O 除螨棉片（山东明致医疗有限公司）治疗，具体方法为：擦拭睑缘及睫毛根部，每日2 次，持续8 周。告知患者使用棉片时存在轻微刺激，并在使用时避免擦伤角膜。

B 组：行基础治疗的同时，使用IPL 设备（法国E-Eye 公司）治疗，具体方法为：治疗前在患者下睑下方面部均匀涂抹超声耦剂合并根据患者肤色调节治疗能量，范围为9～13 J/cm2，患者及治疗者均佩戴好护目镜后开始治疗，治疗过程中每只眼从鼻侧至耳侧垂直照射4次，紧贴护目镜下缘水平照射1 次，共照射5 次，双眼照射方法相同。每4 周1 次，共行3次。

C 组：行基础治疗的同时，使用T4O 除螨棉片联合IPL设备治疗。详细步骤同A、B组。

1.4 观察指标

记录患者首次治疗前及治疗结束后蠕形螨数量、眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）、平均泪膜脂质层厚度（lipid layer thinckness，LLT）、泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）、角膜荧光染色（fluoreseein staining，FL）、泪液分泌试验（schirmer I test，SIT）以及睑板腺开口及分泌物性状等指标数据并进行统计分析。

1.4.1 蠕形螨数量 采用北京市眼科研究所改良后的检查方法，于每个眼睑鼻侧、中央及颞侧共拔取3 根睫毛，拔取时尽量选取根部带有圆柱状鳞屑的睫毛（不选择脱色素、易脱落的睫毛），4 个眼睑共计12根[1]。将拔取的睫毛按照眼睑不同分开置于载玻片上并分别滴1 滴香柏油后，光学显微镜下观察每个眼睑蠕形螨数量，蠕形螨各时期包括虫卵、若虫、成虫等均计数在内，以单眼数量/6 根睫毛进行记录。

1.4.2 OSDI 对过去1周眼部情况进行评估，共12个问题，每个问题按照行为发生情况评分范围为0～4分，若无此行为则不作答。OSDI 评分=（全部答题得分总和×25）/总答题数。分数越高病情越重[8]。

1.4.3 LLT 使用Lipiview 干涉仪可直接测量患者双眼Avg LLT 并记录。当可信度（conformance factor，CF）小于0.7 时需重新测量，保证数据的准确性。并嘱患者至少于检查前4 h 摘除角膜接触镜，并不要滴油基类滴眼液。

1.4.4 BUT 使用无菌生理盐水润湿的荧光素试纸条在患者下睑结膜囊内涂抹，嘱患者反复眨眼数次使眼球表面染色均匀。嘱患者睁眼后在裂隙灯钴蓝光下观察第1 个泪膜破裂斑出现时间并记录，使用相同方法测量3 次，取平均值并记录，BUT＜10 s为异常。

1.4.5 FL 检查的染色方法与BUT，将角膜按照鼻侧、颞侧、上方、下方平均分为4个象限，在裂隙灯钴蓝光下观察角膜染色情况，每个象限0～3分。0分：无染色点；1 分：1～5 个染色点；2 分：5～10 个染色点；3分：＞10个染色点。单眼总计0～12分[9]。

1.4.6 SIT 在无表面麻醉下，将泪液分泌试验滤纸条反折端放入患者下方结膜囊内中外1/3 处，5 min后记录滤纸条浸湿长度，以＜10 mm为异常。

1.4.7 睑板腺开口及分泌物性状 分别选取上、下睑中央位置的5 个睑板腺开口，使用棉棒轻轻按压眼睑并观察睑板腺开口及每个开口分泌物性状。（1）开口评分。0 分：无腺体开口阻塞为正常；1 分：有3～4 条分泌的腺体；2 分：有1～2 条分泌的腺体；3 分：无睑板腺腺体分泌。单眼总分为0～6 分。（2）分泌物性状评分。0 分：清亮、透明；1 分：混浊；2 分：混浊颗粒状；3 分：牙膏状；单眼累计总分为0～30 分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk 检验对连续变量进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，非正态分布的变量采用中位数M（P25,P75）表示。符合正态分布的计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的采用Kruskal-WallisH检验。治疗前后比较采用配对样本t检验（正态分布）和配对非参数检验（非正态分布）。相关性分析采用Spearman 秩相关分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组蠕形螨治疗前后数量变化及与其他指标的相关性

3 组蠕形螨治疗前数量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后3 组蠕形螨数量均较治疗前减少（ZA组=-4.803，ZB组=-4.857，ZC组=-4.805，均P=0.000），组间比较差异具有统计学意义（H=25.111，P=0.000）；两两比较，C 组蠕形螨数量最少，较A、B 组差异存在统计学意义（HA组=16.233，P=0.043;HB组=33.267，P=0.000）。A 组蠕形螨数量少于B 组，差异具有统计学意义（H=-17.033,P=0.031）（表1）。

表1 3组蠕形螨治疗前后数量比较［M（P25，P75），n=30］

蠕形螨数量与BUT 成负相关（r=-0.640，P=0.000），与FL 评分成正相关（r=0.943，P=0.000）；与OSDI、LLT、SIT、睑板腺开口及分泌物性状评分相关性分析，差异均无统计学意义（P＞0.05）（图1）。

图1 蠕形螨相关性睑板腺功能障碍的临床表现及光学显微镜检查

2.2 3组OSDI评分比较

3组治疗前OSDI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组OSDI评分比较，差异有统计学意义（F=4.066，P=0.024）。3组治疗后较治疗前均改善（tA组=7.393，tB组=5.326，tC组=9.160，均P=0.000），差异有统计学意义。两两比较，C 组OSDI 评分优于A组、B组，差异具有统计学意义（tA组=-2.720，P=0.009；tB组=-2.101，P=0.042）。A、B 组OSDI评分比较，无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 3组OSDI评分治疗前后比较（，n=15）

表2 3组OSDI评分治疗前后比较（，n=15）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与C 组比较，P＜0.05。A 组T4O除螨棉片组；B组强脉冲光组；C组T4O除螨棉片联合强脉冲光组；OSDI 眼表疾病指数

2.3 3组治疗前后干眼指标（LLT、BUT、SIT）变化

3组治疗前LLT、BUT及SIT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

LLT：治疗后，3组LLT 组间比较，差异有统计学意义（F=24.117，P=0.000）。治疗后较治疗前均有改善（tA组=-10.067，tB组=-13.631，tC组=-14.104，均P=0.000）。治疗后两两比较：C 组LLT 均优于A、B 组（tA组=6.868，P=0.000；tB组=2.534，P=0.013）；B 组较A组更优（t=4.334，P=0.000），差异均有统计学意义（表3）。

BUT：治疗后，3 组BUT 组间比较，差异有统计学意义（F=8.128，P=0.001）。治疗后较治疗前均有改善（tA组=-6.595，tB组=-9.549，tC组=-18.166，均P=0.000）。治疗后两两比较：C 组BUT 均优于A、B 组（tA组=2.004，P=0.048；tB组=4.032，P=0.000）；A 组BUT优于B 组（t=2.028，P=0.046），差异均有统计学意义（表3）。

SIT：治疗后，3 组SIT 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），SIT较治疗前均无改善，均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 3组LLT、BUT及SIT治疗前后比较（，n=30）

表3 3组LLT、BUT及SIT治疗前后比较（，n=30）

注：*与治疗前比较，P＜0.05；#与C组同指标比较，P＜0.05；&与A 组同指标比较，P＜0.05。A 组T4O 除螨棉片组；B组 强脉冲光组；C组T4O除螨棉片联合强脉冲光组；LLT 平均泪膜脂质层厚度；BUT 泪膜破裂时间；SIT 泪液分泌试验

2.4 3组FL、睑板腺开口及分泌物性状评分

3 组治疗前FL、睑板腺开口及分泌物性状评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

FL：治疗后3 组FL 评分较治疗前改善（ZA组=-4.745，ZB组=-4.310，ZC组=-4.562，均P=0.000）。治疗后组间比较，差异具有统计学意义（H=24.570,P=0.000）；两两比较，治疗后C组优于A组和B 组（HA组=15.983，P=0.032；HB组=31.067，P=0.000）；治疗后A组优于B 组（H=-15.083，P=0.048），均有统计学意义（表4）。

睑板腺开口：治疗后3 组睑板腺开口评分较治疗前改善（ZA组=-4.916，ZB组=-4.774，ZC组=-4.873，均P=0.000）。治疗后组间比较，差异具有统计学意义（H=17.830，P=0.000）；两两比较，治疗后C 组优于A、B 两 组（HA组=25.133，P=0.000；HB组=15.267，P=0.033）；A、B 两组治疗后差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

分泌物性状：治疗后3组分泌物性状评分较治疗前改善（ZA组=-4.848，ZB组=-4.796，ZC组=-4.824，均P=0.000）。治疗后组间比较，差异有统计学意义（H=29.439，P=0.000）；两两比较，治疗后C 组优于A、B两组（HA组=35.717，P=0.000；HB组=18.883，P=0.012）；B组优于A组（H=16.833,P=0.032）（表4）。

3 讨论

蠕形螨可寄居于人眼部睫毛毛囊、皮脂腺和睑板腺中，最早于1967 年由Coston[10]发现其可导致睑缘炎。近年来，蠕形螨在MGD患者中的检出率越来越高，陈迪等[9]的一项研究中MGD 患者的蠕形螨阳性率为86.4%。MGD 的病因为睑板腺腺管上皮过度角化、睑脂质和（或）量的改变而引起睑板腺开口阻塞，导致炎症反应以及睑缘细菌群落生长增加[11]。蠕形螨的虫体及其排泄物可机械性阻塞皮脂腺开口，其引起的炎症反应可诱发上皮的过度角化[12]，使睑板腺终末导管开口阻塞而导致MGD。同时，蠕形螨“携带”至睑缘附近的细菌产生脂质体外酶引起脂质性状的改变，并可释放高刺激性产物，使泪膜不稳定、变薄及蒸发增加[13-15]。可见蠕形螨的感染与MGD密切相关[16]。

蠕形螨相关的MGD的治疗主要包括驱螨、杀螨及针对MGD 的相关治疗。茶树油是目前国际上普遍认可的可以有效杀灭蠕形螨的药物[17]。Gao 等[3]使用5%的茶树油眼膏治疗蠕形螨相关性眼病获得了良好的治疗效果。T4O是茶树油中杀灭蠕形螨最有效的成分，在同等浓度下比TTO 更具杀伤力，在较低的浓度下仍具有杀螨作用。此外，T4O 还可通过抑制超氧化物生成和促炎性细胞因子的抗炎特性，减轻眼部的刺激症状[5]。本研究显示，T4O 的除螨效果更加确切。IPL 以往常用于皮肤科疾病的治疗当中，近年来用于眼科的治疗，其主要通过光热和光化学作用进行治疗，推测的机制包括异常毛细血管扩张血管的光凝固及对白细胞介素（interleukin,IL）中的IL-4、IL-6、IL-10、IL-17A 和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）的光免疫调节作用等[18]，可以灭菌抗炎，还可加热软化异常睑脂而更易排出。蠕形螨不耐高温，达到58℃即可有效杀螨[19]。Fishman 等[18]研究发现蠕形螨固有的发色团可对IPL 能量进行吸收，同时，蠕形螨的封闭圆柱形状可能会导致热能的快速积累，而且无法通过其外骨骼快速散热，进而导致蠕形螨凝固型坏死进而死亡。Zhang 等[20]在使用IPL 治疗后也获得了良好的蠕形螨根除率。

本研究中IPL 治疗组蠕形螨数量在治疗后明显减少，这与以往的研究结果相一致。本研究发现T4O 组较IPL 组有着更好的除螨效果，这可能与本研究中IPL 主要针对患者下睑板腺进行治疗有关。但IPL 组与T4O 组相比，治疗后LLT 及睑板腺分泌物性状均更优，可见IPL 在改善MGD 相关指标方面更具优势。而联合治疗组与其余两组相比，对LLT及睑板腺分泌物性状等MGD 的相关指标的改善效果更加。

蠕形螨引起的睑缘炎性反应可引起角膜上皮点状缺损、角膜基质浸润及角膜溃疡等[2]。本研究发现，MGD 患者感染的蠕形螨数量与BUT 呈负相关，与FL 评分呈正相关，这与程胜男等[21]的研究结果相一致。可认为MGD 患者眼部感染蠕形螨数量越多，其对眼表的损害越严重。治疗结束后使用T4O 除螨棉片组及联合治疗组的患者BUT 及FL 评分结果优于单纯使用IPL 组，可能也与其治疗结束后更少的蠕形螨数量有关，但这需要更大的样本量进一步研究。

总之，本研究中在行基础治疗后采用3 种不同的治疗方法对蠕形螨相关性MGD患者进行治疗，均能有效杀螨，并有效改善了除SIT 外的各项观察指标，这可能与本研究的治疗方法多针对于MGD 有关。本次研究发现，T4O 除螨棉片联合IPL 治疗组在未出现任何不适的同时，获得了较其余2 组更好的治疗效果。本研究还存在样本量少、随访时间短等不足，各种治疗方案的治疗效果还需大样本量、长时间的验证。