王国艳，李 莹，于鑫悦，张鸿瑫，杨青华

1 解放军总医院第一医学中心 眼科，北京 100853；2 解放军总医院第三医学中心 眼科医学部，北京100089

血液病是原发于(或累及)造血系统和血液的病变，目前患病率仍居高不下[1-3]。眼部病变是血液病患者常见的继发性改变，急性白血病(acute leukemia，AL)、再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)和骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)视网膜病变的发生与否与贫血的严重程度相关，AL还可表现为肿瘤细胞直接浸润视网膜[4-5]；另外血液病患者造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)手术后机体免疫力下降，容易发生机会性感染，如巨细胞病毒性视网膜炎(cytomegalovirus retinitis，CMVR)[6]。眼底改变致视力改变，而人类获取的外界信息90%以上来自于视觉，视力的改变最容易引起患者关注，所以会有部分血液病患者首诊于眼科。既往对血液病眼科临床特征的分析多局限于白血病患者的视网膜病变，疾病类型相对单一，为了解不同类型血液病患者眼科临床特征，给血液病继发眼病的诊断和治疗提供依据，本研究以解放军总医院第一医学中心眼科会诊的已确诊不同类型血液病患者为研究对象，分析不同类型的血液病患者性别比、年龄、有无眼科主诉、病程及眼科临床特征的差异，为临床上不同类型血液病继发眼病的诊断和治疗提供依据。

资料与方法

1一般资料 选取2018年8月- 2021年9月在解放军总医院第一医学中心眼科门诊会诊的已确诊有眼科主诉及HSCT前查体的血液病患者进行回顾分析。纳入标准：血液科已确诊血液系统疾病且能配合完成眼科检查的患者。排除标准：1)不能配合检查的患者；2)合并其他眼病或曾行眼底手术治疗的患者；3)有糖尿病、高血压等慢性病的患者；4)暗室下瞳孔直径＜3 mm且不能散瞳查眼底者。本研究为病例回顾性研究，不涉及药物及治疗，不会损害患者健康及利益，坚守保密原则，患者信息不会被暴露。

2研究方法和指标 根据2018年的《血液病诊断及疗效标准》[7]，将患者划分为AL、AA、MDS及HSCT后，分析比较4组患者性别比、年龄、主诉、病程及眼科临床特征。其中眼科学检查包括：1)常规眼部裂隙灯检查观察眼前节(结膜、角膜、前房、虹膜、晶状体)及前部玻璃体情况，排除浅前房、青光眼等不宜暗室检查患者；2)采用KR-600电脑验光仪(日本TOPCON公司)结合Snellen标准对数视力表查屈光度，获得患者双眼最佳矫正视力，用5分法记录；3)眼底检查，托吡卡胺散瞳后采用直接检眼镜联合KOWA VX-20眼底照相机获取眼底资料，由同一名有经验的眼底病医生分析判断是否有血液病眼底病变。

3统计学处理 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，符合正态分布的计量资料(年龄、病程、最佳矫正视力)，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法。计数资料(各组眼科主诉、有无眼底改变、双眼眼底改变所占人数及不同眼底改变特征)以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，当理论频数最小值＜1时，应用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1一般情况 2018年8月- 2021年9月在解放军总医院第一医学中心眼科会诊的不同类型血液病患者88例，其中男59人，女29人，年龄4 ～ 64(31.81 ± 13.31)岁。根据血液病诊断及疗效标准，将患者分为AL、AA、MDS及HSCT，共四组。AL 59例[包括急性髄系白血病(acute myelogenous leukemia，AML) 31例、急性淋巴系白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL) 26例、急性混合细胞白血病(mixed-phenotype acute leukemia，MPAL)2例]，AA 8例，MDS 5例，HSCT后16例[AML 7例，ALL 6例，慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML) 1例，MDS 2例]。四组患者年龄、性别差异无统计学意义(P＞0.05)，AL组病程明显低于AA组和MDS组[(7.88 ± 17.24)个月vs(62.37 ± 84.24)个月、(18.25 ± 10.28)个月]，造血干细胞移植后患者的病程明显低于AA组[(18.25 ± 10.28)个月vs(62.37 ± 84.24)个月](P均＜0.05)。

2眼科主诉及诊断情况 四组患者中，26例有眼科主诉，主要主诉为视物模糊、视力下降、眼前遮挡等。26例有眼科主诉患者中，经眼科查体发现，22例有血液病视网膜病变，分别为急性白血 病10例、AA 1例、MDS 1例、HSCT后10例，余4例眼科检查未见明显异常。见表1。

3眼部病变情况 血液病患者眼部病变均以眼底改变为主，共48例，占54.54%，AL、AA、MDS、HSCT后四组眼底改变者分别达到44.07%(26/59)、87.50%(7/8)、100%(5/5)、62.50%(10/16)；且以双眼受累常见，分别占61.54%(16/26)、85.71%(6/7)、100%(5/5)、90%(9/10)，组间差异无统计学意义(P=0.121)(表1)。HSCT后除眼底改变外，还发现5例结膜充血，其中1例伴前房闪辉，1例伴有少量结膜分泌物、晶状体轻度混浊。血液病患者眼底改变以视网膜出血为主，AL、AA、MDS、HSCT后四组患者在视网膜前出血、视网膜浅层出血、视网膜深层出血、视盘受累、黄斑受累所占比例差异无统计学意义(P=0.196、0.321、0.369、0.919、0.857)(表2)。AL、AA及MDS三组患者典型表现为对称性位于后极部有神经纤维层线状、梭形或斑片状的浅层出血，纺锤形或类圆形的视网膜前出血(图1)，深层圆形或不规则形出血，白色中心出血斑，即Roth斑，或不同层次不同时间出血均可见，部分患者同时伴对称性视盘水肿(图2)。HSCT后组患者眼底改变呈现出复杂多样性，10例患者均有眼底异常改变，4例轻症患者表现为散在出血、棉绒斑，其余6例表现为大片出血、黄白色渗出、血管白线状、坏死灶、典型奶酪夹番茄酱样视网膜病变(图3)。HSCT后组典型奶酪夹番茄酱样视网膜病变占比明显高于其他三组患者(P＜0.001)。

图 1 男，32岁，AML诊断后40 d，眼底可见对称性视网膜浅层出血，多处白色中心出血，不伴视盘水肿Fig.1 A 32 years old male patient with AML diagnosed at 40 days ago, symmetrical superficial retinal hemorrhage and multiple white center hemorrhage could be seen in the fundus, without optic disc edema

图 2 男，34岁，MDS诊断后15年，眼底可见对称的不同时期深层及浅层出血，伴对称的显著性视盘潮红水肿Fig.2 A 34 years old male patient with MDS for 15 years, symmetrical deep and superficial hemorrhage at different stages could be seen in the fundus, accompanied by symmetrical significant optic disc flushing and edema

图 3 男，26岁，ALL诊断后1年半，HSCT后4个月余，左眼颞上象限血管走行区自周边至中部视网膜呈倒三角形奶酪夹番茄酱样改变，此区域视网膜血管呈白线状改变Fig.3 A 26 years old male patient with ALL for 1.5 years, HSCT was performed 4 months ago, the blood vessels in the superior temporal quadrant of the left eye showed inverted triangle cheese ketchup like changes from the periphery to the middle retina, and the retinal blood vessels in this area showed white line changes

表 1 88例患者一般资料及眼科数据Tab. 1 General and ophthalmic characteristics of the 88 patients

表 2 不同类型血液病眼底改变的特征(眼; n, %)Tab. 2 Characteristics of fundus changes in different types of hematologic diseases (eyes; n, %)

4最佳矫正视力情况 AL、AA、MDS、HSCT后最佳矫正视力平均值分别为4.89 ± 0.36、4.91 ±0.26、4.85 ± 0.14和4.48 ± 1.09，相较于正常值5.0均有不同程度下降，且HSCT后组最低。四组患者中，有眼底病变者占54.54%(48/88)，其最佳矫正视力平均值明显低于无眼底病变患者(4.69 ±0.75vs4.97 ± 0.10，P=0.001)，差异有统计学意义。

讨 论

近年来，血液病的发病率整体呈上升趋势，但随着诊治水平的提高，患者的生存率显著提高，在挽救患者生命的同时，更要关注患者的生存质量[8-10]。视觉质量是影响生存质量的重要组成部分，所以对血液病继发眼病的诊治是目前临床关注的重点。既往研究关注的主要对象多为白血病患者，本研究中纳入包括AL、AA、MDS、HSCT后四种不同类型的血液病患者，进行眼科临床特征分析，以期为更多类型血液病患者继发眼病的诊断和治疗提供依据。经分析四组患者年龄、性别比均无明显差异，且与相应的血液病患者发病情况一致[11-13]，故纳入对象眼科改变的相关分析结果具有一定代表性。

本研究88例患者中有眼底病变者共48例，其中22例有眼科主诉(主要为视物模糊、视力下降、眼前遮挡等)，占45.83%，这一结果与血液病患者的眼底改变多可致视力下降且视力的改变最容易引起患者关注这一理论吻合。本研究中仍有很多有眼底病变的患者没有明显的眼部症状，这提示眼科与血液科医生在接诊血液病患者时，即使无眼科主诉，也应进行常规眼科检查，尤其是最佳矫正视力与眼底检查，这有利于眼部并发症的早期诊断，避免在原发病的基础上再添不可逆转的眼部病变。

本研究中88例血液病患者中，48例出现了眼底病变，占54.54%，与之前的研究结果一致[14-19]。贫血的严重程度是血液病患者是否发生眼底病变的重要因素，AL是因造血干/祖细胞于分化过程的较早阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤，主要临床症状为出血和贫血[12]。患者眼底表现以视网膜出血为主，视网膜出血主要表现为线状、梭形、斑片状、白色中心出血和视网膜前出血，与此前研究一致[5]。白血病的神经眼科表现可能是白血病诊断和复发的依据或中枢神经系统受累的表现，预示预后不良，本研究中AL视神经受累患者主要表现为视盘潮红水肿，视盘周围偶见梭形出血，对此类患者应加强跟踪随访治疗[20]。AA是一种罕见的危及生命的骨髓衰竭，可导致全血细胞减少和骨髓发育不良，表现为贫血、感染或出血[21]。视网膜出血是AA中常见的重要体征，出血的多少、形态各不相同，差异很大[7]。本研究中AA患者有线状及斑片状视网膜浅层出血、视网膜前出血及视网膜深层出血，出血多形性与之前的研究一致，除此之外，部分患者还可见黄斑区及黄斑周围的硬性渗出、棉绒斑等，经分析，这部分患者视力受到的影响更大，与病变累及黄斑区有关。MDS是一种源于造血干细胞的克隆性疾病，其特征是无效造血导致外周血细胞减少，临床表现为贫血，可伴有感染和出血[22-23]。本文中5例MDS患者均出现了眼底病变，其中4例患者有视网膜出血，主要以视网膜浅层出血为主。HSCT是治疗恶性血液系统疾病的重要途径，巨细胞病毒感染是移植后最常见的并发症[24]，眼部表现为CMVR，特征性的奶酪夹番茄酱样眼底表现和眼内液检测使目前CMVR的诊断相对容易[25-28]。本研究中HSCT后组有6例患者眼底表现为典型奶酪夹番茄酱样视网膜病变，视网膜象限性大片出血、黄白色渗出、血管白线状、坏死灶，其中2例被诊断为CMVR。

血液病眼部病变是血液病全身障碍的局部表现，早期发现眼部病变并积极给予有效治疗对血液病患者至关重要。为避免因检查不到位，遗漏延误病情，眼科医生和血液科医生应达成一致意见，对血液病患者定期进行眼科筛查，特别是最佳矫正视力及眼底的筛查，透过眼部改变及时观察血液病的进展及复发状况，为患者争取更多治疗时间和机会。由于本研究中患者例数有限，更多临床相关数据有待大样本、多中心地深入研究。