王宗华，杨秀梅，张惠敏，王丽强，黄一飞

1 解放军总医院第三医学中心眼科医学部派驻第七医学中心 眼科，北京 100700；2 解放军总医院第三医学中心 眼科医学部，北京 100039

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是一种发生于早产儿和极低体重儿的视网膜血管异常增生性疾病，相关的并发症有角膜水肿、晶体混浊及继发性青光眼等，特别是晚期发生的牵拉性视网膜脱离，是导致儿童盲的重要原因[1]。随着新生儿重症监护技术的进步，早产儿救治存活率的提高，ROP和重度ROP的发生率可能也随之增加[2]。临床及实验研究表明血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在疾病发生发展中起着重要作用，而视网膜光凝(retinal photocoagulation，RP)视网膜无血管区能降低眼内VEGF水平，使ROP病变消退，发挥有效的治疗作用，已广泛应用于ROP的治疗，但有可能引起视野丧失、高度近视和散光等不良反应[2-5]。另一种治疗方式为玻璃体腔注射抗VEGF药物，如贝伐单抗和雷珠单抗，可显著抑制ROP患儿视网膜新生血管，缓解和消除ROP病变，目前雷珠单抗已成为治疗ROP的一线用药[6-7]。以往对玻璃体腔注射雷珠单抗 (intravitreal ranibizumab，IVR)和RP治疗ROP效果的研究包括Ⅰ区和Ⅱ区病变的早产儿，而Ⅰ区病变范围广，激光损伤大，散光、高度近视的发生率高，Ⅰ区病变IVR治疗效果明显优于RP，而对于Ⅱ区两者未报道统计学差异，本文主要关注Ⅱ区病变长期治疗效果，尤其是眼轴发育和屈光状态。本文回顾性分析了2018年1月- 2019年12月在解放军总医院行IVR治疗和RP治疗Ⅱ区1型的ROP患儿，随访最长时间为出生1周岁(52周)，比较两种治疗方法对ROP复发率、视网膜结构和屈光状态的影响。

材料与方法

1研究对象 回顾分析自2018年1月- 2019年12月在解放军总医院NICU住院的确诊为阈值期和阈值前期Ⅱ区1型ROP病变早产患儿。Ⅰ区是以视盘为中心，视盘到黄斑距离的2倍为半径画圆的区域；Ⅱ区是以视盘为中心，视盘到鼻侧锯齿缘为半径画圆。除去Ⅰ区的环形区域，本研究仅统计Ⅱ区病变治疗的患儿。排除因患有严重心脑肺等可能危及生命的严重全身疾病不能耐受检查者及其他眼底病变者，不能定期随访或矫正胎龄12个月失访者也排除。本研究经解放军总医院医学伦理委员会批准(2016-PY-LC-008)，患儿监护人均签署书面知情治疗同意书。

ROP阈值病变和阈值前病变。1)阈值期病变：Ⅰ区和Ⅱ区的3期病变伴附加病变，范围连续达5个钟点，或间断累积达8个钟点；2)阈值前病变1型：Ⅰ区任何病变伴附加病变或3期病变伴或不伴附加病变，或Ⅱ区的2、3期病变伴有附加病变；3)附加病变(plus病变)：指后极部至少2 个象限的视网膜血管的扩张和迂曲[8]。

AP-ROP(aggressive posterior retinopathy of prematurity)：病变位于I区或后极部Ⅱ区，后极部4个象限的动脉明显迂曲、静脉扩张，视网膜无血管区与血管区边界欠清楚。

2分组及治疗 所有患儿根据治疗方式分为三组，分别为IVR组、RP组和对照组。

1)玻璃体腔注射雷珠单抗：注射前用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液点眼3次，进行表面麻醉，儿童开睑器开睑，在眼球颞下象限或鼻下象限，距角膜缘1.0 ～ 1.5 mm，用30号针头将0.25 mg/0.025 mL雷珠单抗注射液缓慢注入玻璃体腔，重新消毒铺巾，更换手套，对侧眼重复上述过程进行眼内注射。术眼结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏(日本参天)，并包盖双眼。术后左氧氟沙星滴眼液(日本参天)点双眼，4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏，每晚1次，连续3 d。

2)视网膜光凝治疗：术前3 h禁食、水，术前1 h用复方托比卡胺滴眼液(沈阳兴齐)点双眼散瞳，新生儿重症监护室在镇静状态下进行激光光凝。采用810 nm激光(Iridis；Quantel Medical，法国)进行光凝。在巩膜压迫器顶压下行对周边无血管区进行视网膜光凝，初始激光能量为100 mW，持续0.4 s，光斑呈灰白色，对血管嵴和锯齿缘之间的管视网膜无血区进行360°激光治疗，激光斑的间隔约0.5个光斑直径。术后左氧氟沙星滴眼液(日本参天)点双眼，4次/d，连续3 d。

3)对照组：患儿出现Ⅱ区ROP病变，未治疗，随访过程中ROP病变自发消退。

3疗效评估 随访1年，于术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月定期复查。用间接眼底镜观察和评价疗效及并发症，RETCAM-Ⅱ(Massie Research Laboratories Inc.，美国)照相记录视网膜变化，对全身情况差、不能脱离呼吸机的早产儿，在散瞳状态下，由有经验的眼科医师使用间接眼底镜行ROP筛查，详细记录ROP病变、plus病变消退、视网膜血管发育情况。

疗效判断。治愈：ROP嵴样病变变平或消失，plus减轻，视网膜血管逐渐向周边生长，长至锯齿缘或距锯齿缘l DD处；好转：ROP嵴样病变变平或消失，plus减轻，未见明显活动性病变，视网膜血管向周边生长，但生长缓慢，视网膜周边仍未完全血管化；复发：治疗后早期ROP病变减轻或消退，随访中再次出现ROP嵴样病变、纤维增生、新生血管、plus病变等；无效：ROP嵴样病变无明显减轻，plus无减轻；加重：ROP嵴、纤维增殖加重甚至发展至视网膜脱离，伴有明显血管迂曲及出血[9-10]。

眼轴长度(axial length，AL)测量：检查前盐酸奥布卡因眼液(日本参天)表面麻醉，由同一技师用超声机A超探头(法国光太CineScan)，垂直角膜正中央，固定眼位，自动采集数据，每项数据均采集10次，取均值作为其AL结果。

4复发及处理 病变复发：如出现 2 期和 3 期ROP 伴 plus 疾病，再次行同一药物治疗，无效或加重者根据眼底病情行视网膜激光光凝，如果发生视网膜脱离者行玻璃体视网膜手术治疗。如Ⅱ区 2 期和 3 期病变但不伴 plus 病，观察，暂时可不治疗。对于接受 RP 治疗的患者，再治疗是补充激光光凝，在先前的激光瘢痕之间增加更多的激光光斑或遗漏无血管区补充光凝。接受 IVR 治疗的患者再治疗行相同药物的注射。

复发再次治疗的时机：所有符合 ROP 阈值前病变 1 型和阈值病变的 ROP 患眼均在 48 h 内进行IVR 或 RP 治疗。

5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析，出生体质量、出生时胎龄、手术时矫正胎龄、初始治疗到再治疗的时间间隔、眼轴，SE等计量资料均为非正态分布，以Md(IQR)表示，组间比较采用Kruskal wallis检验，IVR组和RP组治疗时矫正胎龄比较采用Mann-WhitneyU检验，性别、高度近视(＜-5 D)发生率、散光(＞1 D或＜-1.0 D)发生率等计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1患儿一般及临床资料比较 共收集66例患儿(132眼)，其中IVR组24例(48眼)，RP组22例(44眼)，对照组ROP病变自发消退20例(40眼)。IVR组、RP组和对照组出生胎龄(gestational age，GA)中位数分别为28.00(IQR：26.00 ～ 30.00)周、28.50(IQR：28.00 ～ 31.00)周、27.50(IQR：27.00 ～30.75)周；出生体质量中位数分别为1 120.00(IQR：955.00 ～ 1 347.50) g、1 200.00(IQR：1 090.00 ～1 320.00) g、1 022.50(IQR：892.50 ～ 1 182.50) g，组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。IVR组、RP组手术初始治疗时矫正胎龄(postmenstrual age at treatment，PMA；矫正胎龄=孕周 + 出生后周数)中位数分别36.50(IQR：36.00 ～ 39.00)周和37.00(IQR：35.75 ～ 39.00)周，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2ROP病变消退及复发情况比较 IVR治疗的24例(48眼)患儿，ROP纤维增殖、嵴及plus病变均消退，随访中有5例(9眼，18.75%)ROP病变复发，经二次IVR治疗后病变消退，7眼病变控制，有1例(2眼)进行了第3次注射，病变最终消退。RP组22例(44眼)治疗后病变消退，其中1例(2眼，4.54%)ROP病变复发，复发率显著低于IVR治疗组(P=0.029)，补充激光后ROP病变消退。第1次和第2次IVR治疗之间的治疗间隔为(8.80 ± 2.54)周(范围：5.50 ～ 15.00周)，而激光治疗的间隔为3.5周。随访至出生后52周，所有66例(132眼)患儿病变消退，视网膜结构未见明显异常，未发现视网膜脱离、黄斑牵拉、白内障、眼内炎等并发症。

3眼轴长度及屈光状态比较 RP组、IVR组和对照组SE中位数分别为-0.06(IQR：-1.47 ～ 1.00) D、

-0.75(IQR：-2.50 ～ 0.75) D、0.50(IQR：-1.00 ～ 1.19) D(P＜0.05)；IVR组和对照组多为正视眼，而RP组SE趋于近视。RP组散光(＞1.00 D或＜-1.00 D)发生率(59.9%，26眼)明显高于IVR组(31.25%，15眼)和对照组(15.0%，6眼) (P＜ 0.01)；RP组、IVR组和对照组高度近视(＞5 D)发生率分别为6.82%(5眼)、2.08%(2眼)、2.5%(1眼)；中位眼轴长度分别为20.50(IQR：20.07 ～ 20.81) mm、20.74(IQR：20.13 ～ 21.31) mm和20.61(IQR：20.21 ～21.14) mm，眼轴长度和高度近视的发生率三组差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表2。

表 1 各组组间一般情况比较Tab. 1 Baseline characteristics of the ROP infants treated with IVR or laser therapy

讨 论

抗VEGF药物治疗ROP具有耗时少、简单方便、无需全身麻醉、视网膜进一步血管化等优点，目前已成为治疗ROP的一线用药[10-11]。贝伐单抗是一种重组人源化单克隆抗体，可结合所有形式的VEGF-a，在国外被广泛用于治疗重症ROP[7,11]。但贝伐单抗可以从玻璃体进入血循环中，降低外周血中VEGF水平，有可能导致不良反应[12]。雷珠单抗来源于贝伐单抗的Fab片段，可与所有VEGF-a及其异构体相结合，与VEGF亲和力更强，是贝伐单抗的10倍余[10,13]，且在人眼的半衰期较短，血液中清除快，具有更好的疗效和安全性[9,13]；但其半衰期短、玻璃体腔代谢快，也导致了ROP病变复发率高[14-15]，相关研究显示IVR治疗Ⅱ区ROP复发率为31.00%，复发时间为首次注药后(8.57 ± 3.73)周[16]，同样本研究中IVR治疗Ⅱ区ROP复发率18.75%，明显高于RP组(4.54%，P=0.029)，复发时间为首次注药后的(8.80 ± 2.54)周，再次注药后，ROP病变消退，其中1例(2眼)患儿病变复发进行了3次注药，病变仍能消退。表明虽然IVR治疗ROP出现病变复发，但再次治疗依然有效。两组复发率差异可能与入组Ⅱ区ROP病变范围差异有关，通过复发时再注药，IVR总的治疗效果与RP近似，此外还有视网膜能进一步血管化的优点。

表 2 各组屈光状态和眼轴比较Tab. 2 Comparison of refractive status and axial length between each group

在随访至出生1周岁(52周)时，SE中位数RP组为-0.06(-1.47，1.00) D，IVR组为-0.75(-2.50，0.75) D，对照组为0.50(-1.00，1.19) D，RP组屈光水平更偏近视(P＜0.05)，IVR和对照组趋于正视 水 平，同样Geloneck等[17]、Harder等[18]、Kong等[19]也报道了贝伐单抗和雷珠单抗治疗ROP后近视发生率低。IVR组与对照组SE无统计学差异，Etezad Razavi等[20]也报道了在矫正年龄为1岁时，单一抗VEGF治疗组近视比例为23.70%，自发消退组近视比例为10.20%，两组无统计学差异。RP组高度近视(＜-5.00 D)的患病率为6.82%，与IVR组(4.17%)、未治疗组(2.50%)无统计学差异，但RP组散光(＞1.00 D或＜-1.00 D)的发生率为59.09%，明显高于IVR组(31.25%)和对照组(15.00%) (P＜0.05)。RP组、IVR和对照组的高度近视发生率无统计学差异，可能与Ⅱ区ROP病变范围小，激光光凝治疗面积较小有关。Young-Zvandasara等[21]研究发现RP治疗的ROP患儿近视率更高，认为激光光凝的面积与高度近视和屈光参差发生率呈正关。同时，Dikopf等[22]、Chen等[23]研究发现，ROP患儿的屈光状态与视网膜血管化程度呈正相关，在眼正视化过程中周边视网膜有重要作用，眼球生长发育需要周边视网膜的局部生长信号，而视网膜的光学离焦是眼球生长的主要影响因素，RP治疗造成周边视网膜永久损伤，周边视网膜成像模糊，导致近视、散光的发生率高。而1 ～ 3岁是视觉发育的关键期，这个时期出现散光如不及时矫正会引起弱视，过早出现近视会发展成高度近视，病理性近视，进而影响成年后的视功能。三组的散光(＞1.00 D)发生率分别为59.09%、31.25%、15.0%，RP组明显高于IVR组，而Davitt等[24]报道了6岁时激光治疗ROP患儿的散光(＞1.00 D)发生率达50%，认为可能与治疗方式、视网膜瘢痕有关。另外眼轴长度(axial length，AXL)中位数RP组为20.50(20.07，20.81) mm、IVR组为20.74(20.13，21.31) mm、对照组为20.61(20.21，21.14) mm，三组间差异无统计学意义(P＞0.05)。眼轴长度是近视形成的解剖基础，1岁以内眼轴增长最快，3岁后增长趋缓，青少年时期逐渐趋于成年人水平。早产儿由于出生胎龄小，眼轴与足月儿相比更短，易发生远视[25]，RP组眼轴长度未明显增加，提示其近视发生与眼轴长度相关性较弱，可能与角膜和晶状体等前节状态相关性更强[26]。

IVR治疗Ⅱ区ROP复发率偏高，但复发后再次注药仍然有效，而且其近视和散光发生率低、视网膜能进一步血管化、不会造成视网膜永久损伤。综上所述，IVR治疗ROP有效，不会引起严重的眼部或全身不良事件。与传统激光治疗相比，IVR的复发率偏高，应密切随访，而IVR治疗Ⅱ区ROP患儿的近视和散光的发生率低，视网膜更好地血管化。婴幼儿尤其早产儿出生后1年是视觉发育的关键期，这个时期出现散光如不及时矫正会导致弱视，过早出现近视会发展为高度近视，甚至病理性近视，进而影响成年后的视功能。应更加重视产儿的屈光状态改变及其与治本研究是单中心回顾性分析，病例数偏少，随访时间较短，还需更多病例、多中心、前瞻性、较长时间随访的RCT研究进一步探索更有效安全的治疗ROP方法。

利益冲突声明：本研究所有作者、所有研究过程均与雷珠单抗厂商无任何利益冲突。