王志学 姬振伟 吴鹏 张智翔 方环明 冯重阳 丁勇

髌股关节不稳定多见于年轻女性患者。目前认为，导致髌股关节不稳定的原因有多种，包括软组织因素和骨性因素。其中，软组织因素包括：髌骨外侧支持带紧张，内侧髌股韧带 (medial patellofemoral ligament，MPFL)断裂，高位或低位髌骨等；而骨性因素包括：胫骨结节偏外 (tibial tubercle-trochleo groove，TT-TG 值增大)，滑车畸形，膝关节外翻畸形，股骨和胫骨旋转畸形等。通常情况下，以上原因会有 2 种或 2 种以上同时存在。准确而全面地评估髌股关节不稳定的原因是制订合理的手术方案的基础。

有学者基于临床和影像学角度将髌股关节不稳定分为 5 型[1]。其中 1 型为无髌股关节不稳，无轨迹不良，主要见于创伤性髌骨脱位，发生率低 (7%)；2 型为髌股关节不稳定，无轨迹不良，再脱位发生率高，需要软组织平衡手术 (如 MPFL 重建)；3 型为髌股关节不稳定，轨迹不良，再脱位发生率高，需要软组织平衡手术 (MPFL 重建)结合骨性矫正手术 (胫骨结节内移等)；4 型为髌股关节不稳，轨迹不良，多见于滑车畸形，需要行滑车成型术； 5 型为无髌股关节不稳，存在轨迹不良，少见，一般只能通过截骨手术矫正。

另一研究在上述分型的基础上给出相应的手术方案建议[2]，除了发病率较低的创伤性髌骨脱位和单纯的 MPFL 断裂外，其它都属于髌骨轨迹不良的致病因素，几乎都需要 MPFL 重建的同时进行髌骨轨迹纠正，纠正手术包括：胫骨结节截骨 (tibial tubercle osteotomy，TTO)，滑车成型，股骨远端截骨 (distal femoral osteotomy，DFO)和旋转截骨。Nelitz 等[3]分析了 19 例 MPFL 重建术后失败病例发现，忽略滑车畸形和股骨外翻及旋转畸形是导致手术失败的主要原因。由此可见，髌股关节不稳定手术方式的选择应充分考虑骨性致病因素，针对性的截骨治疗是确保手术成功的关键。

一、TTO

相对于其它截骨术式，TTO 是治疗髌股关节不稳定应用较为广泛的术式。1888年，Roux[4]首次描述了应用 TTO 治疗髌股关节不稳定。之后由 Hauser 等[5]详细描述了胫骨结节向内侧和后方移位的方法来减少髌骨外侧脱位的风险。而 Radin 等[6]建议在 TTO 时将其抬高，以降低髌股关节压力从而改善髌前痛症状。2 位学者 Elmslie 和 Trillat 几乎在同一时间介绍了胫骨结节不完全截骨并单纯内侧移位的方法[7](图1)。Fulkerson[8]则建议胫骨结节斜行截骨使其向前内侧移位。TTO 的手术适应证的主要依据为 TT-TG 值 (正常值为 10～13 mm)[9-10]。一般认为，如果该值 ≥ 15 mm，提示髌股关节不稳定[11]；＞ 20 mm，提示胫骨结节过度偏外，具备手术指征[12]。TTO 的方式不尽相同，各自的手术效果和并发症也存在差异。Hauser 等[5]提倡将 TTO 向内侧和后方移位，据报道该术式效果的优良率为 67%～74%[13-14]。但是该术式的应用也导致了一些与髌股关节压力升高相关的并发症，主要包括髌股关节炎和术后持续的髌前痛[15-17]。Radin[6]描述的术式将胫骨结节垫高以降低髌股关节压力，在改善髌前疼痛症状方面效果良好，有效率为 60%～80%[18-20]。术后并发症包括骨折、骨不连以及皮肤坏死[21]。有研究报道，胫骨结节垫高后皮肤坏死的发生率为 10%～37%[22]。胫骨结节单纯内侧移位应用较多，不同的研究报道该术式长期随访效果优良率为 60%～64%。多位作者指出，尽管患者并无明显症状，但是在术后仍然观察到髌股关节早期退变的出现[19,23-24]。胫骨结节前内侧移位由 Fulkerson[25]首次描述。Fulkerson 的研究显示，TTO 前内侧移位术后随访 5年，优良率为 93%，作者同时推荐前内侧移位的距离为 1.5 cm。Karamehmetoğlu 等[26]平均随访 28 个月报道的优良率为 85.7%，4.8% 的患者效果不佳。Carofina 等[27]的研究纳入超过 50 例接受 TTO 前内侧移位的患者，平均随访 77 个月，显示优良率为 63%，只有 5% 的患者效果不理想。胫骨结节向近端或远端移位的相关研究较少而且缺乏长期随访报道，近端或远端移位一般不会单独应用，通常与内侧移位同时进行，分别适用于伴有低位或高位髌骨的髌股关节不稳定患者[28-29]。

图1 Elmslie 和 Trillat 介绍的胫骨结节不完全截骨并内侧移位的方法图2 滑车外侧抬高Fig.1 Elmslie and Trillat described an incomplete tibial tubercle osteotomy combine with medial displacement Fig.2 Elevated trochleoplasty

二、滑车成型术 (trochleoplasty)

滑车成型术治疗髌股关节不稳定仍然存在争议。滑车成型术分为两类：滑车外侧抬高 (图2)和滑车加深 (图3)。1915年，Albee[30]首次提出利用滑车外侧抬高来增加外侧阻挡从而限制髌骨向外侧脱位，但是该术式不能处理滑车凸起畸形，而且容易造成滑车外侧过高增加髌股关节压力。滑车加深术最早由 Masse[31]于 1978年首次描述，随后由 Dejour 等[32]在 1987年改良。Dejour 等将滑车畸形分为 4 型 (图4)[33-34]，其中 B 型和 D 型是滑车成型的手术适应证。在一项纳入 38 例髌股关节不稳定行滑车成型术患者，平均随访 8.3年的研究中，术后所有患者都没有再次脱位，其中 15 例髌前痛症状加重 (33.4%)，4 例无改变 (8.8%)[35]。术后放射学检查显示，30% 患者出现了髌股关节退变。国内冯华教授团队对比了滑车成型与传统手术治疗伴有滑车畸形的髌股关节不稳定患者，结果显示两组的临床结果均得到明显改善，滑车成型组的髌骨再脱位率更低 (0.9%∶16.2%)[36]。

图3 滑车加深Fig.3 Deepening trochleoplasty

图4 Dejour 滑车畸形分型Fig.4 The classification of trochleo deformities describe by Dejour

三、DFO

对于合并有下肢力线外翻的髌股关节不稳定患者，DFO 进行外翻矫正也是可行的手术方式之一。有研究认为，下肢力线外翻 3° 可导致膝关节退变风险增加 2.5 倍，使软骨损伤风险增加 5.9 倍[37]。下肢力线外翻会增加 Q 角，导致髌骨外偏和轨迹异常[38-39]，DFO 通过纠正力线使胫骨结节相对内移，从而减小 Q 角改善髌骨轨迹[40]。因此，有作者建议，如果外翻畸形伴有髌股关节不稳定和软骨损伤，应该尽早考虑 DFO[1]。DFO 分为内侧闭合截骨 (closed wedge distal femoral osteotomy，CWDFO)和外侧开放截骨 (open wedge distal femoral osteotomy，OWDFO)两种不同方式，两者在术后长期效果和并发症发生率方面并没有显著差异[41-42]。股骨远端 CWDFO 具有无须植骨，允许术后早期负重等优势，而且如果术中同时进行 MPFL 重建的话只需要延长切口就可以完成[43]。因此，该术式相对于外侧开放截骨应用较多。Frings 等[2]报道了 20 例髌股关节不稳定伴有膝关节外翻的患者接受股骨远端 CWDFO 结合 MPFL 重建手术治疗，随访 16 个月，功能评分显著提升且满意率为 100%。另外一项研究同样采用股骨远端 CWDFO 治疗髌股关节不稳定，随访 30.7 个月，效果良 好[44]。此外，该研究还发现，术后 2年关节镜再次检查时原来的滑车软骨损伤已经修复完好。OWDFO 的优势在于截骨间隙撑开程度精确可控，但是存在截骨不愈合风险，而且有研究报道外侧开放截骨术后钢板与髂胫束撞击易引起术后疼痛症状[43]。关于 OWDFO 治疗髌股关节不稳定的研究并不多，入组病例数也很少。有限的研究报道认为，该术式结合髌骨外侧支持带松解和或 MPFL 重建术后效果良好[45-46]。

四、股骨旋转截骨 (femoral derotation osteotomy)

下肢旋转畸形是引起髌股关节不稳定的原因之一，也是容易被忽略的因素之一，这种畸形通常包括股骨前倾和胫骨外旋，两者均可使膝关节运动轴线呈内旋状态，进而导致 Q 角增大，引起髌股关节不稳定[47-48]。股骨旋转畸形是指股骨颈轴线与膝关节后髁连线形成的夹角角度异常，该角度在正常成人为 10°～15°[49]。过度的股骨前倾除了引起髌股关节不稳定之外，还会导致膝前痛和步态异常[50-53]。 1957年，Somerville[54]首次报道了下肢旋转畸形的手术治疗，作者认为手术只适用于旋转畸形比较严重的患者 (股骨内旋 ＞ 15°)。对于股骨旋转畸形的具体手术适应证目前仍然缺乏一致，但是多数学者都认为当股骨前倾超过 25°～30°，并伴有髌股关节不稳定或髌前痛症状时，才会考虑旋转矫形手术治疗。手术矫形目标为将股骨前倾角恢复成 15°[55-58]。此外，有研究认为，单纯 MPFL 重建只适用于股骨内旋 10° 畸形的患者，而当股骨内旋畸形为 20° 时，建议在 MPFL 重建的同时进行股骨的旋转截 骨[59]。股骨旋转截骨的部位和内固定材料选择也不尽相同。有作者选择股骨粗隆间作为旋转截骨部位并使用角钢板固定[60-62]，选择股骨干骺端进行旋转截骨通常采用髓内钉固定[47,63-65]，而多数作者选择股骨远端进行旋转截骨，并多用锁定钢板固定[66-68]。Dickschas 等[68]报道了 11 例患者行股骨远端旋转截骨纠正髌股关节不稳定伴有股骨内旋畸形，平均纠正旋转角度 11° (5°～20°)，术后功能评分改善显著。Nelitz 等[69]的研究纳入 12 例髌股关节不稳定患者，进行股骨远端旋转截骨结合 MPFL 重建。平均随访时间 16.4 个月，无髌骨脱位复发。Kujala 评分和 IKDC 评分均显著提升，作者认为该术式的优点包括截骨面愈合好，允许术后早期负重和重返运动等。

五、胫骨旋转截骨 (tibial derotation osteotomy)

胫骨过度外旋可引起 TT-TG，也是引起髌股关节不稳定的原因之一。有作者认为，对于此类患者如果只是单纯进行胫骨结节内移并不能恢复胫骨结节的真正解剖对应关系[70-71]。有研究指出，胫骨外旋畸形多出现在幼儿时期，随着年龄增长多数可自行矫正，只有极少部分患者需要手术治疗[72-73]。所以，通过胫骨旋转截骨矫正髌股关节不稳定的研究并不多见。临床和生物力学研究显示，当胫骨外旋超过 24° 时，会引起髌股关节不稳定。胫骨旋转截骨的手术适应证为有功能受限表现且胫骨外旋超过 30°[74-75]。有作者认为，当胫骨旋转畸形角度 ＞ 30° 时，单纯进行胫骨结节移位是不够的，需要结合胫骨旋转截骨[70]。Drexler 等[76]对 15 例膝关节 (12 例患者)存在复发性髌骨半脱位伴有胫骨过度外旋畸形进行胫骨旋转截骨结合胫骨结节移位手术治疗。术中平均纠正 36°。术后平均随访 84 个月，关节功能评分提升，但是 2 例患者出现了术后截骨处骨不连，其中 1 例进行了骨移植，另外 1 例转为全膝关节置换。Paulos 等[71]对比了单纯胫骨结节内移与胫骨高位旋转截骨结合胫骨结节内两种不同方法治疗髌股关节不稳定患者，研究认为，胫骨高位旋转截骨结合胫骨结节移位的术后效果更好。

髌股关节不稳定通常由多种原因同时存在引起。手术方案的制订应当根据畸形产生的部位、程度以及综合患者症状和诉求全面考虑。膝关节外翻畸形和下肢旋转畸形是经常容易被忽略的两个致病因素。对下肢冠状位和轴位畸形认识不足，可能成为术后效果不理想的主要原因。然而根据目前的研究，DFO 和旋转截骨的手术适应证仍不统一，术后效果和并发症发生率的报道也存在差别。滑车成型可适用于伴有滑车畸形的髌股关节不稳定患者，但是术后并发症包括膝前痛和髌股关节退变等让术者们对该术式的评价褒贬不一。总之，可用于治疗髌股关节不稳定的术式多种多样，但是这些术式的适应证和有效性仍然需要进一步深入研究。另外，针对于不同的髌股关节不稳定患者，如何选择创伤最小同时又能够得到最大获益的手术方式同样值得探讨。