范仕兵，冯清林，段国良，冉住国

(重庆大学附属三峡医院神经外科 404000)

高血压性脑出血(HICH)是高血压最严重的并发症之一，具有致残率高、病死率高的特点，基底节区脑出血是一种最常见的脑出血类型[1-2]。早期紧急手术清除血肿能够减少血肿导致的神经毒性物质并可挽救患者的生命和改善其预后[2-4]。目前，已有几种外科手术方法用于治疗基底节区脑出血。经颞小骨窗显微镜开颅手术是目前最常用的手术方法，但创伤相对较大，可能会影响神经传导束、损伤血管导致额外增加对脑组织的损害[4]。神经内窥镜(NE)被广泛应用于垂体瘤手术，在脑出血的治疗中也在逐步应用[5-6]，大多数研究报道其是治疗幕上脑出血的一种有前途的方法，可以改善HICH患者的预后[7]。然而，也有观点报道NE术中止血困难，在提高血肿清除率,降低死亡率方面无明显的优势[8]。因此，关于NE与显微镜手术在基底节区脑出血中的优劣还未达成一致意见。本研究通过前瞻性观察2种手术方式对136例患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月1日至2020年3月1日期间入院，通过HIS电子病历系统收集在本院接受手术治疗的高血压基底节区脑出血患者136例。由家属选择手术方式，分为经额NE治疗70例(内镜组)和经颞小骨窗显微镜治疗66例(显微镜组)，前瞻性地观察2组的疗效。纳入标准：年龄40～70岁，住院手术治疗，头颅CT提示基底节区脑出血，出血时间在24 h内，血肿量根据多田公式计算，血肿量>30 mL；排除标准：脑疝形成者，血肿量<30 mL者，有严重凝血功能障碍及其他严重身体疾病者。受试者签署知情同意书。

1.2 方法

显微镜组：采用耳前直切口或者马蹄形皮瓣，根据血肿最浅处分别选择外侧裂入路暴露血肿，显微镜下清除血肿、如有活动性出血则给于电凝，术区给于止血纤丝覆盖，常规关颅。内镜组：取行冠状缝前缘1 cm、中线向患侧旁开3 cm为穿刺点，作头皮弧形切口，形成骨瓣，切开硬脑膜，根据CT定位，穿刺血肿厚度最大的方向，先用穿刺针缓慢抽出少许液态血肿，再沿确定的穿刺方向置入内镜透明套筒，根据血肿形态及视野情况配合使用0°及30°内镜清除剩余血肿，如有活动性出血则给与电凝止血，术区给与止血纤丝覆盖，常规关颅。

1.3 观察指标

收集比较2组入院时的临床特征、头皮切口大小、骨窗大小、手术时间、术中出血量、血肿清除率、术后再出血率、术后脑梗死发生率、肺部感染率、颅内感染率、伤口感染率、术后3 d平均颅内压、术后半年日常生活能力(ADL)等级、住院总费用。血肿清除率=(术前脑内血肿体积-术后脑内血肿体积)/术前血肿体积×100%。ADL分级法：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助、扶拐可行；Ⅳ级为卧床但保持意识清醒；V级为植物生存状态或死亡。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 患者的基线人口学、既往史和术前状态特征

2组间性别、既往病史、入院血压、术前意识水平、发病到手术时间、术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、血肿量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组间术前基础情况比较

2.2 2组手术创伤、手术效果及经济学指标比较

头皮切口大小、骨窗大小、术中出血量、手术时间、血肿清除率、住院费用差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组间手术创伤及手术效果及经济学指标比较[M(P25,P75)]

2.3 2组术后并发症比较

术后内镜组脑梗死发生率明显低于显微镜组(P<0.05)，其他指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 组间术后并发症比较[n(%)]

2.4 2组间术后半年ADL等级比较

2组间术后半年ADL等级比较差异有统计学意义(P=0.011)，内镜组优于显微镜组。见表4。

表4 术后半年ADL等级两组间比较[n(%)]

3 讨 论

目前多数报道高血压脑出血患者手术不用追求彻底清除血肿，当清除80%的血块即可结束手术[9-11]。但笔者认为血肿清除的程度可能与临床预后相关，且随着手术技术的提高及手术器械的改良，术中止血的难度已经大大降低，所以应该尽可能多地清除血肿。本研究数据显示，内镜组手术可以一次性清除88%的血肿，血肿清除率高于显微镜组，且内镜组患者在半年内获得更好的临床预后，术后半年患者ADL Ⅰ级和Ⅱ级的优势更为明显，这可能验证了笔者的猜想，即更好的临床预后可能与更高的血肿清除率有关。有报道NE治疗后再出血概率较显微镜手术治疗高，可能与术中内镜止血困难有关[12-13]，但是否还与其他因素有关，尚需要进一步研究以验证，然而本研究表明二者再出血率相当，笔者认为，由于内镜视野更广、更清晰，如在术中仔细操作，避免吸除血肿周围脑组织，如有活动性出血，在仔细观察出血点后再电凝止血能够很好地避免再出血的发生。

本研究结果提示，2组头皮切口大小、骨窗大小、术中出血量、手术时间差异有统计学意义(P<0.05)，表明内镜组创伤更小，出血更少，有研究报道，手术时间延长及出血增多会加重术后肺部感染的发生率[14-15]，本研究也有类似的结果，但是2组差异尚无统计学意义，这可能需要进一步大样本前瞻性随机对照研究加以验证。

本研究还发现内镜组术后脑梗死发生率较显像镜组更低，这在文献中鲜有报道，笔者考虑这与经额神经内镜入路创伤小，且路径中避免了传导束及大的血管损伤有关[16]，由于经颞部小骨窗显微镜手术可能对外侧裂血管干扰，增加了术中直接电凝损伤血管及术后血管痉挛等导致术后脑梗死的发生，本研究有2例患者因为术后脑梗死的发生需要再次行去骨瓣减压术，以上情况均会导致患者预后变差。另外由于内镜组血肿清除率更高，减少了血肿引起的神经血管毒性物质的产生，这可能是术后脑梗死的发生率更低的另一原因。

综上所述，本研究的主要结果如下：(1)NE手术相对显微镜手术血肿清除率更好，创伤更小；(2)与经颞小骨窗显微镜手术治疗的患者相比，接受经额NE治疗的患者并发症发生率更低，特别是发生术后脑梗死的概率更低，且在半年内获得更好的生活质量。所以经额NE手术可能是基底节区脑出血患者较好的选择。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究仅仅研究了单中心的患者，需要来自多个城市的数据来进一步验证本研究发现；其次，本研究为观察性研究，需要前瞻性的随机对照研究以提高研究的可靠性。