钱思纯，王浩然，吴海琨，林 芸，李月梅

(1.广州中医药大学第一临床医学院 510000；2.广东省人民医院生殖科，广州 510000；3.广州中医药大学第一附属医院针灸科 510000)

反复种植失败(recurrent implantation failure,RIF)是指至少连续3个人工授精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)周期、共移植≥10枚优质胚胎均失败[1]，由于IVF-ET成功率低，约有5%～11%的患者表现为RIF[2]。在RIF患者中，部分患者合并有宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)。IUA是由于各种原因所引起子宫内膜创伤而形成粘连[3]，在临床上多表现为月经量少甚至闭经、周期性下腹痛、不孕或反复性流产等，严重影响育龄期女性的生育能力及身心健康，其西医治疗主要有以激素和宫腔镜治疗为主[4]，但风险及复发率较高且疗效不确定[5-6]。国内外学者研究发现，IUA不仅会影响到子宫内膜容受性，也对妊娠率和胎儿活产率有明显影响[7]。有研究发现，针灸结合中药对IUA综合征治疗效果较好[8]。近年来针灸在辅助生殖领域应用广泛、效果可观，但在针灸干预IVF-ET患者的临床研究结果方面，目前仍存争议[9-10]。为进一步探讨针灸对RIF患者妊娠结局的影响，本研究选取已在生殖中心存储冻融胚胎的轻度IUA RIF患者，观察“通元针法”联合毫火针对轻度IUA RIF患者妊娠结局的影响，为针灸介入辅助生殖领域治疗提供佐证，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2019年12月至2021年6月在广州中医药大学第一附属医院、广东省人民医院生殖中心符合纳入标准的受试者共60例，所有研究对象对加入本研究知情并签署知情同意。采用随机分组法，使用SPSS22.0软件中的随机数字生成器，生成60个随机数字，并按大小排序后，采用SPSS Visual Binning功能，随机分为2组。按1∶1比例分为治疗组和对照组，每组30例。本研究负责人对患者进行编号和随机分组。本研究经广州中医药大学伦理委员会(伦理批准号：ZYYECK[2019]076)及广东省人民医院医学研究伦理委员会[伦理批准号：GDREC2019841H(R2)]批准。患者纳入标准：(1)从2019年12月至2021年6月至广州中医药大学第一附属医院针灸科、妇科门诊，广东省人民医院接受IVF-ET者；(2)年龄在25～40岁，经连续3个IVF-ET周期(包括新鲜胚胎和冻融胚胎移植者)，或曾经历10个及以上优质胚胎移植，均失败，现仍在生殖中心存储有冻融胚胎，拟再行IVF-ET者；(3)超声检查子宫形态基本正常，无宫腔内异常回声、无卵巢囊肿、基础内分泌处于正常值范围；(4)连续治疗3个月经周期，愿意接受随机分组及本研究治疗措施，签署知情同意书者；(5)符合下列RIF、轻度IUA诊断标准患者。排除标准：(1)在同一时间接受与研究不符的其他治疗或者用药不符合要求等导致最终疗效无法判断者；(2)合并有严重原发性或继发性内、外科疾病或是肿瘤相关疾病，或有精神方面疾病、存在染色体异常者；(3)依从性差、拒绝参与试验或不愿签署知情同意书及随访困难者。中止和撤出标准：(1)不能坚持治疗者；(2)在治疗过程中出现严重不良事件、不良反应者；(3)临床试验中出现严重的其他并发疾病者；(4)未严格按照试验方案进行者；(5)受试者在治疗期间因各种原因失访。

1.2 方法

1.2.1病例选择标准

RIF诊断标准[11]:连续3个IVF-ET周期(包括新鲜胚胎和冻融胚胎移植者)，或曾经历10个及以上优质胚胎移植，均失败者。轻度IUA选择标准[12]:经宫腔镜被诊断为IUA且根据2015年中华医学会妇产科学分会IUA分级评分标准[4](表1)，为轻度IUA者或重度IUA经宫腔镜下分离术后遗留轻度IUA者。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1对照组

患者连续口服补佳乐(戊酸雌二醇片，DELPHARM Lille S.A.S.；《进口药品注册证》证号H20160679，规格1 毫克/片)2 毫克/次，每天2次，患者共治疗3个月经周期，然后接受胚胎移植，在移植后的第14天检测β血清绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，第28天彩超检查子宫附件(彩色多普勒超声仪为美国 GE公司Versana Premier)。

表1 2015年中华医学会妇产科学分会对IUA的诊断分级评分标准

1.2.2.2治疗组

治疗组在对照组的基础上接受“通元针法”联合毫火针的治疗。穴位A、B组交替针刺，留针30 min，行相应手法后加用电针，疏密波，频率33 Hz，强度2 mA。穴位选择，A组：百会、中脘、气海、关元、天枢(双)、归来(双)、子宫穴[下腹部，脐下4寸，前正中线旁开3寸(双)]、足三里(双)、三阴交(双)。火针穴位：气海、关元、子宫穴(双)。电针穴位：天枢-归来、子宫-子宫、气海-关元。B组：百会、大椎、腰阳关、肝俞(双)、膈俞(双)、肾俞(双)、悬钟(双)。火针穴位：命门、腰阳关、次髎(双)。电针穴位：肝俞-膈俞、肾俞-悬钟。辩证取穴：肝郁者加太冲(双)，血瘀血虚者加血海(双)，肾精不足者加命门，湿热者加阴陵泉(双)，痰湿者加丰隆(双)，心肾不交者加太溪(双)、内关(双)。针刺操作：进行穴位定位后，使用安尔碘消毒液进行皮肤常规消毒，然后手食指、拇指指尖持针柄飞针法进针，后加电针。待针刺结束后，再对患者行毫火针操作。毫火针操作：穴位定位后，先用安尔碘进行常规皮肤消毒，在进针处约2 cm范围内涂抹万花油，预防烧烫伤，使用酒精灯或手持止血钳夹紧含有95%乙醇的棉球，点燃后，左手持酒精灯或夹有95%乙醇棉球的止血钳靠近针刺部位(距离约20 cm)，右手持针，将针尖、针体于火焰外焰处烧红，迅速将针准确刺入穴位，根据患者个体情况留针2～5 min后出针，最后用干净的棉球或棉签按闭针孔，预防出血或感染。受试者于月经干净时开始针刺，2 d 1次，连续治疗3个月经周期后接受胚胎移植，在移植后的第14天检测血清β-HCG、第28天检查子宫及附件彩超。针具均选用“华佗”牌承臻一次性使用针灸针，1寸针选用0.30 mm×25.00 mm尺寸，1.5寸针选用0.35 mm×40.00 mm尺寸，2寸针选用0.35 mm×50.00 mm尺寸。电针仪为“鑫升”牌G6805-Ⅰ型治疗仪(青岛鑫升实业有限公司)。

1.2.3观察指标

(1)受试者移植后第14天检测血清中β-HCG水平>10 U/L认定为β-HCG阳性，β-HCG阳性率=(β-HCG阳性例数/组内总例数)×100%；受试者检测到β-HCG阳性后，在移植后1个月行子宫附件彩超，见宫内孕囊、胎芽、胎心者，为临床妊娠。临床妊娠率=(临床妊娠例数/组内总例数)×100%。(2)记录治疗前及移植前1天或移植当天的内膜厚度、子宫内膜血流搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。(3)安全性评价：受试者治疗过程中若发生药物不良反应或针灸不良事件，针灸医师因迅速做出应急处理，并如实记录在《病例记录表》上，必要时中止试验，并评估本研究方案的安全性和是否应修正处理。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料比较

2组患者年龄、不孕时间、既往移植次数、治疗前IUA评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

表2 2组轻度IUA RIF患者基线资料比较[M(P25,P75)，n=30]

2.2 β-HCG阳性率、临床妊娠率比较

治疗组β-HCG阳性率为46.7%，对照组23.3%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组临床妊娠率为40.0%，对照组16.7%，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者移植后β-HCG阳性率、临床妊娠率比较[n(%)，n=30]

2.3 子宫内膜厚度比较

治疗前2组患者子宫内膜厚度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后2组患者子宫内膜较治疗前均有增长，但差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者治疗前、后内膜差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组高于对照组。见表4。

表4 2组轻度IUA RIF患者治疗前后子宫内膜厚度比较

2.4 子宫内膜RI、PI比较

2组患者治疗前的子宫内膜RI、PI差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，2组患者子宫内膜RI值较治疗前均有降低，治疗组低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组在治疗前后子宫内膜RI差值虽大于对照组，但差异仍无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者子宫内膜PI值较治疗前均有降低，治疗组低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在治疗前后子宫内膜PI差值大于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组轻度IUA RIF患者治疗前后子宫内膜RI、PI比较

3 讨 论

IUA在中医学中并无准确的描述与记载，但根据其病因及临床症状，可以归结为不孕病、滑胎病一类。本研究负责人李月梅教授认为，导致IUA RIF的主要病理机制为肾虚与血瘀互结，肾虚为本，血瘀为标。《医学正传·妇人科》言：“月经全借肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸，渐而至于闭塞不通”，若母体肾气不足、肾精匮乏，则胞宫不长，在临床中可表现为子宫内膜生长欠佳，内膜偏薄又将导致局部血供不足或不畅而致血瘀，胎元不被濡养，临床可表现为子宫内膜PI或RI较高，故胚胎难以成功种植。《黄帝内经》言：“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”冲任之源枯竭，道路不通，胎元难以生长，最终导致RIF。故中医学治疗应以“补益肾脏、活血化瘀”为主要治疗原则。

“通元针法”是赖新生教授以“通督调神、引气归元”为指导，从临床经验中总结而出的背部俞穴与腹部募穴配伍，使“脏腑腹背、气相交贯，阴阳内外，神气相通”之针法[12]。其重点以督脉和背部俞穴为主，贯脊入脑而通督调神，调节五脏气血功能；以任脉为主和腹部募俞穴为主，以司导周身阴阳气机而引气归元，从而改善生殖功能[12]。《黄帝内经·素问》言：“督脉者，起于少腹以下骨中央……其络循阴器合篡间，……贯脊属肾……入循膂络肾”“任脉起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元……任脉之别，名曰尾翳，下鸠尾，散于腹”。任督二脉之络入于阴器胞宫之中，分别联络腹部器官与肾脏，与人体生殖功能密切联系，故“通元针法”所为，为调节阴阳，治病求本。李月梅教授为赖新生教授学术继承人，其在临床实践中发现，针对IUA RIF患者应用“通元针法”结合毫火针，可以很好地改善患者月经情况、提高患者内膜厚度与胚胎种植成功率。毫火针是现代针具与火针疗法的结合运用，使用比普通火针针具更细的毫针操作，不仅大大降低了患者治疗的痛苦、减轻治疗后遗留瘢痕、提高患者对治疗的耐受度与接受度，还能通过其达到补火助阳、温通经络、引火归元、行气散瘀[13]的治疗作用，改善患者局部的血流供应，促进血液循环。有研究发现，火针治疗有降低血黏度[13]、促进局部血液循环[13]，缓解局部的间质炎性细胞浸润[14]、降低炎性细胞因子表达[14]等作用。本研究主穴选取百会、大椎、腰阳关、命门等督脉穴位及太阳经穴如肝俞、膈俞、肾俞，配合毫火针点刺命门、腰阳关及次髎等腰骶部局部穴位，通引元阳之气、温补先天之本，调节周身气机；选取中脘、气海、关元、中极等任脉穴，配合毫火针点刺气海、关元及子宫穴等局部穴位引气归元、滋阴养肾，利用火针“热”“通”“散”的特性达到改善腰腹部及盆腔脏器血液循环、缓解炎症的作用。RIF患者普遍病程较长，长期的种植失败可导致气血亏虚，故主穴中取多气多血为特点的阳明经穴，如天枢、归来、足三里等，以补后天之本；取三阴经交汇之处三阴交穴，使阴血通畅，津液能顺利散布全身，气血充足乃有子。

现代医学认为，影响RIF成功率的因素众多，但提高RIF患者妊娠率的关键仍是选择高质量的胚胎和良好的子宫内膜容受性[15]。有许多相关研究曾提示子宫内膜容受性与内膜形态、厚度息息相关，而近年研究显示，子宫内膜血流的相关指标，特别是子宫动脉PI和RI，在预测内膜容受性上价值更高[16]。因易栓症可能是影响RIF的独立危险因素，易栓症患者具有较高的血栓栓塞倾向，且多发于静脉，在影像学中可体现为子宫动脉RI高，这也就意味着其在子宫及卵巢等器官血管中易形成微血栓，导致子宫内膜甚至植入胚胎的血液循环障碍、局部组织缺氧，此时可见子宫动脉PI偏高，最终影响胚胎着床或胚胎发育，表现为RIF，临床中常见以低分子肝素或阿司匹林等抗凝剂进行治疗。本研究通过子宫附件彩超观察受试者移植前子宫内膜厚度、PI、RI值在治疗前后的变化，来评定子宫内膜容受性的改善情况，通过随访期内受试者移植后14 d血HCG情况与第28天子宫附件彩超情况观察最终的β-HCG阳性率与临床妊娠率。

研究结果显示，治疗3个月经周期后，治疗组β-HCG阳性率和临床妊娠率均高于对照组，且临床妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)，提示通元针法联合毫火针可改善轻度IUA RIF患者的临床妊娠结局。2组患者治疗后的移植前内膜厚度较治疗前均有增加，RI、PI较治疗前均有降低，且治疗组的治疗前后内膜厚度、RI、PI差值较对照组更高，提示针灸可改善轻度IUA RIF患者的子宫内膜容受性。由于各种局限性因素，本研究纳入样本量较少，且干扰胚胎种植成功因素颇多，除内膜因素外，与患者年龄、胚胎的质量、每次移植的胚胎数甚至情志因素也息息相关[16]，有学者研究发现这可能与血清中单胺类神经递质水平下调有一定相关性[17]。虽然治疗后2组的β-HCG阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但不能否定在口服西药的基础上加用“通元针法”联合毫火针治疗对轻度IUA RIF患者的妊娠结局有一定改善作用。