许裕彬

（东莞市厚街医院神经外科 广东 东莞 523900）

颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）为外力直接或间接作用于头部引起的大脑结构及功能破坏，是导致患者死亡及重度残疾的重要原因之一，重型颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）指伤后昏迷＞6h，或伤后24h内再次昏迷＞6 h，且格拉斯哥（Glasgow coma scale，GCS）评分在6～8分[1-2]。颅内压（intracranial pressure，ICP）升高为sTBI常见的一种临床病理综合征，也是造成患者病情恶化及死亡的重要原因[3]。近年来颅内压监测技术不断推广应用，有效改善了sTBI患者管理及预后，成为神经重症监护基础措施，通过对ICP监测可快速直观反映颅内压变化，对症状恶化起到预警作用，指导医师临床干预，降低脑疝形成风险[4]。但ICP监测属有创监测，存在颅内感染、继发出血等风险，单独应用存在一定局限。经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）具有无创、操作简便、快速等优点，可实时评估脑血管、评价ICP，及时发现脑血管痉挛、诊断脑死亡等，在sTBI患者管理中可发挥重要作用，但临床证明无创监测存在数据不精准、技术易受到干扰等缺点，暂不能替代有创ICP监测[5]。基于此，本研究将颅内压监测联合经颅超声检查用于2020年5月—2022年4 月东莞市厚街医院收治的50例sTBI患者中，旨在探究其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月—2022年4 月东莞市厚街医院收治的50例sTBI患者，其中男27例，女23例；年龄19～72岁，平均（45.57±1.86）岁；创伤原因：高空坠落14例，交通事故21例，击打伤15例；伤后至入院时间0.5～5 h，平均（2.75±0.67）h。根据伤后3个月GCS评分分为预后良好组（4～5分，24例）、预后不良组（1～3分，26例）。

纳入标准：①患者年龄＞18岁；②有明确颅脑损伤史者；②伤后24 h内入院者；③GCS评分＜9分；④患者入院后均接受手术治疗，并接受重症监护治疗≥1周；⑤患者及家属均对研究知情，并签订同意书。排除标准：①双瞳散大、脑疝晚期者；②合并肝、肾等功能障碍者；③凝血功能异常或既往应用抗凝药物者；④合并严重多发性损伤，无法耐受手术者；⑤不能接受随访，或中途失访者。

1.2 方法

所有患者均行颅内压监测联合经颅超声检查，方法如下。

ICP监测：应用Codman有创监测仪行ICP监测，先将患者头发剃掉，对烦躁不配合者可给予适当镇静，取脑挫伤、脑血肿对侧脑室额角为穿刺部位，取冠状缝前2.5 cm及中线旁开2.5 cm为穿刺点，应用利多卡因行局部浸润麻醉，于颅骨上钻孔，使用脑室型颅内压监测探头穿刺，保持与矢状面平行，对准外耳道假想连线，穿刺成功后固定探头，持续记录ICP，同时对患者瞳孔变化、意识等生命体征密切监测，根据颅内压水平调整治疗方案，每2 h记录1 h，术后连续监测7 d。

TCD检查：应用德力凯公司生产的EMS-9型经颅多普勒超声血流仪对患者脑血流变化进行监测，取仰卧位，头部置正位，探头频率设置为2 MHz，探头沿颧弓上方眼眶外缘及耳翼间颧骨磷部采取相关数据，深度50～70 mm，记录搏动指数（PI）、峰值收缩速度、舒张末期速度、平均最大速度等，持续监测7 d。

1.3 观察指标

①观察预后良好组、预后不良组术后1～7 d时的PI、ICP；②应用Pearson相关性分析法分析PI、ICP与sTBI患者预后的关系；③应用受试者操作特征曲线（ROC）分析单独及联合判断sTBI患者的预后，曲线下面积（AUC）＞0.5提示有预测价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者术后1～7 d时PI比较

预后良好组PI随时间延长逐渐下降，预后不良组PI随时间延长不断上升，且预后良好组术后1～7 d各时段PI显著低于预后不良组（P＜0.05），见表1。

表1 不同预后患者术后1～7 d时PI比较（ ± s）

表1 不同预后患者术后1～7 d时PI比较（ ± s）

分组 1 d 2 d 3 d 4 d预后良好组（n=24）0.96±0.25 0.91±0.21 0.86±0.17 0.82±0.15预后不良组（n=26）1.56±0.37 1.62±0.42 1.67±0.45 1.72±0.49 t 6.661 7.461 8.284 8.627 P 0.000 0.000 0.000 0.000分组 5 d 6 d 7 d预后良好组（n=24）0.79±0.13 0.76±0.10 0.72±0.09预后不良组（n=26）1.76±0.52 1.81±0.55 1.89±0.59 t 8.879 9.206 9.605 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不同预后患者术后1～7 d时ICP比较

预后良好组随时间延长ICP逐渐下降，预后不良组随时间延长ICP逐渐上升，且预后良好组术后1～7 d各时段ICP显著低于预后不良组（P＜0.05），见表2。

表2 不同预后患者术后1～7 d时ICP比较（ ± s，mmHg）

表2 不同预后患者术后1～7 d时ICP比较（ ± s，mmHg）

分组 1 d 2 d 3 d 4 d预后良好组（n=24）9.53±1.24 9.12±1.19 8.61±1.04 8.27±0.97预后不良组（n=26）13.89±2.45 14.12±2.56 15.37±2.69 15.68±2.76 t 7.837 8.732 11.534 12.454 P 0.000 0.000 0.000 0.000分组 5 d 6 d 7 d预后良好组（n=24）7.62±0.86 7.43±0.79 6.38±0.62预后不良组（n=26）16.37±2.92 16.85±3.16 17.36±3.45 t 14.116 14.190 15.353 P 0.000 0.000 0.000

2.3 PI、ICP与sTBI患者预后的关系

经Pearson相关性分析，PI、ICP与sTBI患者预后呈负相关性（r=-1.852、-1.719，P＜0.05），见表3。

表3 PI、ICP与sTBI患者预后的关系

2.4 单独及联合监测对sTBI患者预后判断的价值

ICP监测联合TCD检查对sTBI患者预后判断的AUC较单独监测高（P＜0.05），见表4、图1。

表4 单独及联合监测对sTBI患者预后判断的价值

图1 单独及联合监测对sTBI患者预后判断的ROC曲线

3 讨论

TBI为导致患者残疾及死亡的重要原因，近年来发病率逐年上升，患者损伤程度越高预后越差、病死率越高。颅脑外伤后脑组织结构会出现损伤，可造成脑血管及血液学发生变化，导致脑组织血氧供应不足，最终引发神经元细胞、血管内皮细胞等死亡[6]。sTBI病理生理机制较为复杂，病情变化较迅速，需医师快速、精准地为其提供个体化治疗方案，以降低病死率。虽然ICP监测普及可使医师快速判断患者病情，一定程度改善预后，但sTBI患者病情较复杂，单一监测手段难以满足临床需要，临床需结合多种监测手段以更好掌握患者病情，有效判断预后，制定更加精准的治疗方案[7]。

TCD检查主要基于多普勒效应原理，通过探头发射超声波投射通过颅骨，通过脑血管内运动红细胞反射，并快速建立FFT转换成TCD监视器上表示红细胞速度分布的频谱，通过分析频谱获取血流动力学信息，在评估远期预后、诊断脑死亡中有重要作用[8]。脑血流动力学参数PI可有效反映脑血管阻力，PI值越高提示远端血管阻力越高。本次研究结果显示，预后良好组术后1～7 d各时段PI值均较预后不良组低，相关性分析结果显示PI与sTBI患者预后呈负相关性，提示TCD测量PI值在判断患者预后中有一定价值，PI值越低预后可能越好，持续升高的PI提示患者出现颅内压升高，脑灌注压力降低，血流速度减慢，可能会出现脑死亡[9]。但PI测量可受到脑血流速度影响，脑血流速度又可受患者个体因素、药物因素等因素，单独用于预后判断存在一定局限性，特别在诊断脑死亡时可能会出现假阳或假阴情况，故临床应结合其他监测方式提高预后判断准确性[10]。

ICP指颅腔内脑脊液、脑组织、正常脑血流等对颅腔壁所产生的压力，其中脑脊液压力为典型代表。ICP升高为神经外科常见的一种临床病理综合征，也是导致sTBI患者病情恶化、死亡的重要原因，有研究表示其水平升高为sTBI患者死亡的独立危险因素，故有效监测患者ICP水平变化对指导临床调整治疗方案、降低病死率有重要意义[11]。ICP监测可更加直观、快速地对sTBI患者颅内压变化进行有效反映，可对患者临床症状恶化情况发挥预警作用，为医师提前制定干预措施提供有力指导，利于降低脑疝形成风险，改善患者预后，降低病死率。ICP监测包括有创、无创两种，无创监测技术包括经红外光谱技术、TCD、视神经鞘直径测量等，但无创监测数据精准性不高，且容易受到外界因素干扰，暂时无法替代有创ICP监测。目前ICP监测仍以有创监测为主，包括脑室型ICP监测、硬膜下监测、腰椎穿刺术等，其中脑室型ICP监测具有操作简便、结果精准、客观等优势，为目前ICP监测的金标准及首选方法。脑室型ICP监测通过将一端含测压探头的导管置于侧脑室内，于外部妥善固定，可有效监测ICP变化，且可通过打开导管对脑脊液进行引流，利于降低患者颅内压水平。但sTBI患者病理生理机制较为复杂，仅行体格检查、有创ICP监测难以有效解决所有临床问题，有创ICP虽然可精准、实时反映患者病情变化，对其预后进行评估，但也可能引发颅内感染、继发出血等并发症，单独应用存在一定局限性，故本研究将其与TCD联合应用，取得较好应用效果。

本研究结果显示，预后良好组ICP水平低于预后不良组，相关性分析结果显示ICP与sTBI患者预后呈负相关性，表明ICP监测可有效判断患者预后。但该法也有缺点，若置管超过5 d颅内感染的风险或显著升高，且在脑室受压、移位消失等情况下，穿刺置管难度会显著增加，使得难以置入合适位置，可造成ICP监测数据不精准。本次研究结果显示，联合监测对sTBI患者预后判断的价值较单独监测更高，分析原因可能为TCD检查联合ICP监测可互补优势，实现全程对sTBI患者ICP进行无缝隙监测，以确保临床目标性降压，避免脑灌注降低，积极预防脑疝等继发性脑损伤，降低患者致残、致死风险。

综上所述，颅内压监测、经颅超声检查均可为sTBI患者提供可靠预后信息，且联合监测可提高预后预测的效能。