毛 旭，刘 刚，马梦雪

（青海红十字医院放射影像介入科 青海 西宁 810000）

阑尾低级别黏液性肿瘤（low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）是一种临床上少见的低度恶性肿瘤，该病临床症状不明显，术前容易误诊、漏诊，准确率较低，大多需要在术中或术后经病理学确诊[1]。临床缺乏特异性，临床症状酷似阑尾炎[2]，在术前大多误诊为阑尾炎。为避免术中残留或腹腔种植，在术前的诊断至关重要。由于LAMN恶性程度低，外侵征象不明显，多表现为良性病变特征，与急性阑尾炎影像学表现极为相似，凭临床症状来诊断较为困难，CT检查至关重要。本文通过回顾分析两种疾病的阑尾管径的差异，以提高CT对此病术前诊断鉴别能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取青海红十字医院2019年1月—2021年6月经手术病理证实阑尾低级别黏液性肿瘤和急性炎症病例30 例，分为阑尾低级别黏液性肿瘤组（11例）与急性炎症组（19例）。患者年龄为21～82岁，低级别黏液性肿瘤组平均年龄（58.64±17.44）岁，急性炎症组平均年龄（41.42±17.72）岁。

纳入标准：①患者以右下腹疼痛就诊；②麦氏点压痛； ③局限性腹膜炎症状；④患者甲状腺功能及肾功能均正常；⑤均经手术治疗获得病理结果。排除标准：① 阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎症状者；②甲状腺功能亢进不宜增强检查者；③婴幼儿或不能配合检查者。

1.2 方法

30例患者均采用GE宝石HD750设备扫描。管电压设置为120 kV，管电流自动mAs，螺距1.0，层厚5 mm，0.625 mm重建。增强扫描经肘静脉高压团注碘佛醇（320 mgI/mL），造影剂量按照1.2 mL/kg计算，注射速率为3.0 mL/s，双期扫描，动脉期延迟30 s，实质期延迟60 s。扫描范围从膈顶至耻骨联合。数据上传至AVW4.6工作站分析。

1.3 观察测量记录数据

由2名10年工作经历影像科腹盆组主治医师对30 例阑尾病例进行多平面重建，测量3次最大直径（垂直阑尾长轴最大横径），取平均值，以两位医师测值的平均值作为阑尾最大管径Dmax，并按照分组分别记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较行独立样本t检验；绘制受试者操作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（area under curve，AUC），评价最大管径Dmax鉴别诊断阑尾低级别黏液性肿瘤和急性炎症的效能，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病变阑尾平均最大管径Dmax

低级别黏液性肿瘤组阑尾最大平均管径（25.36±10.62）mm显著大于急性炎症组的（10.95±2.74） mm（t=4.417，P＜0.05）。

2.2 管径鉴别阑尾低级别黏液性肿瘤和急性炎症的效能

当阑尾管径阈值取15.5 mm时，AUC最大为0.921，诊断效果最佳，鉴别两种疾病的敏感度和特异性最高（P＜0.05），见表1、图1。

图1 受试者操作特征（ROC）曲线

表2 管径鉴别阑尾低级别黏液性肿瘤和急性炎症的效能

2.3 CT检查结果

2.3.1 急性阑尾炎

阑尾增粗，管壁增厚，明显强化，不伴周围脂肪密度未见明显增高；阑尾管径增粗小于15.5 mm，见图2。

图2 急性阑尾炎CT多平面重建图像

2.3.2 低级别黏液性肿瘤

阑尾亦明显增粗，管壁增厚，轻度明显强化，呈腊肠样改变，周围脂肪可见少许条索状密度增高影；阑尾管径增粗大于15.5 mm。见图3。

图3 低级别黏液性肿瘤CT多平面重建图像

3 讨论

3.1 阑尾低级别黏液性肿瘤和急性阑尾炎的临床特点

LAMN发病率低，随着CT的广泛应用和对LAMN的不断认识，近年有上升趋势，发病年龄在50 岁左右，女性发病率高于男性，临床上主要以右下腹痛，右下腹包块就诊，个别病例为偶然发现（1/11）。囊内容物大多均匀，少数不均匀（2/11），囊壁偶见钙化（2/11）。LAMN有破裂腹盆腔种植的风险，形成假性黏液瘤，本组病例未见破裂种植（0/11）。急性阑尾炎为常见病，主要以转移性右下腹痛为主要症状就诊，伴发热，白细胞和中性粒细胞计数、c-反应蛋白等实验室指标异常。

3.2 病理基础

LAMN阑尾正常结构消失，黏膜层分界不清晰，肿瘤分泌大量黏液成分，阑尾腔内黏液压力不断增大，导致黏膜下结构萎缩甚至消失。瘤内含大量黏液性胶冻样物质，很少累及腹腔脏器，破裂后可扩散至腹腔形成假性黏液瘤。

急性阑尾炎主要是阑尾壁充血水肿，炎性细胞浸润，没有黏液潴留。

3.3 误诊原因分析

CT检查对发现阑尾黏液性肿瘤较为敏感，但术前易误诊为阑尾炎[3]。这两种疾病临床无明显特异性症状体征，影像学上存在征象重叠，通过病例分析总结，误诊的主要原因有以下几个方面：①LAMN主要特点是不同原因引起阑尾管腔的慢性炎症导致管腔的狭窄，黏液物质不断聚集，在腔内压力不断增加的基础上，黏液侵及阑尾壁内或突破至壁外[4]。所以在CT图像上可以出现阑尾周围脂肪密度增高和阑尾增粗。②文献提出阑尾壁钙化可作为鉴别依据，文献[5]报道钙化率仅为17.6%（3/17），本组病例钙化率为18.2%（2/11），典型弧形钙化出现的概率较低。③合并急性炎症时，影像表现与急性阑尾炎基本一致，本组病例中3例合并急性炎症。④放射科医生受到阑尾炎定量指标管径大于6 mm[6]的约束，管径增粗大于6 mm大多考虑阑尾炎，对阑尾炎管径没有统计学上限。⑤阑尾低级别黏液性肿瘤发病率低，具有与其低级别细胞学特征不相符的恶性生物学行为[7]，放射科医生认识不足，临床又无特异性表现，易误诊为阑尾炎。

3.4 CT在诊断中的临床应用

CT检查在急腹症的诊断和鉴别诊断中发挥着重要的作用，因为它简单、快速、便捷，后处理功能强大，不但可以显示阑尾的位置及周围肠管情况，区别阑尾和卵巢，同时可对所有急腹症进行诊断或排除性诊断。作为常见急腹症之一的阑尾炎，其主要鉴别的疾病就是阑尾黏液性肿瘤，一般在其他疾病腹部检查时或术中发现，术前诊断率较低。两者的预后也截然不同，LAMN如出现黏液外漏，则可以引起腹腔假性黏液瘤。早期诊断、早期治疗、术中预防破裂将影响患者预后，所以影像科医师要重视阑尾黏液性肿瘤的术前影像诊断。

从CT后重建技术角度上看，薄层扫描和多平面重建技术是主要后处理技术，可以直观显示阑尾全貌，并且容易观察测量阑尾管径，管壁厚度及腔内容物、粪石、钙化、周围结构、穿孔等诊断细节，为诊断和临床选择合理的手术方式和术后随访提供可靠依据。

通过本组病例分析发现低级别黏液性肿瘤和阑尾炎的管径存在明显统计学差异。低级别黏液性肿瘤阑尾管径平均最大值Dmax为（25.36±10.62）mm，急性炎症组阑尾管径平均最大值Dmax为（10.95±2.74）mm，低级别黏液性肿瘤组阑尾平均最大管径Dmax显著大于急性炎症组（P＜0.05）。ROC曲线结果显示最大值Dmax可用于鉴别低级别黏液性肿瘤和急性炎症（P＜0.05），Dmax阈值为15.5 mm时，其鉴别低级别黏液性肿瘤和急性炎症的曲线下面积（AUC）最大（0.921），准确率为82%（9/11）。这就提示放射科医生，当阑尾管径大于15.5 mm时应该考虑LAMN的可能性大，管径在6.0～15.5 mm之间，考虑阑尾炎可能性大。文献[8-10]报道15 mm可以鉴别阑尾炎和阑尾黏液性肿瘤，与本组病例结论基本一致，其敏感度和特异度均较高，临床应用简单便捷，值得临床推广。

3.5 CT诊断及鉴别诊断

阑尾低级别黏液性肿瘤CT表现：①直接征象：阑尾增粗呈腊肠样改变，管径≥15.5 mm，囊壁偶见弧形或环形钙化，囊液大多均匀，较水密度增高，增强扫描囊壁轻度强化。②间接征象：腹盆腔积液，假性黏液瘤形成。急性阑尾炎CT表现：①直接征象：阑尾增粗，6.0 mm＜管径＜15.5 mm，增强扫描明显强化。②间接征象：周围脂肪密度增高，阑尾腔内见粪石，穿孔时，周围可见脓肿形成。

其他需要鉴别的疾病：①卵巢黏液性肿瘤：破裂后可以种植于阑尾，当卵巢与阑尾同时出现黏液性肿瘤，需要免疫组化确定原发病灶。②阑尾类癌：发病年龄较轻，实性肿块为主，强化明显。③回、盲肠癌，临床多以黑便就诊，右下腹可见扪及质硬包块，肿瘤指标CA125、CEA会升高，CT可见回盲肠肠壁不规则增厚，易出现小肠梗阻，确诊依靠肠镜活检。

3.6 治疗

低级别阑尾黏液性肿瘤,在疾病的早期阶段行根治性切除，术中对可疑病例应行快速冰冻检查。由于LAMN有术后复发的可能性，所以应该注意术后CT随访。在疾病的晚期阶段主要是以肿瘤减灭联合腹腔热灌注化疗；而对于无法行手术切除或复发的腹膜假黏液瘤患者，行姑息性全身治疗。

急性阑尾炎根据病人不同情况，选择保守治疗，开放性手术或腹腔镜手术治疗。

综上所述，CT检查是诊断阑尾疾病的最常用最有效的检查方法，无论是诊断还是术后随访、临床医生术前制定诊疗计划都发挥重要作用。阑尾管径可以用于鉴别低级别黏液性肿瘤和急性炎症，结合其他辅助征象及多平面重建技术有利于鉴别诊断，提高CT对阑尾低级别黏液性肿瘤的术前诊断能力水平。