朱利容，彭 翔，杜凌玥，姚小虹，古日珍，郑 剑,（通信作者）

（1深圳市龙岗区第三人民医院超声影像科 广东 深圳 518116）

（2深圳市龙岗区人民医院超声科 广东 深圳 518116）

甲状腺结节是甲状腺常见疾病，近年来发病率显著上升[1-3]，其恶性率为5%～15%[4]。甲状腺癌起病隐匿，多在常规体检中意外发现结节[5]。超声作为甲状腺疾病首选的检查方式，对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断具有独特的优势[6]。甲状腺结节特征复杂多变，仅通过一种超声征象难以准确鉴别，因此根据结节不同的超声征象通过加分或减分进行危险等级分层，综合评估更有助于提高对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断效能。近几年来，国内外很多国家都各自推广了诊断甲状腺结节的相关指南，2017年美国放射学会发布了甲状腺超声影像报告和数据系统（ACR-TIRADS），根据中国居民甲状腺结节现状，2020年中华医学会超声医学分会发布了《甲状腺结节恶性危险分层的中国指南》（C-TIRADS）[7]，对甲状腺结节进行计数法分类，进而指导临床选择诊疗方案。然而不同的风险等级分层标准尚不完全统一，对甲状腺结节良恶性鉴别诊断效能有待进一步探讨。因此，本研究采用C-TIRADS指南和ACR-TIRADS指南对甲状腺结节进行回顾性分析，探究两种分级指南对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月—2020年6月在深圳市龙岗区第三人民医院超声影像科行超声检查并经甲状腺穿刺活检或手术治疗以明确病理结果的377个甲状腺结节，排除了未在深圳市龙岗区第三人民医院超声影像科术前检查的病人后，共纳入290例患者，300个结节。290例患者中，男性52例，女性238例，年龄20～73岁，平均年龄（42.95±9.95）岁。

纳入标准：该期间在深圳市龙岗区第三人民医院超声影像科已行穿刺活检或手术的甲状腺结节。排除标准：①病理诊断不明确者；②超声图像不完整者；③消融术后残留结节者。

1.2 方法

采用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE LOGⅠQ E9）进行甲状腺超声检查，高频探头频率为（9～11）MHz。检查时患者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈部，对甲状腺进行横断面和纵断面扫查，观察甲状腺结节的形态、边界、大小、纵横比、内部成分、回声、后方回声衰减以及钙化等声像。

所有患者穿刺活检及手术前均进行超声检查，由经验丰富的两名高年资主治医师在不知病理结果的情况下，分别采用C-TIRADS、ACR-TIRADS指南标准对所有入组甲状腺结节的图像资料进行回顾性评估分级。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0及MedCalc 19.3.1统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以病理结果作为金标准，绘制C-TIRADS和ACR TI-RADS指南诊断甲状腺结节的受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC curve），采用Z检验比较两种不同诊断结果的ROC曲线下面积（area under curve，AUC）。对比分析C-TIRADS、ACR-TIRADS的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料与甲状腺结节的病理结果

在纳入的300个结节中，经手术或病理证实良性结节247个，恶性结节53个（见表1）。其中，男性患者结节55个，恶性率为21.82%，女性患者结节245个，恶性率为16.73%，但结果差异无统计学意义（χ2=0.798，P=0.372＞0.05）。

表1 入组患者一般资料与病理结果

2.2 ACR-TIRADS与C-TIRADS分级结果比较

分别采用ACR TI-RADS、C-TIRADS进行分级，各类结节的良恶性如表2所示。在ACR-TIRADS分级中，TR 1级、TR 2级、TR 3级、TR 4级以及TR 5级甲状腺结节恶性率分别为0.00%、1.54%、5.10%、23.26%以 及87.10%；C-TIRADS分 级 中2级、3级、4A级、4B级、4C级以及5级甲状腺结节的恶性率分别为0.00%、1.82%、12.03%、57.69%、94.74%、100.00%。ACR-TIRADS与C-TIRADS分类的甲状腺结节的实际恶性风险均随着分类等级的上升而加大。

表2 ACR-TIRADS与C-TIRADS分级结果

2.3 ACR-TIRADS与C-TIRADS在对甲状腺良恶性结节鉴别诊断效能比较

以手术或病理结果为“金标准”，对ACR-TIRADS分级、C-TIRADS分级构建ROC曲线，结果如图1所示，所得AUC值分别为0.907（95%CI0.869～0.938）、0.875（95%CI0.832～0.910），两者差异无统计学意义（Z=1.817，P＞0.05）。两种分级系统约登指数最大值对应的临界值分别为ACR-TIRADS 4级、C-TIRADS 4A级，其诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表3。

表3 ACR-TIRADS与C-TIRADS诊断效能比较

图1 ACR-TIRADS与C-TIRADS两种分级系统诊断恶性甲状腺结节的ROC曲线

图2 不同类型的结节以ACR-TIRADS分级举例

3 讨论

甲状腺肿瘤为内分泌系统和头颈部肿瘤最常见肿瘤之一，近年来发病率逐渐上升[8]。据报道成年人的患病率高达68%，女性甲状腺结节的恶性风险高于男性[9]。超声作为诊断甲状腺疾病的首选影像学检查方式，已得到临床医生的一致认可。甲状腺结节的良恶性是治疗方案选择的关键[10]，但结节常有重叠超声表现，因此有必要结合不同的超声表现综合评估。我国2020年颁布的C-TIRADS在临床应用价值如何，目前相关文献的报道较少。本研究通过回顾性分析甲状腺结节声像图表现，探讨ACR-TIRADS与C-TIRADS两种分级系统在诊断甲状腺结节中的应用价值，以提高诊断的准确度和重复性，为临床应用提供理论依据。

C-TIRADS和ACR-TIRADS均对不同类别结节的恶性率提供了参考范围，且随着分类级别的升高，恶性率逐渐增高，应引起重视。本研究中ACR-TIRADS 4级、C-TIRADS 4A级、C-TIRADS 4B级结节的实际恶性率均稍高于参考值，这可能因为部分结节术前已经高度怀疑恶性或不同研究者读片存在一定差异性。但大体上与参考值相符合，这表明了C-TIRADS和ACR-TIRADS均能对甲状腺结节进行较好的分类以及恶性风险评估。

本研究结果表明在ACR-TIRADS诊断最佳截断值为4级，C-TIRADS诊断最佳截断值为4A级，在毛森等[11]人的研究中亦可见同样的结果。此外，C-TIRADS和ACR-TIRADS对甲状腺结节良恶性均具有较高的诊断效能，AUC分别为0.875、0.907。二者比较并无统计学差异，表明C-TIRADS的诊断效能并不逊色于ACR-TIRADS。两种不同的风险分层系统虽然都集中于成分、回声、形态、边缘、钙化等方面的超声特征，但在ACR-TIRADS中不同超声特征所占权重并不相同，而C-TIRADS所占权重却是相同的，所以可能是ACR-TIRADS的灵敏度高于C-TIRADS的原因。而由于C-TIRADS对彗星尾征象赋予负分值，可能导致C-TIRADS的特异度稍高于ACR-TIRADS。这与丁思悦[9]、乔敏[12]等研究结果一致。

本研究的不足之处：①本研究为回顾性分析，在缺乏动态声像图资料下的判断，可能会对图像的认知及最终判定存在一定的影响；②纳入的样本量有限，没有做不同观察者之间的比较，但均是由高年资医师进行评估，因此研究结果是可靠的，今后工作中将会加大样本量，使实验结果更具说服力。

C-TIRADS和ACR-TIRADS对甲状腺结节均具有良好的诊断效能，可作为临床诊断的有效方法。相比之下，C-TIRADS对甲状腺结节的不同超声特征均赋予相同的权重更有助于快速推广应用。