蔡学坚，林晓燕，梁土焕，黄 剑，何贵文

（1东莞市中西医结合医院神经外科 广东 东莞 523820）

（2东莞市中西医结合医院综合科 广东 东莞 523820）

（3东莞市中西医结合医院放射科 广东 东莞 523820）

高血压病基底节区脑出血是神经外科常见多发病，治疗上微侵袭手术清除脑内血肿已成为重要方法和发展趋势。本文通过研究东莞市中西医结合医院2020年6月—2022年5月收治的50例高血压病基底节区脑出血患者经额穿刺血肿定位，采用改良梯形定位法，即在刘振川的梯形定位法之头颅额颞部体表定位点贴定位贴的基础上，加贴头颅顶部体表定位点定位贴，并结合CT多平面重建，定位血肿位置，观察穿刺血肿靶点的准确率及术前血肿穿刺靶点在冠状面头颅顶部体表投影定位点和正中矢状面垂直距离总体均数的95%可信区间，探讨该方法在血肿定位上的可操作性、直观性及准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2022年5月东莞市中西医结合医院收治的高血压病基底节区脑出血患者50例，将其设为治疗组；其中男28例，女22例；年龄（50.12±6.63） 岁；血肿量为30～76 mL，但均未出现脑疝。随机选取过去三年中我院原有行改良-立体定向软通道颅内血肿清除术的病例为对照组，其中男30 例，女20例；年龄（53.8±10.5）岁；血肿量为35～68 mL，但均未出现脑疝。两组男女比例、年龄及脑内血肿量等资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①有高血压病史者；②临床症状体征均与高血压病基底节区脑出血的诊断标准相符合；③入院头颅CT显示基底节血肿者；④手术指征明确，患者家属同意手术方案。排除标准：①非高血压病脑出血者；②动脉瘤、动静脉畸形及肿瘤等原因造成的脑内血肿；③中途宣布退出的患者。

1.2 方法

1.2.1 定位方法及步骤（改良梯形定位法结合CT多平面重建定位方法）

①术前阅读CT片，根据多田公式计算血肿量，选取CT上血肿横断面最大层面或拟血肿穿刺层面，计算该层面和前颅窝底及外耳道上缘的距离；确定拟穿刺点，在血肿横断面最大层面或拟血肿穿刺层面上划出血肿的最大长轴线，与前额头皮的交点即为拟穿刺点，一般为正中矢状线旁开1.5～2.0 cm；根据以上数据，用龙胆紫在头颅体表画出正中矢状线，并画出拟穿刺点，贴心电电极；在颞部画出血肿最大层面或拟穿刺层面距离外耳道上缘的体表投影点，并贴心电电极。在CT上确定拟血肿穿刺靶点：沿额部拟穿刺点，在血肿腔横断面最大层面或拟血肿穿刺层面上划出血肿的最大长轴线，该线远端离血肿壁0.5～1.0 cm处；画出该拟血肿穿刺靶点在冠状面（该冠状面与外眦和外耳道上缘连线即OM线相垂直）头颅顶部体表投影定位点（即经过血肿穿刺靶点的冠状面和平行于正中矢状面并经过该靶点的矢状面在头颅顶部相交点），并贴心电电极。②在颞部投影点、额部拟穿刺点及顶部投影点贴好心电电极作为定位片后，复查头颅CT，行CT多平面重建；在电脑上，根据心电电极在CT上的显影及其与血肿最大层面的关系，确定实际穿刺横断面，并在头颅表面画出实际穿刺平面；然后，根据额部拟穿刺点心电电极与实际穿刺横断面及正中矢状线的距离，调整拟穿刺点的位置，确定实际额部穿刺点（A点），该点需在实际穿刺平面上，并用龙胆紫在头颅体表画出穿刺点标识；在电脑上，根据CT多平面重建，可直观确定理论血肿穿刺靶点，根据该靶点与顶部心电电极在冠状面上的关系及距离，可直观准确定位出理论血肿穿刺靶点在头颅顶部体表投影点（B点），用龙胆紫画出该投影点标识，记录好该投影点与正中矢状面的垂直距离。③用龙胆紫在头皮上画出实际额部穿刺点（A点）与理论血肿穿刺靶点在头颅顶部体表投影点（B 点）的连接直线，画出B点与正中矢状线的垂直线，A B线、A点B点分别到正中矢状线的垂直线与正中矢状线共同形成一梯形。④在电脑上计算出实际额部穿刺点至理论血肿穿刺靶点的距离，此距离即为穿刺深度。

图1 显示术前定位心电电极在CT MPR上头颅表面、横断面、冠状面及矢状面的显影

1.2.2 手术步骤

锥颅穿刺置管外引流术：麻醉成功后常规消毒铺巾，于实际额部穿刺点A点，用利多卡因局部浸润麻醉，持凹槽手锥钝性切开头皮，沿穿刺点与理论血肿穿刺靶点假想连线方向（即经过AB线斜面与实际穿刺横断面相交形成的直线，实际操作是凹槽手锥既平行于AB线又平行于实际穿刺横断面头皮画线），持颅骨三棱椎快速锥开颅骨外板，用T型手钻锥透颅骨后探针感受硬脑膜张力，持硬膜穿刺针刺透硬脑膜，12F软管沿着穿刺点与理论血肿穿刺靶点假想连线方向进入颅内，并到达已测穿刺深度，见暗红色血液从软管溢出，持5 mL注射器抽出部分陈旧性积血，固定软管接无菌引流袋，消毒切口贴无菌纱布。

图2 显示术后复查CT引流管位置

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间行t检验；计数资料用频数（n）、百分率（%）表示，组间行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。分析治疗组术前血肿穿刺靶点在冠状面头颅顶部体表投影定位点（即经过血肿穿刺靶点的冠状面和平行于正中矢状面并经过该靶点的矢状面在头颅顶部相交点）和正中矢状面垂直距离总体均数的95%可信区间。

2 结果

2.1 两组穿刺准确率及手术时间指标比较

治疗组手术时间显著短于对照组（P＜0.05）；穿刺软管末端在血肿腔内与术前定位的理论血肿穿刺靶点偏差＜1.0 cm为穿刺准确[1]，治疗组穿刺准确率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 治疗组术前血肿穿刺靶点在冠状面头颅顶部体表投影定位点和正中矢状面垂直距离总体均数的95%可信区间

治疗组50例患者术前血肿穿刺靶点在冠状面头颅顶部体表投影定位点和正中矢状面垂直距离的样本均数为3.471 cm，标准差s为0.418 cm，标准误x为0.068 cm，t0.05/2，49=2.021，则其总体均数的95%可信区间为（3.3，3.6）cm。

3 讨论

近年来微侵袭手术治疗脑出血成为重要方法和发展趋势，2019年全球多中心RCT-微侵袭手术联合重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）清除脑出血研究（MISTIE）Ⅲ试验结果认为立体定向下穿刺血肿置管联合rt-PA（阿替普酶）治疗小脑幕上出血（血肿量＞30 mL）患者，发现将血肿残留体积控制在15 mL以下后，术后1年神经功能预后更好[2]。定向微创置管新技术（无框架或可视的三维定位+软管置入+纤溶药物溶解剂），经国家十一五和十二五科技项目临床研究结果给予了治疗脑出血疗效的肯定，在我国尤其在基层医院广泛开展。无框架定向微创置管清除脑内血肿的重点是血肿定位要准确，定位方法是微创穿刺技术的难点，术前准确定位对提高微创穿刺血肿成功率、清除血肿起到决定性作用。目前国内定位方法形成理论的有刘振川的改良-立体定向软通道颅内出血（血肿）清除术[3]、杨进华的两点三线交叉定位法[1]、孙树杰的方体定向血肿吸引术[4]及余晓春的弦长定位法[5]等。这些定位法定位准确且已形成理论化，已被广泛推广应用于基底节区脑出血经额穿刺手术，但不足之处在于多依靠术者的经验，或未在血肿头颅体表投影定位点贴附定位贴，或虽有在血肿头颅体表横断面上投影定位点贴附定位贴，但未有头颅顶部体表定位点，故缺乏在CT扫描冠状面及矢状面或额点至顶点标志点斜面上的直观化及数字化。额点穿刺点（即进针点）至血肿穿刺靶点在顶部体表投影定位点所形成的斜面与横断面交叉成的直线即为穿刺路径，因此头颅顶部体表定位点的定位准确性尤为重要，对经额穿刺血肿成功率、清除血肿起到决定性作用；而CT多平面重建可对血肿在横断面、矢状面、冠状面及斜面进行成像，并可在电脑上进行准确的测量；基于此两者的特点，把改良-立体定向软通道颅内血肿清除术之梯形定位法与CT多平面重建相结合，有利于提高高血压病基底节区脑出血经额穿刺血肿穿刺靶点定位可操作性、直观性及准确性。

本研究在治疗观察摸索中发现，治疗组穿刺准确率显著高于对照组，说明改良梯形定位法结合CT多平面重建可提高经额穿刺血肿穿刺靶点定位的准确性。治疗组头颅体表各定位点与血肿穿刺靶点可在电脑上测量，更易于调整各实际体表定位点，有利于提高数字化，降低操作人为误差及经验依靠性，符合循证医学的要求；再者，额部及颞部心电电极体表定位点可准确调整额部穿刺进针点与颞部定位点连线所形成的穿刺横断平面，额部及顶部心电电极体表定位点可准确调整额部穿刺进针点与顶部定位点连线所形成的穿刺斜面，且这些横断面、斜面及冠状面均可按照术者的要求通过CT多平面重建显示；总之，治疗组可操作性、直观性及客观性较对照组高，从而能在术中快速穿刺命中血肿靶点，因此治疗组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本文治疗组50例患者中，仅2例出现穿刺不准确，为前两例，分析其原因，考虑与手术熟练程度有关，锥颅时未按照术前定位穿刺路径锥颅，导致骨孔方向偏离穿刺方向，因穿刺软管与骨孔大小相当，因此置管时难以调整置管方向，从而使穿刺血肿靶点不准确。

本文在估算治疗组术前血肿穿刺靶点在冠状面头颅顶部体表投影定位点和正中矢状面垂直距离的总体均数时发现，该总体均数的95%可信区间是（3.3，3.6） cm，对于这个可信区间来说，我们有95%的把握认为其包括了总体均数。该95%可信区间的意义在于我们在实际临床工作中可以提高术前定位的可操作性，我们仅需把顶部定位点心电电极贴附在该区间，再根据CT多平面重建结果显示的心电电极与穿刺靶点的关系调整顶部实际定位点，避免刻意精确计算顶部定位点至正中矢状线的垂直距离，提高术前定位的可操作性及效率。