刘畅，魏心昶，陆瑾

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210001；2.南京中医药大学附属南京市中医院，江苏 南京 210001）

0 引言

失眠是频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍[1]。据报道失眠已成为我国最受关注的精神疾病，生活压力增大是成人发病率达到15%的最重要的原因之一[2]。目前临床常用镇静药物助眠，但由于半衰期短、睡眠维持效果差、口服利用率低，对治疗失眠有一定的限制。穴位贴敷是中医外治法的一种，将中药磨成粉末，与姜汁、醋或蜂蜜等按照一定比例混合，敷于指定穴位，用药物刺激局部穴位，达到防病治病的目的。近年来，穴位敷贴以其操作简单、安全有效、毒副作用小等优点在临床上得到广泛应用，进一步扩大了贴敷疗法治疗失眠的临床观察范围，但对其作用机制的研究报道较少。因此，笔者现将近十年有关穴位贴敷治疗失眠的文献进行整理归纳。结果如下。

1 穴位贴敷治疗失眠的机制研究

1.1 中医机制研究

失眠属中医“不寐”的范畴，常因情志内伤、饮食不节及素体虚弱而诱发，造成脏腑功能紊乱、阴阳失衡、致使阳不入阴、心神不宁，故治疗上应遵循养心安神、调整阴阳的原则。随着穴位贴敷临床应用范围不断的扩大，治疗失眠的优势也逐渐显现。其主要是通过药物吸收、穴位刺激二者协调的共同作用。

1.1.1 经络系统的作用研究

穴位贴敷，在中医整体观念的理论基础下，以辨证论治及经络学说为指导，通过体表-穴位-经络-脏腑系统的途径，达到治疗目的。体表即“皮部”，位于经络系统的最外层，既可抵御外邪，也是疾病的起始部位。穴位作为贴敷疗法中的重要组成部分，是脏腑经络气血输注的特殊部位，起到了沟通体表与脏腑的作用，它的功能主要体现在反映疾病和感受刺激两方面。十二经脉是脏腑气血运行的通道，沟通形体内外，联络体表脏腑，形成一个整体。有研究[3]显示贴敷疗法中使用频率最高的穴位是“涌泉”“神阙”和“内关”。涌泉位于足底，具有引火下行，平衡阴阳的作用。李恒飞等[4]将安眠贴外敷于涌泉穴，每日1次，1个月后结果示贴敷组的总有效率（76.67%）明显高于西药组（63.33%）。神阙位于脐部正中，属任、督、冲、带脉，可通达五脏六腑，也可调节气血阴阳，充分发挥治疗失眠的作用。胡静等[5]采用补益气血中药配合葡萄酒制成丸贴敷于神阙穴，1个月后，褪黑素含量增高，不仅能改善失眠症状，还具有益气养血之效。内关穴乃手厥阴心包经之络穴，具有宁心、安神之功。胡金霞等[6]将景衣安神散贴敷失眠大鼠的内关、神阙穴，观察神经递质水平的变化，结果显示，大鼠下丘脑5-HT、NE含量下降，表明景衣安神散可能通过影响下丘脑神经递质水平的变化来改善睡眠。穴位贴敷能够发挥治疗作用与人体的生理结构密不可分，药物通过穴位刺激，体表渗透，经络运行、联络脏腑的一系列传输与转运，最后药到病所，调节人体气血阴阳平衡，完成治疗过程。

1.1.2 中药的作用研究

近年来，中医药治疗失眠的机理已引起世界各国的普遍关注，中药的化学分子结构和药理特性是实验研究的重点。现药物配伍比例更加科学合理，不仅根据药物的四气五味、经络属性用药，还要依靠现代分子仪器的分析，使穴位贴敷更适用于现代医学。据统计[7]穴位贴敷中使用频次最高的中药是吴茱萸（9.57%）、肉桂（8.67%）、酸枣仁（7.74%），上述药物均有镇静安神的作用。酸枣仁性甘平，归心、肝、脾、胆、经，能滋阴养血、安神定志。酸枣仁中皂苷类、黄酮类、生物碱类以及脂肪酸等成分均具有较好的治疗失眠作用[8]。吴茱萸、肉桂性辛热，归肝肾经，具有滋阴降火、调和阴阳之功效。吴茱萸中的吴茱萸碱和小檗碱具有镇静安神的作用，是改善睡眠的主要活性生物碱[9]。袁志坚等[10]探究吴茱萸次碱对慢性不可预见性温和刺激诱导大鼠的抗抑郁与相关神经递质水平的变化，实验发现吴茱萸次碱抗抑郁与增高5-HT（五羟色胺）、NA（去甲肾上腺素）、BDNF（脑源性神经营养因子）有关。李恒飞等[11]研究发现吴茱萸敷涌泉穴治疗失眠症的效果优于艾司唑仑对照组。此外，现代药理研究[12]表明肉桂中含量最多的肉桂醛对中枢神经系统有明显的镇静作用。杜正彩等[13]研究不同质量比例栀子-肉桂水提物改善睡眠作用，机制可能与增加小鼠脑内GABA含量有关。朱玲玲[14]针对173例老年失眠患者采用肉桂粉敷贴涌泉穴联合耳穴进行治疗，结论显示两者单独治疗及联合治疗均能改善失眠。吴京燕等[15]研究酸枣仁成分对小鼠睡眠的改善机理，结果显示酸枣仁中含量较高的皂甙具有改善失眠的作用，其作用机制与增高小鼠脑中5-HT含量有关。除了给药途径不同，上述中药的用药规则、药理作用、禁忌事项均无差异。正如外治大师吴师机的《理渝骈文》中所载：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变幻。”

2 现代医学的机制研究

现代研究[16]表明，失眠与5-HT（五羟色胺）、NE（去甲肾上腺素）、DA（谷氨酸）、GABA（γ-氨基丁酸）等神经递质的含量有明显的相关性。中药通过透皮给药系统及穴位的特异性作用调节中枢及周围神经系统神经递质水平，改善失眠症状。

2.1 透皮给药系统

目前，透皮给药系统是国际上研究的新热点，即药物通过皮肤不同层扩散，进入血液循环，直达靶点从而发挥治疗作用的系统。药物透皮吸收的过程与穴位贴敷的机理一致，小分子量药物通过表皮吸收渗入角质层，利用内外药物浓度差进行被动转运，由真皮层扩散至毛细血管，最后进入体循环运送至靶点；大分子量药物通过皮脂腺和汗腺等附属器官的吸收[17]。透皮给药优于一般给药途径，除了绕过肝脏的首过效应外，还可以避免胃肠道灭活。这不仅延长了药物的作用时间，提高生物利用度，同时减少了药物的毒性和不良反应，提高药物的应用性和安全性。此外，当药物分子完全释放后，血药浓度维持稳定，可以防止药物浓度的局部累积和非靶向组织的特异给药[18]。王森等[19]将醋调吴茱萸粉末敷在雄性日本大耳兔足心处，采用微透析法研究吴茱萸碱和吴茱萸次碱的透皮吸收动力学，结果显示，二者均可透皮吸收入血，且能长时间的维持血药浓度。张庆业等[20]研究发现吴茱萸碱、吴茱萸次碱均有透皮慢、渗透量高的特点。顾瑶华等[21]测试中药挥发油对布洛芬的促透吸收率，结果发现吴茱萸、防风的促透作用最显著。研究表明[22]，肉桂具有较强的经皮渗透力，而肉桂油是促进贴敷制剂能迅速透皮吸收的常用挥发油。因此，选取贴敷疗法的药物，一方面取决于药物的化学成分和功效作用，另一方面也与其自渗性、促渗性密切相关。

2.2 腧穴特异性治疗作用

角质层是透皮给药最主要的屏障，经络相对于周围皮肤是低电阻通络[23]，故穴位较非穴位处的角质层薄，因此穴位处的渗透吸收速度、血药浓度维持时间均优于非穴位。中医认为穴位具有外敏性、放大性、储存性及整体调节性的特点[24]，当受到刺激时能显示出独特的临床治疗效果。穴位的特异性作用尚未得到国际认可，但最近研究[25]表明，穴位可以通过热刺激或化学刺激从静息状态过渡到激活状态，并在血流动力学、神经影像学和电生理学方面表现出特异性反应[26]。当药物外敷时，穴位形成一个相对密闭的空间，随着皮温的升高，角质层细胞组织被激活逐渐膨胀，从而提高药物的滤过率，血液循环加快，最后到达靶器官。何燕娜等[27]研究发现，与肌内注射相比，穴位注射鼠神经生长因子能有效改善脑性瘫痪患儿脑血流动力学和脑神经物质的代谢。高远等[28]研究盐酸青藤碱在足三里、梁丘处与非穴位处的释放试验，结果显示，经穴部分比非经穴部分有更好的药物释放率及渗透性。丁美红等[29]将参黄散分别贴敷于神阙穴与非穴位处，结果表明，神阙穴给药的吸收量优于非穴位吸收，其次发现角质层薄厚与毛囊数量直接影响药物的经皮渗透性。

3 穴位贴敷治疗失眠的疗效

3.1 穴位贴敷的疗效

穴位贴敷治疗失眠不仅可以有效改善患者的失眠状况，还能缓解焦虑、抑郁情绪，值得临床推广。秦氏等[30]研究交泰丸贴敷治疗心肾不交型失眠的临床疗效，治疗组贴敷交泰丸至双侧心俞、肾俞、涌泉等穴位，经治疗4周后发现，治疗组在提高患者睡眠质量、改善认识功能方面疗效显著。徐氏[31]将吴茱萸末制成丸贴于涌泉、神阙，治疗2个月后，总有效率达到96.36%，明显优于艾司唑仑对照组，结果证明穴位贴敷能有效改善睡眠质量，缓解临床症状。陆氏等[32]随机选择老年原发性失眠患者140例，进行辩证穴位贴敷治疗，结果提示观察组在睡眠时间、睡眠质量上明显优于对照组。王氏等[33]采用凝胶贴膏外敷于涌泉、印堂，5天1个疗程，治疗4个疗程后，结果显示凝胶贴膏疗法可缓解疲劳，减少日间功能障碍。刘氏[34]随机选择60例阴虚火旺型失眠患者，选取神阙穴进行穴位贴敷治疗，结果显示总有效率达83.3%，说明穴位贴敷治疗失眠疗效显著。陈氏[35]观察中药穴位贴敷联合护理指导治疗老年原发性失眠的临床疗效，结果提示中药穴位贴敷可明显改善患者睡眠质量，延长睡眠时间，并可减轻睡眠导致的抑郁、焦虑和疲劳程度，有着较好的临床效果。王氏等[36]针对80例慢性失眠症患者进行贴敷治疗，治疗组予助眠安神贴外敷于印堂，对照组在相同穴位予远红外磁疗贴治疗，结论表明助眠安神贴敷剂印堂穴贴敷可明显改善慢性失眠症患者的睡眠质量，缓解焦虑情绪，临床效果显著。

3.2 联合其他方法的疗效

在临床上单独运用穴位贴敷治疗失眠有一定的效果，在此基础上联合针刺、耳穴压豆、汤药等其他方式使疗效得到进一步提升。计氏等[37]以穴位贴敷（涌泉、心俞、肾俞）联合调督安神法（天枢、中脘、阴陵泉、安眠）治疗心肾不交型失眠患者108例，对照组穴位贴敷同上，普通针刺选取百会、四神聪、神门等穴位，经治疗4周后，结果提示两组均能改善患者的睡眠状态，但观察组在改善睡眠质量方面有明显优势，临床效果更好。赵氏等[38]采用芳香疗法联合穴位贴敷治疗原发性失眠患者82名，口服艾司唑仑片为对照组，结果显示治疗组可明显改善患者的睡眠质量，及白天功能状态。梁氏等[39]观察吴茱萸穴位贴敷配合耳穴压豆治疗失眠，对照组口服艾司唑仑片，结果表明观察组治疗患者失眠效果良好，值得临床推广。章氏等[40]采用穴位贴敷联合耳穴压豆治疗阳虚型失眠，结果显示治疗组的总有效率为96.7%，此疗法可有效改善失眠，并能促进中医证候好转，提高临床疗效。李氏等[41]随机选取98例焦虑型失眠患者，治疗组以酸枣仁汤配合穴位贴敷进行治疗，经过4周治疗，研究结果显示治疗组总有效率为91.84%，明显优于对照组（黛力新口服），穴位贴敷联合汤药不仅能促进睡眠，还能减轻患者心理负担，缓解患者焦虑情绪。陈氏等[42]随机选取女性失眠患者50例，治疗组采用睡眠贴敷于神门、涌泉、神阙处，同时在背部进行30min的火龙罐（艾灸器）灸法，每日一次，7d后结果显示实验组总有效率为96.00%，穴位贴敷联合火龙罐治疗失眠有确切的疗效。

4 小结

随着穴位贴敷临床应用范围不断的扩大，穴位贴敷临床效果明显，但问题也与之并存。首先，穴位贴敷治疗失眠的机制尚未明确，缺乏临床试验与文献报道的相关研究，需进一步深入探索，为更好地指导临床提供参考；其次，目前穴位贴敷的临床实践尚无标准，失眠因人而异，发病机制错综复杂，在取穴、药物、次数、时间等方面存在较大的个体差异，难以在临床实践中推广；最后，临床应用有一定的局限性。有些患者会对应用材料或药物成分产生过敏反应，尚且没有关于这方面的安全性和不良反应的临床研究。在以后的研究中要追根溯源，夯实理论知识，掌握贴敷新技术，让穴位贴敷更安全、有效的服务于临床。