陈 胜

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

胆囊结石是常见病，约10%的健康人有胆囊结石。10%～20%有症状的胆囊结石病人合并有胆总管结石，所以胆囊结石合并胆总管结石在临床上也很常见[1]。目前，单纯胆囊结石的外科治疗方法相对简单，绝大部分可腹腔镜下行胆囊切除而治愈。但胆囊结石合并胆总管结石，特别是伴有急性胆管炎时，不仅病人遭受的痛苦增加、病情严重，甚至有生命危险。

外科治疗胆囊结石合并胆总管结石，由于处理涉及胆囊及胆总管，因此治疗方案相对复杂。其治疗基本原则为解除梗阻、取净结石、祛除病灶、通畅引流、预防复发。为此，必须综合权衡各种治疗方案的安全性与有效性，尽量减少手术并发症发生和远期结石复发。

传统的外科治疗方案为开腹胆囊切除和胆总管切开取石及T管引流术，适合各种胆囊结石合并胆总管结石病人。开腹手术的缺点如下:①手术创伤大，对部分高龄、一般情况差、难以耐受手术的病人是相对禁忌。②住院及恢复时间长，术后护理不方便。病人须带T管出院，待术后1～2个月或更长时间后再行T管胆道造影，确认无胆总管结石残留等病变后，拔除T管。若有胆总管结石残留，尚需经T管窦道置入胆道镜行取石治疗。术后还有可能发生T管脱出移位，造成胆汁渗漏至游离腹腔，引起胆汁性腹膜炎，需急诊再次置管引流或手术处理。③T管引流术后远期可能会发生胆管扭曲、狭窄和结石复发等并发症。

随着科学技术的进步，外科治疗进入微创时代已势不可挡。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜、经口胆胰管子镜(如SpyGlass，洞察等)、超声内镜等的器械技术在临床上应用已日趋成熟和广泛，临床可选择的微创治疗方案也层出不穷。传统开腹手术已不作为首选，仅为腹腔镜中转开腹或多次上腹部手术史病例腹腔粘连严重时的备选术式。纵观国内业界，内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)技术成熟的单位，有过分专注于ERCP取石的倾向，而ERCP技术相对薄弱或内、外科沟通协作欠佳的单位，则过分侧重于腹腔镜胆道探查术。因此，如何根据病人情况，从具体病情出发，选择合理、安全的微创手术治疗方案，尚需探讨。本文就目前国内、外开展的三镜(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的各种治疗方案作介绍分析，旨在探讨如何优化胆囊结石合并胆总管结石微创手术治疗方案。

腹腔镜胆囊切除+胆总管探查+术中胆道镜取石+T管引流术

腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)+胆总管探查(laparoscopic bile duct exploration,LBDE)+术中胆道镜取石+T管引流术,首先腹腔镜下解剖胆囊三角，分离出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，结扎切断胆囊动脉，将胆囊向右上方牵引，纵行切开胆总管前壁约1 cm，经trocar置入胆道镜探查肝内胆管、胆总管，并通过胆道镜用网篮取出胆管内结石。然后切除胆囊,胆总管放置T管引流，缝闭胆总管切口。该方案创伤较开腹手术小，恢复较快，适合胆总管直径＞10 mm、胆总管结石多发、结石较大者，也适合术前影像检查确诊合并Mirizzi综合征Ⅰ型、Ⅱ型的病人。

该方案不适合于如下情况:①有上腹部多次手术史(＞2次)，腹腔粘连严重，特别是与十二指肠球降部、结肠粘连，甚至内瘘形成，腹腔镜下游离困难；②胆总管较细(直径＜8 mm)，胆道镜难以置入探查，T管难以放置；③术前评估存在手术禁忌。本方案的治疗周期较长，仍需带T管出院，给病人生活造成不方便，影响生活质量。由于是腹腔镜微创手术，术后腹腔炎症反应较轻，T管周围窦道形成时间较一般开腹手术长，因而带T管时间可能更长，管周易出现皮肤感染。如常规开腹手术，也有T管意外拔管或脱出的风险。如T管周围窦道形成尚未成熟，拔除T管后造成窦道损伤，胆汁会经窦道进入游离腹腔造成胆汁性腹膜炎。T管放置后可能会牵拉胆管，使胆管走行扭曲、成角、局部狭窄，增加远期结石形成机会。

腹腔镜胆总管探查取出胆总管结石适合于所有耐受手术且胆总管直径能容纳胆道镜进入的病人。由于术中切开胆总管，造成胆汁及胆道冲洗液外溢进入腹腔，因此术中应反复多次及时吸尽溢出的胆汁及胆道镜冲洗液，预防术后胆汁性腹膜炎、腹腔感染、切口感染。术中使用取石钳、胆道探条可能造成胆管内壁损伤、出血和十二指肠损伤、假道形成等。应尽量避免类似操作，改用胆道镜检视。术中有胆总管结石嵌顿，需液电碎石或钬激光碎石，一定要在胆道镜直视下操作。电极线或光纤必须对准结石中央部，避免胆管损伤、出血、穿孔。如术中胆道镜取石时间较长，冲洗水被吸收过多，应在术中和术后注意观察有无水中毒、循环容量增加、心脏负荷增高等不良反应发生，并及时处理。LC和腹腔镜胆道取石时间较长的，还需考虑长时间二氧化碳气腹对身体造成的影响，术中手术野暴露清晰的情况下，应适当降低二氧化碳气腹压力。

LC+LBDE+一期缝合术

选择一期缝合术(primary duct closure,PDC)的前提是明确胆管结石已取尽，胆管内无残留。PDC最大的优点是免除T管引流，减少由此带来的生活不便和痛苦，且显著缩短治疗周期。百密必有一疏，PDC的缺点之一是有一定的胆漏发生率，约10%。一旦出现胆漏，则可能需加行ERCP和内镜鼻胆管引流或胆道支架引流术。如腹腔胆汁渗漏严重，则需手术引流干预。另一缺点是胆管直径较细的病人术后可能胆管狭窄。PDC对于以下病人更具优势:特殊职业或精神状态异常以及其他原因，术前估计术后自行拔T管可能性大。

传统开腹手术放置T管引流，是担心术后胆漏可能。引起胆漏的原因是胆总管结石尚有残留，术中采用胆道探条等器械探查造成胆总管下端损伤和胆管括约肌痉挛梗阻。如术后有结石残留，还可通过T管窦道置入胆道镜检查和取石。因此，如能确保无胆管残留结石，术中胆道镜轻柔操作而避免损伤胆管及括约肌，胆漏的发生率也会显著降低。现今，腹腔镜胆道探查术者大都采用术中胆道镜探查，摒弃传统的胆道取石钳探查以及Bakes金属探条盲目探查，因而术后胆漏发生率明显下降。有报道[2]，术中将胆总管切口缝合后，经胆囊管行胆管造影，一方面了解有无胆管结石残留，胆总管下端是否通畅，另一方面可查看胆总管切口缝合处是否有造影剂漏出，避免术后胆漏。因此，这是避免术后胆漏的一个好方法，值得推广。

为了避免术后胆漏的发生，不少学者作了不懈探索。早期，术者对输尿管插管(双J管)和输液硅胶皮管修剪后在术中放置于胆总管内，以使胆道减压，预防胆漏发生。近年，ERCP所用的胆管支架和胰管支架被广泛使用。笔者的经验，胆总管切开取石完成后，胆道镜检视明确胆管内确无结石残留，预先将胆管支架近端侧翼剪平处理，将修剪好的胆管塑料支架置入胆管内；胆道镜检视明确支架远端通过十二指肠乳头，再将胆管一期缝闭。嘱病人于术后1个月门诊随访，绝大部分胆管支架已自行脱落。少部分支架尚在位，则需在门诊内镜中心十二指肠镜下取出胆管支架。针对PDC术后胆管内放置支架或其他引流管的病人，术者团队必须在出院前明确告知家属及病人，胆管内未放置T管，但术中放置支架等异物。切记一定要在术后1个月门诊随访，检查胆管支架有无自行脱落，并记录于出院文书。

胆囊结石合并胆总管结石的病人，常合并急性胆管炎或急性胆源性胰腺炎。通常先前已急诊紧急接受ERCP放置鼻胆管或胆管支架引流治疗。部分病人在症状缓解后，短期内可行LC+LBDE。如术中胆管内结石明确取尽，由于术前已行鼻胆管或胆管支架引流，术中可直接行PDC，同样能很好地预防胆漏发生[3]。

LC+经胆囊管胆道镜胆总管探查取石术

术中解剖胆囊三角，分离出胆囊管，切开胆囊管，经胆囊管插入胆道镜探查、取石。取尽结石后，夹闭胆囊管，将胆囊切除。这种手术方式不必切开胆总管，不放置胆总管T管引流，因而不会发生胆漏，是最理想的方案[4]。但这种方案要求病人胆囊管较粗，胆道镜特别是超细电子胆道镜易通过胆囊管进入胆总管。同时，要求胆总管结石不大，数量不多。另外，胆囊管一般斜行向下与胆总管汇合，胆道镜易进入胆总管，而难以进入肝总管及肝内胆管，因而肝总管结石有时难以取出。大部分人胆囊管细，胆道镜无法通过胆囊管，因而不适合此种方式。近年来研发出直径3 mm的超细电子胆道镜，相信越来越多的病人可以适用此手术方案。

ERCP+LC

ERCP最早是一种胆胰管诊断技术。自1974年采用内镜十二指肠乳头切开取石以来，逐渐成为去除胆总管结石的一种重要手段。特别适合胆囊切除术后胆总管结石病人，为其首选治疗手段。LC+ERCP手术，不需切开胆总管，因而不会有胆漏之虞，也不需带T管出院，因而方便术后护理，也有利于快速康复。

对于胆囊结石合并胆总管结石病人，一种方案是采用术前ERCP取石。术后观察1～2 d，如无术后并发症，再采用LC，即分期手术，这是较常用的序贯治疗方案。由于大部分医院ERCP由消化内科医师施行，LC由胆道外科医师施行，因而大部分病人都采用这种分期序贯治疗方式。序贯治疗方案的优点如下:①术前对急诊急性胆管炎和急性胆源性胰腺炎病人行ERCP操作，待症状缓解后，再择期行LC。②在LC术前行ERCP可发现胆管狭窄性病变，Mirizzi综合征、壶腹部肿瘤等胆道特殊病变，为后续治疗方案的制定提供依据。缺点如下:①较多胆总管结石的病人，常因胆囊管粗大，胆囊结石易继发性经胆囊管移位至胆总管。ERCP取石术后，在后续LC手术前胆囊结石可能再次掉入胆总管内。一旦发生，LC术后需再次ERCP取石。②两种微创手术LC和ERCP，需分两次手术，两次麻醉，甚至病人需在内、外科两个科室间转科，住院时间相对延长。

另一种方案为术中ERCP+LC一期治疗，即在施行LC术中同时行ERCP一期手术。这需要胆道外科医师同时掌握LC和ERCP技术，或邀请消化内科ERCP医师到手术室一起合作手术。术中LC+ERCP一期手术方案，尤甚适用于既往因急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎等曾行ERCP胆管支架植入或鼻胆管胆道引流术后的病人。我院外科早在1995年起常规开展LC+ERCP一期手术。病人只需一次麻醉，同一个手术医师团队在同一个杂交手术室同期完成LC和ERCP手术。这显著缩短了住院时间，一站式医疗服务极大地方便了病人。

但ERCP本身也有一定的并发症发生率，如ERCP术后胰腺炎和肠穿孔、出血。特别是ERCP术后胰腺炎，仍是难以避免的并发症，手术医师应倍加注意[5]。有学者介绍术中同期Rendez-vous法行LC联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石。即术中ERCP时，可在腹腔镜下切开胆囊管，从胆囊管插入导丝进入胆总管至十二指肠乳头口。然后ERCP操作医师进镜至十二指肠降部，在十二指肠主乳头处抓取导丝从内镜工作通道内取出导丝，在内镜外将导丝插入切开刀内。最后切开刀沿导丝进入胆总管进行造影、乳头切开、网篮取石等。Rendez-vous法显著提高插管成功率，降低术后胰腺炎发生率。

需要强调的是，不管是采用LC+ERCP序贯治疗，抑或是LC+ERCP一期治疗策略，均应在保证安全的前提下开展。近年来，采用术前吲哚美辛栓100 mg纳肛、术中放置胰管支架等方法，也显著降低ERCP术后胰腺炎的发生。尤其是选择ERCP+LC一期治疗方案时，除手术医师团队必须同时具有丰富的腹腔镜和ERCP操作经验，还应注意严格选择病例。对于高龄、合并严重心脑肺疾患、近期急性胰腺炎尚未完全恢复者，不宜采用一期策略。术者应结合操作单位设备及经验，术前需评估对ERCP取石有一定的把握。

对胆总管大结石(直径＞15 mm)，特别是多发铸型结石，常规ERCP取石较困难，取石成功率较低。胆总管结石大，质地硬，通过ERCP机械碎石取石成功率低。近年来应用ERCP联合SpyGlass液电碎石或激光碎石，已能取出各种困难结石[6]。十二指肠憩室较大，且乳头位于憩室侧壁或憩室内，增加内镜操作难度，给内镜操作医师带来挑战。对于有胆总管结石的胃肠道重建病人，如胃大部切除术后毕Ⅱ式吻合、全胃切除Roux-Y吻合等术后，ERCP取石往往较困难。但在有经验的中心，胃肠道重建术后ERCP成功率达到85%。近年来国外报道，对重建术后病人，LC术中在胃大弯侧近胃肠吻合口处切开胃，从胃切口处进入内镜。由于路径短，很容易到达十二指肠残端，ERCP成功率达到100%[7]。笔者单位经验，从手术安全性及取石成功率考量，对于此类困难胆总管结石以及上消化道重建的胆囊结石合并胆总管结石病人，推荐LC术前先行ERCP取石的序贯方案。或采用LC+LBDE，即在LC术中同时腹腔镜下胆总管切开取石。

ERCP胆管取石特别适合以下病人:高龄，开腹手术相对禁忌，既往接受多次胆道手术(预计腹腔粘连严重，术中松解粘连时易损伤肠管、血管)。以下情况也首选ERCP取石:临床上有胆囊结石继发胆总管结石，术前影像检查发现胆囊内无明显结石，仅有胆总管结石，考虑暂时不需要切除胆囊；确诊胆总管结石伴急性胆管炎，但胆总管不粗，估计切开胆总管取石易造成胆总管狭窄，且术中较难置入T管；胆总管下端结石嵌顿，症状明显，疼痛剧烈，考虑术中通过胆道镜难以取出结石，且缺少术中液电或钬激光碎石设备。

目前，ERCP术后仍不可避免地会发生十二指肠穿孔、出血、ERCP术后胰腺炎等并发症，严重者可能危及生命。操作医师应术前充分评估、术中精细操作、术后及时观察处理，努力将并发症发生降低到最低限度。ERCP远期并发症发生主要是切开乳头后，造成Oddi括约肌瘢痕形成,乳头缩窄，开口狭小，功能紊乱。另外一种情况是乳头切开过大，导致Oddi括约肌的阀门功能失效，导致反流性胆管炎，反复胆道逆行感染，甚至因长期食物残渣反流入胆管而引起肝内外胆管结石。所以，ERCP操作医师应有组织保护的意识。笔者单位经验，不做常规乳头大切开，一般行乳头小切开加气囊扩张，直径不超过10 mm。如结石直径＞10 mm，可经机械碎石或液电、激光碎石后再取，尽可能保留乳头括约肌功能。如发现结石较大，可改行LBDE取石。

急性胆管炎或急性胆源性胰腺炎的处理策略

胆囊结石合并胆总管结石常伴有急性胆管炎和急性胆源性胰腺炎，需紧急处理。一般推荐紧急或急诊ERCP，视病人情况决定是否急诊取石或单纯胆道引流。胆总管结石取尽者，待症状缓解后择期再行LC。胆道引流者则择期行LC+ERCP或LC+LBDE。

急诊经常遇见不少合并内科器质性疾患的病人，以及不能耐受全身麻醉或外科手术，或上消化道重建术后，长期服用抗凝药物，还有各种原因导致急诊ERCP失败者，则应考虑采用经皮经肝胆管穿刺引流。如肝内胆管扩张不明显，胆囊管无结石嵌顿，急诊也可考虑行胆囊穿刺置管引流。笔者针对胆管结石的后续处理是，经皮胆管穿刺窦道扩张后置入胆道镜或胆道子镜(Spyglass，洞察等)碎石取石，或扩张乳头，将结石推出胆总管至十二指肠腔。最后如术前评估病人能耐受手术，则行LC处理胆囊结石。

LC+ERCP还是腹腔镜胆总管探查?

迄今，胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方式仍有争议[8-10]。2016年，欧洲肝脏研究协会指南推荐ERCP+LC为治疗胆囊结石合并胆总管结石首选术式。如ERCP失败，可选择腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)[11]。2019年欧洲消化内镜学会胆总管结石内镜治疗临床实践指南建议胆囊结石合并胆总管结石采用ERCP+LC序贯策略，建议胆总管结石病人在ERCP内镜治疗后2周内行LC，以降低结石移位和胆道梗阻感染风险。也可考虑术中ERCP+LC一期策略，建议LC术中采用ERCP“会师”技术，以提高ERCP手术成功率，降低ERCP并发症的发生[12]。也有学者认为LCBDE优于ERCP+LC[13-14]。笔者认为LC+ERCP取石受结石数目和结石直径影响，LCBDE不受结石数目和结石直径影响。因此，胆囊结石合并胆总管结石病人，基于手术安全性及取石成功率考虑，胆总管直径和胆总管结石＞10 mm时，LC+LCBDE比ERCP+LC更有优势。反之，对于胆囊结石合并胆总管直径在6～9 mm的继发性胆总管结石，慎用LCBDE，推荐使用ERCP+LC。若为高龄，或伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎，先行急诊ERCP后行LC，优于同期行LCBDE。

总之，对于胆囊结石合并胆管结石微创治疗方式，应根据病人胆总管结石的数量、大小，病人全身状况，胆道炎症的程度，操作医师的内镜及腹腔镜技术水平，以及所在单位设备条件等因素综合进行判定。传统的开腹胆囊切除和胆道探查术并非已过时，应是所有微创治疗方式的备选方案。LCBDE及ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石孰优孰劣，后续仍需进一步研究。