张嘉，王月华，董彩梅，胡美德

1 湖南师范大学医学院 湖南长沙 410013

2 湖南师范大学附属湘东医院护理部 湖南醴陵 412200

3 湖南师范大学附属湘东医院普外科 湖南醴陵 412200

结直肠癌作为全球最常见的恶性肿瘤疾病之一，近年来其发病率明显上升。研究显示，2018年全球新增结直肠癌患者人数185万例，2020年新增结直肠癌患者人数193万例，且预计到2030年结直肠癌患者人数将增加220万例[1-3]。目前国内外结直肠癌治疗方式主要为以手术为主、辅以放化疗结合的综合性治疗[4]。医学技术的进步，在一定程度上延长了患者的生存时间，但由于排粪方式改变、肠造口存在、化疗副作用等，结直肠癌术后患者常会出现不同程度的负性情绪，严重影响患者术后康复[5]。研究发现，结直肠癌术后患者在面临严重心理负担、生活质量受到影响的同时，也会产生一定程度的积极心理改变，即创伤后成长（posttraumatic growth，PTG），PTG可促进患者积极自我改变以更好地应对负性事件带来的消极影响[6-8]。因此，采取有效措施提高结直肠癌术后患者的PTG水平显得尤为重要。接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）是由美国心理学家Hayes等[9]于20世纪80年代中期提出，ACT以心理灵活性为核心，围绕接纳、认知解离、体验当下、以己为景、明确价值和承诺行动这六个方面进行干预，使患者能够正确处理令其痛苦的想法和感受，旨在帮助患者接纳生活中的不幸与痛苦，以积极乐观态度朝着自己的价值方向前行，减少负性情绪，提高生活质量。目前ACT已广泛应用于癌症患者[10-11]和慢性疾病患者[12-13]，但针对结直肠癌患者的干预研究还较少。本研究观察ACT在结直肠癌术后患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖南师范大学附属湘东医院普外科2021年1月至2022年2月收治住院的70例结直肠癌术后患者作为研究对象，随机分为观察组（实施ACT干预）和对照组（实施常规心理护理干预），每组各35例。其中观察组1例因拒绝继续参加研究而中途退出，最终观察组34例完成干预，对照组相应为35例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究已通过湖南师范大学附属湘东医院伦理委员会批准，伦理审批号为（2020）第（248）号。患者知情同意并自愿配合研究。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经病理诊断为结直肠癌且行结直肠癌手术；（2）年龄≥18岁；（3）意识清楚，能正常沟通表达。排除标准：（1）合并其他严重疾病；（2）既往有精神障碍或精神疾病病史；（3）中途退出研究或死亡。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规心理护理干预。内容包括：（1）知识宣教，介绍科室住院环境、责任医护人员，发放结直肠癌健康信息手册等，增强结直肠癌患者对疾病知识的掌握和治疗康复的信心。（2）心理支持，尊重患者，对其表示关心和支持，鼓励其及时说出心理困惑，避免不良情绪的累积。（3）延续性护理，出院后每周进行电话随访。干预持续时间为2个月。

1.3.2 观察组 实施ACT干预。具体内容如下：（1）成立研究团队，研究团队成员由10人组成，包括1名护理部主任、1名普外科护士长、1名国家二级心理治疗师、2名护理学研究生、5名主管护师。护理部主任担任总指挥，护士长为干预小组组长，由心理治疗师和护理学研究生对5名主管护师进行ACT干预内容及实际操作培训，考核合格后对患者进行干预。（2）干预方案构建，按照ACT的六大核心内容，于患者术后第3天治疗间隙在患者床边开始进行一对一、面对面干预，每次干预时长为30～40 min，每周干预1次，干预持续时间为2个月，总共干预8次。如患者出院且干预不足8次，则通过电话进行随访干预，直到干预8次。具体干预措施见表2。

表2 结直肠癌患者ACT具体干预措施

1.4 观察指标

1.4.1 PTG水平 于干预前及干预2个月后采用PTGI评价患者的PTG水平[14]。PTGI包括新的可能性、人际关系、个人力量、欣赏生活、精神改变这5个维度，共20个条目。量表采用Likert 6级评分法，所有条目均采用正向计分，从“完全没有”到“非常多”依次计分0～5分，总分为0～100分。总分得分越高表明个体PTG水平越高。在342例结直肠癌患者中测得量表总Cronbach’s α系数为0.958，各维度Cronbach’s α系数在0.771～0.870之间[15]。

1.4.2 生活质量 于干预前及干预2个月后采用QLQ-CR38评价患者的生活质量[16]。QLQ-CR38包括4个功能维度（身体形象、性功能、性乐趣、对未来的期望）和8个症状维度（泌尿道症状、化疗副作用、胃肠道症状、男性性功能、女性性功能、排粪问题、造口相关问题、体重下降），其中功能维度的性功能、性乐趣及症状维度的男性性功能、女性性功能未进行调查，因此不纳入分析。量表采用Likert 4级评分法，从“完全没有”到“非常多”依次计分1～4分，各维度分别计分。功能维度得分越低，代表该功能越好；症状维度得分越高，代表症状越严重；总分得分越高，表明个体生活质量越差。在110例结直肠癌患者中测得大部分维度Cronbach’s α系数均大于0.70，显示中文版QLQ-CR38具有良好的信效度，可用于中国结直肠癌患者生活质量的测定。

1.5 统计学方法

选用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验或Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PTG水平比较

干预前，两组PTGI各维度评分及总分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预2个月后，除对照组的人际关系、个人力量、欣赏生活维度评分外，两组余PTGI各维度评分及总分均高于干预前，且观察组PTGI各维度评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组PTGI评分比较 分，±s

表3 两组PTGI评分比较 分，±s

指标新的可能性时间干预前干预后观察组（n=34）8.2±2.6 11.4±1.8*对照组（n=35）7.4±3.6 8.5±2.8*t-1.151-5.175 P 0.254＜0.001

表3（续）

2.2 两组生活质量比较

干预前，两组QLQ-CR38各维度评分及总分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预2个月后，两组功能维度的身体形象评分、观察组功能维度的对未来的期望评分均低于干预前，且观察组功能维度的评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组症状维度的泌尿道症状、造口相关问题、体重下降评分及总分，观察组症状维度的胃肠道症状、排粪问题评分均低于干预前，且观察组症状维度的胃肠道症状、排粪问题、造口相关问题评分及总分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组症状维度的泌尿道症状、化疗副作用、体重下降评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 两组QLQ-CR38评分比较 分，±s

表4 两组QLQ-CR38评分比较 分，±s

指标身体形象对未来的期望泌尿道症状化疗副作用胃肠道症状排粪问题造口相关问题时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前观察组（n=34）5.0±2.2 4.1±1.4*2.0±0.6 1.7±0.5*4.3±1.2 3.6±0.8*4.7±1.4 4.5±1.1 7.4±2.1 6.1±1.3*10.5±3.3 8.0±1.3*13.3±4.1对照组（n=35）5.9±1.8 4.7±1.2*2.2±0.6 1.9±0.4 4.7±1.3 3.8±1.0*4.7±1.5 4.4±0.9 7.1±1.6 6.9±1.5 10.3±2.5 9.3±1.7 13.9±3.6 t 1.734 2.019 0.948 2.715 1.498 1.000 0.107-0.420-0.723 2.449-0.186 3.146 0.649 P 0.087 0.047 0.347 0.008 0.139 0.321 0.915 0.676 0.472 0.017 0.853 0.003 0.527

表4（续）

3 讨论

ACT认为在面对不良应激事件时，个体出现消极想法和情绪是正常心理反应，正确的做法不是去忽视甚至逃避这些想法和情绪，而是以平和、不作任何批判性态度来看待它们[17]。本研究观察ACT在结直肠癌术后患者中的应用效果，结果显示干预2个月后观察组PTGI总分高于对照组，提示ACT可以有效提高结直肠癌术后患者的PTG水平，这与既往研究一致[18-20]。癌症作为严重危及患者生命的疾病之一，已被公认为一种创伤性事件。然而对于许多癌症患者而言，患癌经历不仅是痛苦，而且是成长。研究发现，许多癌症患者报告了其在患癌后出现了积极有益变化，包括精神变化、对他人的同情、对生活的欣赏和自我理解的提高，即PTG[21-23]。提高患者PTG水平，有利于减轻患者心理痛苦，提高其心理弹性和自我效能水平[24-25]。本研究中，干预者一方面通过采用隐喻方式，让结直肠癌术后患者在讲故事中意识到他们之前所采取的一些措施和方法都是在回避和控制，且只有以客观平和的态度接纳患癌事实才是正确方法；另一方面通过指导结直肠癌术后患者进行冥想、深呼吸等练习，关注当下自我想法和人生价值，以减轻负面事件和情绪带来的消极影响，促进患者积极改变。因此，观察组的PTG水平明显提高。

此外，本研究结果显示，干预2个月后观察组的身体形象、对未来的期望、胃肠道症状、排粪问题、造口相关问题评分及总分均低于对照组，提示ACT可以改善结直肠癌术后患者的总体生活质量，这与既往研究一致[26-27]。本研究中，干预者一方面通过帮助结直肠癌患者识别错误认知与观念，从回避中解脱出来，以乐观正性接纳态度来面对当前疾病治疗，另一方面帮助结直肠癌患者明白生活的意义，鼓励其设立阶段性目标并付诸于实践，以提高其生活质量。对于有肠造口的患者，讲解造口存在的必要性，鼓励患者感受造口所带来的情绪体验与变化，而不做其他任何评价；通过采用面对面教授造口护理技巧和造口袋的选择与佩戴，教会患者正确护理造口，提高对造口的自我护理能力，以减轻造口对患者生活所带来的不便，从而提高生活质量。然而两组泌尿道症状、化疗副作用及体重下降评分比较差异均无统计学意义，分析可能原因为：（1）在干预过程中发现两组患者均报告了术后对泌尿系统的影响较小；（2）ACT是一种心理疗法，对于化疗药物所导致的身体不适效果甚微；（3）结直肠癌术后患者均需常规禁食，两组患者术后早期体重下降较明显，待饮食正常后，体重往往能恢复如初，故两组患者体重变化不大、差异较小。

综上所述，ACT可以提高结直肠癌术后患者的PTG水平，改善生活质量。但是本研究仅对结直肠癌术后患者进行干预，样本缺乏一定代表性；而且因为传统观念及私生活隐晦性导致研究对象不愿对生活质量量表中有关性生活问题进行回答而未纳入QLQ-CR38功能维度的性功能、性乐趣及症状维度的男性性功能、女性性功能这几指标分析，因此研究结果存在一定的局限性。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。