赵培娜，刘约瑟，高宗跃，周晓丽，李培培，刘一帆，莫凡，方朋

1 河南中医药大学第二临床医学院 河南郑州 450002

2 河南省中医院肛肠科 河南郑州 450002

3 河南中医药大学第三附属医院肛肠科 河南郑州 450008

4 河南省中医院影像科 河南郑州 450002

肛门失禁是由多种复杂因素参与而引起的肛门自控能力障碍，以排粪和排气不能随意控制为主要临床表现[1]。肛门失禁病因复杂，比如肛门直肠畸形、脊柱裂及单纯骶骨发育不全等先天性因素，外伤及产伤等后天性因素等均可导致肛门失禁的发生[2]。由于肛门失禁病因及发病机制具有多样性、复杂性，肛门失禁的诊疗具有一定的难度。因此，建立规范化、个体化的肛门失禁治疗方案是临床医师亟待解决的问题[3]。产伤性肛门失禁是由于经阴道分娩时盆底和括约肌损伤以及阴部神经受损引起的，是女性肛门失禁的主要类型[4]，若未进行及时有效的治疗，将会导致一系列的并发症，如局部皮炎、肛瘘、直肠阴道瘘等，对患者的生活质量及身心健康造成严重影响[5]。近年来，随着经济的发展和医疗水平的提高，产伤导致的肛门失禁发病率明显降低[6]，临床病例明显减少。本文报告1例产伤性肛门失禁的手术治疗经过，以期为类似患者的手术治疗提供参考依据。

1 临床资料

患者45岁，因“不能随意控便10年”于2021年3月6日入院。患者自诉10年前经阴道分娩后出现对成形粪便偶有不能随意控便，对稀便不能随意控便较为明显，未经系统诊治，不能随意控制稀便或成形便症状愈加严重，为寻求进一步治疗，遂就诊于河南省中医院肛肠科门诊，门诊以“产伤性肛门失禁”收入院。

入院后专科检查见：肛门与阴道之间会阴完全缺如，肛门与阴道相通（图1）。直肠指诊示肛门收缩力差，直肠前方括约肌缺损。肛门镜下未见明显异常。盆腔MRI检查结果示肛门内、外括约肌间隙异常信号，考虑肛门外括约肌损伤并括约肌间隙积液（图2）。

图1 术前所见

图2 盆腔MRI平扫图像

初步诊断：产伤性肛门失禁（Ⅳ度会阴撕裂）。

2 治疗方法

2.1 术前准备

完善术前检查，排除手术禁忌证，术前1天予流质饮食并口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，术前8 h禁食水，术前2 h用0.1%～0.2%软皂水500～1 000 mL行清洁灌肠。

2.2 手术过程

患者于2021年3月9日在全身麻醉下行肛门括约肌折叠+阴道成形+肛门成形术。手术具体过程：麻醉满意后，留置导尿管，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，于会阴部偏向直肠作一个弧形手术切口（图3A），在直肠阴道隔注射生理盐水肾上腺素稀释液，切开皮肤及皮下组织，并锐性分离直肠阴道隔至肛提肌水平（图3B），游离两侧外括约肌断端至截石位3点、9点位（图3C）。保留外括约肌断端瘢痕组织，以备外括约肌断端吻合用。之后于直肠前壁用3-0微乔可吸收缝线行肛提肌缝合2针，内括约肌折叠缝合2针。用3-0微乔可吸收缝线行两侧外括约肌断端折叠缝合4针。于弧形手术切口最底部放置硅胶引流管1根并固定（图3D）。阴道内缝合3针，行阴道成形术，直肠内缝合3针，两侧游离皮瓣对合成“Y”形吻合（肛门成形术）（图3E）。术毕，给予纳米银抗菌敷料及藻酸盐功能性敷料局部填塞压迫切口处，敷料加压包扎固定。

图3 肛门括约肌折叠+阴道成形+肛门成形术的手术过程

2.3 术后管理

术后禁食3 d，控制排粪3 d，留置导尿管7 d，禁食3 d后予流质饮食5 d，保持外阴干燥清洁，大小便后给予换药处理，嘱患者不可大幅度活动，以防过度牵拉创面，并给予头孢类抗生素治疗10 d以预防感染。局部换药时先以碘伏将阴道内及直肠内创面进行常规消毒，后以康复新液喷洒于创面以促进创面愈合，纳米银抗菌敷料及藻酸盐功能性敷料填塞阴道及直肠以吸附分泌物、保持创面干燥。

3 结果

术后第20天，患者创面愈合良好，拆除会阴外部缝线。术后第25天，患者切口皮肤对合良好，未出现局部感染及裂开，遂予以出院，嘱其出院后前往当地医院继续换药治疗。术后3个月，电话随访诉创面已基本愈合（图4）。术后1年，电话随访诉未出现肛门失禁症状。

图4 术后3个月创面（患者供图）

4 讨论

产伤性肛门失禁由经阴道分娩时会阴过度拉伸撕裂所致。初产妇、分娩过快、巨大儿、第二产程延长导致的会阴水肿、助产不当等均可导致会阴撕裂[7]。其中产钳助产、胎儿枕后位、第二产程延长是其独立高危因素[8]。产伤性肛门失禁系产妇经阴道分娩时出现的Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂未及时修复或修复失败后出现。据统计，产伤性肛门失禁发生率达40%～47%[9]，失禁的症状和预后与产伤的严重程度密切相关。本病例即为经阴道分娩后出现不能随意控制稀便或成形便，与文献报道基本一致。

产伤性肛门失禁的发生主要与肛门括约肌的断裂有关。肛门括约肌包括内括约肌和外括约肌，肛门内括约肌受自主神经支配，为不随意肌，协助排粪；肛门外括约肌受第四骶神经的会阴支及阴部神经的肛神经支支配，为随意肌，其功能主要为平时闭合肛门，排粪时舒张，排粪后立即使肛门闭合。若肛门括约肌断裂，则控便能力下降，即出现肛门失禁。本病例肛门与阴道之间会阴完全缺如且相通，肛门收缩力差，直肠前方括约肌缺损，因此考虑括约肌损伤并括约肌间隙积液，符合产伤致肛门括约肌损伤从而造成不能随意控制稀便或成形便。

针对Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂导致肛门括约肌断裂引起的产伤性肛门失禁，肛门括约肌修补术是其标准术式[8]。肛门括约肌修补术通过修补断裂的肛门括约肌以恢复肛门括约肌环的完整性从而使其恢复控便功能，其标准修补方法有折叠、并列、内折，这三种方法各有优劣，均有其适应证，并不能适用于所有情况[10]。Farrell等[11]的临床研究结果显示并列修补术和折叠修补术在远期疗效方面比较差异无统计学意义。但有研究发现折叠修补术较并列修补术可明显降低术后的失禁率，可提高急便的控制能力，给患者更舒适的感觉[12]。本病例病程较长，盆底肌松弛，肌肉乏力，括约肌弹性较差，因此采用括约肌折叠修补术。括约肌折叠修补术可增强括约肌收缩力，提升术后控便效果，且保留括约肌断端不切除可有效避免因括约肌过短、缝合肌肉张力过大出现断裂或出现肛门狭窄。

考虑本病例为Ⅳ度会阴撕裂，会阴缺如、肛门括约肌断裂，因此我们为患者设计肛门括约肌折叠+阴道成形+肛门成形术。其中肛门括约肌的游离与修补是手术的关键，手术要点：（1）游离肛门括约肌。因患者为陈旧性裂伤，肛门括约肌断端回缩明显，术中完整游离括约肌断端是进行括约肌折叠修补的前提。①术中于直肠阴道隔注射生理盐水肾上腺素稀释液（肾上腺素:生理盐水=1:200 000），不仅可减少术中出血以免影响手术视野，而且可使直肠阴道隔形成水垫以方便分离，为手术争取更大的操作空间；②沿标记线切开皮肤及皮下组织，并从两侧向中间锐性分离直肠阴道隔至肛提肌水平、以防术中牵拉致使直肠阴道隔纵行断裂增加手术难度；③向两侧游离至两侧外括约肌断端回缩的部位后，继续游离直至肛门外括约肌断端暴露1～2 cm，明确分离的括约肌断端肌肉张力大小，以防张力过大导致缝合过程中出现断裂，同时，保留外括约肌断端瘢痕组织不仅可防止缝合后括约肌张力过大出现断裂，并为再次缝合提供基础，还可防止肛门狭窄；④术中分离肌肉时需防止电刀电凝副损伤破坏括约肌血供而降低肌肉存活率；⑤在游离直肠阴道隔时可将示指放于直肠内，以防继发性直肠阴道瘘的发生。（2）修补肛门括约肌。①肌肉的缝合主要使用3-0微乔可吸收缝线，游离的肛门外括约肌采用断端折叠缝合法折叠1 cm进行缝合；②按解剖层次由上而下逐层缝合，先缝合肛提肌，再折叠缝合内括约肌，最后折叠缝合外括约肌；③缝合前由助手示指伸入肛门内以感受缝合张力，张力以可轻松容纳示指为宜；④进行缝合时，由助手向中线牵拉折叠括约肌断端以减少缝合张力，防止缝线撕裂；⑤缝合后的肌肉断端要能被分离的直肠阴道隔完全包裹。

经过手术治疗，本病例肛门失禁症状明显缓解，经后期恢复痊愈，说明采用肛门括约肌折叠+阴道成形+肛门成形术治疗Ⅳ度会阴撕裂导致的产伤性肛门失禁效果较为满意。对此，我们的体会如下：（1）患者病程较长，达10年之久，生理及心理压力均较大，术前准备应充分，改善患者的生理状态，减轻患者的心理负担；（2）患者病程长达10年，会阴存在较多瘢痕组织，手术过程中遇到瘢痕组织应小心切除，在尽可能保留括约肌的基础上将瘢痕组织完整切除以避免术后愈合不良；（3）术中肛门括约肌的游离和修补是手术成功的关键；（4）在行阴道成形术和肛门成形术时，要逐层关闭不留死腔，将两侧游离的皮瓣对合成“Y”形吻合以降低皮肤张力；（5）于弧形手术切口最底部放置一引流管并适当加压包扎固定，以避免术后括约肌低位积血积液，确保术后引流通畅，促进创面愈合；（6）预防感染贯穿始终，充足的术前准备，术中的无菌操作，术后的预防感染，无不关系着手术的成败，加强围手术期管理是手术成功且减少术后复发的关键因素；（7）术后指导患者调节饮食，前期控制排粪，后期防止粪便干结；（8）鼓励患者手术切口愈合后坚持提肛运动以增强肛门部肌肉的功能，可提升手术总体效果。

综上所述，肛门括约肌折叠+阴道成形+肛门成形术治疗Ⅳ度会阴撕裂导致的产伤性肛门失禁效果较为满意，术前依据患者情况设计个体化的手术方案，术中精细地解剖，仔细地做好术后管理和创面护理是手术成功的关键。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。