袁婧 余思静 游梦 张琼 叶玲 高波

1.口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科，成都 610041；2.口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院放射科，成都 610041；3.口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口腔科，成都 610041

牙内陷是一种牙齿形态发育异常，通常因牙发育时期成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致[1]，好发于上颌侧切牙。根据牙内陷的深浅程度及其形态变异，临床上分为畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖及牙中牙。由于牙内陷处的结构较正常牙卷曲复杂，菌斑附着不易清理，加上囊底存在发育上的缺陷，常引起牙髓病[2]。牙髓血运重建术通过根管冲洗消毒，避免机械预备，引导根尖区干细胞进入根管，可促使牙髓活力重建和牙根继续发育成熟。大量研究[3-4]表明，牙髓血运重建术已成为年轻恒牙牙髓炎及根尖周炎病变的首选治疗方案。本文报道1例随访2年的年轻恒牙牙中牙伴根尖周炎的牙髓血运重建治疗的病例，并结合锥形束CT（cone beam com‐puted tomography，CBCT）辅助诊断、治疗及预后评估。

1 病例报告

患者李某某，女，10 岁，2018 年 1 月 12 日因左上前牙咬合痛及左面部肿胀3天于四川大学华西口腔医院求治。患者3 d 前出现左上前牙咬合痛及自发性疼痛，伴左上面部肿胀，无发热，无明显夜间痛及冷热刺激痛；2 d 前曾于外院行“开髓治疗”（具体不详），症状无明显缓解。

全身病史：患者否认有心血管疾病、糖尿病等系统性疾病；否认有肝炎等传染性疾病；否认有药物过敏史；否认有精神和心理病史。

专科检查：患者精神状态良好，体温正常；口腔治疗行为评估分级Frankl 四级；左上面部肿胀，触诊（+）。口内检查：22 牙牙尖处可见开髓洞型，未探及穿髓孔，探（−），叩（++），Ⅱ度松动，扪诊（+），未探及窦道及牙周袋，口腔卫生状况尚可，余牙未见明显异常。X 线片及CBCT示：22 牙根管内见一类似小牙影像，深度超过釉牙骨质界，未及根尖孔；牙根发育至NOLLA Ⅷ期，根尖孔敞开呈喇叭口状，骨硬板消失，根尖周骨质可见低密度影像，边界不清（图1）。

图1 术前X线片及CBCTFig 1 Preoperative X-ray and CBCT

诊断：22牙急性根尖周炎；22牙牙中牙。

治疗经过：22 牙局部浸润麻醉，上橡皮障，根据CBCT影像确定开髓点，重新开髓，显微镜下探及一个主根管和主根管附近一个狭窄的内陷根管，疏通根管，手用锉清理根管上段交通支，1%次氯酸钠和无菌生理盐水交替冲洗根管，P5 超声工作尖充分荡洗根管，纸尖干燥，根管内置氢氧化钙，暂封，取橡皮障。1周后复诊，22牙无明显不适，叩（+）。根管内置氢氧化钙行根管内换药。3周后复诊，22牙无明显不适，叩（±），继续行根管内换药。2018 年 3 月 2 日第 3 次复诊，22 牙无明显不适，叩（−）。此次复诊的治疗过程参考了以往发表的类似病例[5]。22 牙2%利多卡因（不含肾上腺素）浸润麻醉，上橡皮障，P5 超声工作尖去尽根管内原有消毒物，1%次氯酸钠和无菌生理盐水交替冲洗根管，纸尖干燥，17%乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）再次冲洗根管，使用H 锉对主根管进行根尖引血，iRoot BP Plus 封闭主根管上段并充填内陷根管，玻璃离子水门汀（Fuji Ⅸ）及复合树脂（Filtek Z350 XT，3M ESPE）严密封闭冠方，取橡皮障，拍摄根尖片，X 线片示22 牙内陷部位及根管上段高密度充填物影像，充填物致密，根尖部组织低密度影较初诊时缩小（图2A）。

术后3月随访：X线片示22牙牙根长度及根管壁厚度未见明显变化，根尖部组织低密度影缩小（图2B）。术后半年随访：X 线片示22 牙牙根增长，根管壁增厚，根尖孔呈平行状，根尖部组织低密度影缩小（图2C）。术后1 年随访：X 线片示22 牙牙根增长，根管壁增厚，根尖孔呈内聚状，根尖部组织低密度影消失，骨硬板重新出现，较模糊（图2D）。术后1年半随访：X 线片示22牙牙根长度及根管壁厚度未见明显增加，根尖孔呈内聚状，根尖部组织未见明显低密度影像，骨硬板连续，较清晰（图2E）。术后2 年随访：22 牙牙髓电活力测试阳性（其中12 牙测试值为15，22 牙测试值为12）。术后2 年口内照示：22 牙树脂充填物密合，牙冠未见明显变色，牙龈色泽正常（图3A）。术后2 年CBCT 及三维重建结果显示：22 牙根尖孔呈内聚状，根尖部组织未见明显低密度影像（图3B）；与术前相比，根尖段根管壁横截面积平均增加26.09%（表1），表明根管壁厚度增加；22 牙牙根长度增加38.81%，牙根长度基本发育至与对照牙相等（图4）。

图2 术后即刻及随访X线片Fig 2 X-ray of immediate postoperative and follow-up

图3 术后2年口内照及CBCTFig 3 2-year follow-up imaging and CBCT

图4 CBCT三维重建结果Fig 4 CBCT three-dimensional reconstruction results

表1 术前与术后2年距根尖孔不同距离牙根横截面根管壁的面积比较Tab 1 Comparison of the area of root canal wall at different distances from the apical foramen of preoperative and 2 years after operation mm2

2 讨论

牙内陷的总体治疗原则为保存具有生理功能的活髓，控制感染，保存患牙[1,6]。对于牙髓坏死或根尖周炎的牙内陷年轻恒牙，若采用拔牙后间隙维持治疗，待成年后行种植修复，虽然治疗难度降低，但因发育期前牙长期缺失，会影响上颌骨发育和正常咬合关系建立，且对儿童的身心发育有所影响。因此，采取控制感染，保存患牙的治疗策略成为首要选择。因该牙牙根发育未完成，根尖孔敞开呈喇叭口状，根尖诱导或根尖屏障等常规治疗难以获得理想的效果。若行根尖诱导成形术，氢氧化钙可能会导致本来相对较薄的根管壁脆性增加，易发生根折；而根尖屏障术不能增加根管壁的厚度、难以促使牙根继续发育[7]。牙髓血运重建术可促进根尖周炎症愈合，诱导根尖生长并促进牙本质壁厚度增加，降低患牙远期根折的风险[4]。研究[8]表明，牙髓血运重建术对于牙根增长和根管壁增厚的效果优于根尖诱导成形术。

对牙内陷患牙进行牙髓血运重建术的难点和重点均在于感染控制。牙内陷患牙具有复杂的根管系统，主根管常被内陷根管推挤变形，形成很多细微狭窄的结构，导致治疗器械、冲洗药物或充填材料无法到达，增加了治疗的难度[9]。为了彻底清除根管内的感染，有临床医生使用超声技术将内陷部位完全去除，使内陷部位与主根管连通，再进行主根管的治疗，但这种方法会削弱牙根的抗折性[10-11]。在本病例中，术者保留了内陷根管部分的牙体组织，同时采用了一系列严格控制感染以及防止再感染的措施，包括显微镜下使用手用锉仔细清理根管上段狭窄区及交通支、低浓度次氯酸钠与无菌生理盐水交替进行根管冲洗、超声荡洗、氢氧化钙根管封药、生物陶瓷材料iRoot BP Plus严密封闭内陷根管以包埋可能残余的细菌，以及使用iRoot BP Plus、玻璃离子、复合树脂严密封闭主根管上段防止微渗漏等，最终根管内及根尖周的感染得以控制，患牙主观症状及临床体征消失，根尖周病变逐渐愈合，牙根持续发育，根管壁厚度及牙根长度持续增加。此外，根管消毒药物的选择也存在一定的争议。有学者推荐使用氢氧化钙作为牙髓血运重建的根管内封药，因其具有良好的抗菌性能[12]，且氢氧化钙可以在体外促进根尖牙乳头干细胞的存活和增殖[13-15]，提高根尖牙乳头细胞对牙本质的附着力[16]。由于未成熟恒牙的根管内及根尖周感染是由需氧菌和厌氧菌引起的混合细菌感染，因此有学者提出联合使用抗生素可能会更有效地对根管进行消毒。然而高浓度的抗生素会显著降低根尖牙乳头干细胞的存活率[14-15]，因此建议使用低浓度的三联抗生素糊剂。此外，使用抗生素还存在牙齿变色、致敏和产生耐药性的风险[17]。因此，在本病例中选择氢氧化钙糊剂作为根管消毒药物。

CBCT在牙中牙的诊断和治疗中克服了X 线片的图像重叠、放大、失真等缺点，能够清楚地显示牙齿内陷部位复杂的解剖结构、内陷结构与牙周组织的关系以及根尖周病变的程度，辅助进行术前诊断、评估治疗难度、制定治疗计划[18-20]。CBCT图像可以准确测量患牙的凹陷位置，确定开髓位点和方向。本病例中，患者于外院开髓失败，正是因为牙中牙内陷结构复杂，与正常牙的开髓位点和方向不同所致。术后可通过CBCT检查来显示不同截面充填物的密度和位置，随访过程中还可通过CBCT测量牙根的长度和根管壁的厚度，显示牙根发育情况和根尖周组织的愈合情况，为判断短期和长期疗效提供可靠的影像学依据[21]。

综上，该病例中针对22 牙年轻恒牙牙中牙伴根尖周炎，采用对主根管进行牙髓血运重建术，对内陷部位进行充填的治疗方案。随访2 年后，X线片和CBCT 可见根尖周炎症消失、根尖孔闭合、根管壁增厚。因此，对于牙髓病及根尖周病的年轻恒牙牙中牙，在控制感染的基础上，牙髓血运重建术也可以达到较好的效果，但目前尚需要长期系统性的疗效研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。