王秋野 张丽艳 贺涛 潘鹏 郭永吉 曲红梅

胰腺转移癌在临床上并不十分常见，其主要原因之一就是早期症状不明显，发现时患者已处于晚期。同时由于缺乏有效的筛查手段，病变发生、发展都过于隐匿，不易被发现，而传统影像学检查对早期胰腺病变的检出率欠满意。本文通过报道1例经超声内镜引导细针穿刺抽吸术（EUSFNA）精准诊断胃癌术后胰腺转移癌的患者，以期为临床诊疗胰腺疾病提供一种新的思路。

病历资料

一、主诉及病史

患者男，67 岁。因“确诊胃癌8 年，食管癌7个月余，胰腺占位10 d” 于2021年11月14日入院。患者8 年前因腹部不适行胃镜检查发现胃体近贲门处溃疡改变，胃体底见隆起样改变，病理活组织检查（活检）示腺癌（低分化）。行胃癌根治术，术后规律给予奥沙利铂200 mg 静脉滴注（d 1），卡培他滨2000 mg 口服，每日2 次，口服1～14 d，中间停药1 周，术后4 个月共完成6 个周期化学治疗。术后患者经常出现乏力、反酸、烧心症状，并规律于潍坊医学院第一附属医院行胃镜检查，其间进行过一次PET/CT 检查，未见明显转移。1年前患者出现吞咽阻挡感，行胃镜检查示：食管癌？食管炎，残胃炎（图1A），病理提示（食管）角化型鳞状细胞癌（中分化）（图1B），7 个月前完善放大胃镜示食管癌，病理回示结果同前，患者行放大内镜结合窄带成像技术所见病变浸润较深，无法行内镜黏膜下剥离术，遂完善上腹部增强CT 检查评估是否有远处侵犯，结果回示未见转移征象，经肿瘤放射治疗科会诊评估后，患者规律行放射治疗2 个月，其间未诉明显不适。

图1 一例胃癌患者术后食管转移癌胃镜下表现及病理结果

二、入院后辅助检查及处理

近10 d 以来，患者自觉食欲差，伴全身乏力，再次入院治疗。血常规示白细胞2.44×109/L，中性粒细胞比例0.703，血红蛋白107 g/L，红细胞3.00×1012/L，血小板计数、肝肾功能、粪便常规、尿常规以及肿瘤标志物糖类抗原（CA）72-4、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、总前列腺特异性抗原均未见明显异常。随后行上腹部CT 检查示胰头占位（图2A、B），考虑为转移瘤，腹膜后肿大淋巴结，胰腺体尾部胰管扩张，内见高密度灶。上腹部MRI 平扫+动态强化：胰头区占位累及腹腔干、肠系膜上动静脉、脾静脉并肝内胆管、胆总管及胰管扩张（图2C、D）。患者胰头占位，无法明确病灶来源于胃或胃癌转移后的食管，下一步治疗方案选择困难，经过相关科室的会诊后，决定对病灶行超声内镜检查（图2E、F），明确来源并指导治疗，同时行EUS-FNA 穿刺胰腺肿物获取病理示：（胰腺组织穿刺）凝血组织内见异型细胞、印戒样细胞，结合病史，考虑胃癌转移（图3）。排除化学治疗禁忌后，给予患者多西他赛120 mg +亚叶酸钙675 mg 静脉滴注（d 1），氟尿嘧啶5 g 持续静脉滴注72 h 方案化学治疗。截至撰稿日患者仍存活。

图2 一例胃癌术后胰腺转移癌患者胰腺占位CT、MRI、超声内镜下表现

图3 一例胃癌术后胰腺转移癌患者胰腺穿刺组织及涂片病理

讨 论

胰腺癌根据发生部位可分为原发性胰腺癌和胰腺转移癌。由于缺乏典型症状、体征，故早期诊断十分困难，多数患者发现时已是中晚期，病情发展迅速，预后较差，已失去最佳治疗时机［1］。血清学指标检测常用于鉴别胰腺转移癌和原发性胰腺癌，一般来说，原发性胰腺癌常表现为CA19-9 升高，作为重要阳性指标，其灵敏度可达78%，特异度可达83%，而转移性胰腺癌CA19-9阳性率较低［2］。本例患者在发现胰头占位前进行的CA19-9 检查均正常，在发现胰腺占位后共复查了3 次CA19-9，分别为26.84 U/mL、18.08 U/mL、28.41 U/mL，均低于正常值上限37.66 U/mL，这一点在许东奎等（2006 年）的文献研究中已得到证实，但是他们的研究中对胰腺转移癌的诊断主要依赖于传统影像学，如B 超、CT、MRI，确诊有赖于手术大体标本以及B 超或CT 引导下的穿刺活检等有创操作，而EUS-FNA 具有创伤小、恢复快、诊断阳性率高等优点。有研究显示，EUS-FNA 诊断早期胰腺癌的灵敏度为70%～80%，特异度可达90%［3］。近年来，围绕DNA 甲基化和盘状结构域受体1 在胰腺癌的早期诊断和转移机制中的研究不断取得进展，上述指标是继CA19-9 之后备受广大学者关注的胰腺血清学标志物，为进一步理解胰腺转移癌的机制以及作出临床诊断提供了新思路［4］。

胰腺转移癌在临床上常表现为呼吸系统合并消化系统的某些症状，如咳嗽、胸闷、腹痛、腹泻等，特异性相对较低，主要原因是胰腺转移癌并非起源于胰腺导管上皮细胞，因此无胰腺导管内阻塞，若此时肿瘤引起的导管外压迫症状不明显，那么就会导致较大一部分的胰腺转移癌患者未出现明显黄疸症状，给诊断增加了难度［5］。还有一部分患者未表现出任何症状，为复查原发肿瘤时发现。本例患者即为胃癌术后复查腹部CT 时发现胰腺占位，进而完善上腹部MRI 示胰头区占位累及腹腔干并肝内胆管及胰管扩张，同时行EUSFNA 获取病理确诊胰腺转移癌。

转移性胰腺癌在临床上较为少见，仅占所有胰腺恶性肿瘤的2%～5%，这是胰腺转移癌本身缺乏明显的临床特征所致［6］。据相关文献报道，肾癌最常发生胰腺转移，其次是肺癌。但Minni 等（2004 年）报道食管癌胰腺转移，通常在2 年内发生转移。本例患者确诊胃癌8 年、食管癌7 个月，后发生胰腺转移，是相对罕见的胰腺转移癌病例。该患者系双源癌，发生胰腺转移，CT、MRI 等影像学检查无法明确转移瘤性质，无病理学诊断，这就无法选择后续治疗方案。通过超声内镜下胰腺穿刺活检，病理结果证实为腺癌，考虑胃来源，确诊为胃癌胰腺转移。胰腺转移癌的治疗通常选用化学治疗、局部放射治疗及胆管支架置入等治疗。本例患者结合病理结果以及肿瘤原发部位，最终选择了合适的化学治疗方案，为后续的治疗指明精准方向。

由于胰腺转移癌相对来说病例较少，无太多典型临床表现可供参考，同时也缺乏特征性影像学表现，单从影像学表现上很难鉴别胰腺转移癌和原发性肿瘤。本例患者在行相关检查时也遇到了以下困扰：CT 扫描增强后强化不明显，不具有特异性。MRI 在检查胰腺转移癌时较难与其他胰腺良性肿瘤区分，极易造成漏诊或误诊。PET/CT虽有助于胰腺肿瘤的术前诊断与评估原发病灶情况，有助于降低胰腺转移癌的术前误诊率，但是对肿瘤的起源鉴别并不具有优势［7］。最可靠的诊断是在影像或内镜引导下穿刺活检行病理检查。目前越来越多的学者认为EUS-FNA 可以免受腹腔气体的干扰，精准定位穿刺获取胰腺组织，完善病理及免疫组织化学（组化）检查，特异性高，明确肿瘤来源［8］。本例患者即为在发现胰头占位后及时行EUS-FNA，最终明确为胃癌胰腺转移，为后续的针对性治疗提供依据。

通过本例患者的诊治经过，笔者体会如下： ①对于发生胰腺占位的患者，关于胰腺病灶的良恶性诊断需慎重。传统检查手段如B 超/CT 引导下的胰腺穿刺活检创伤性大、定位欠准确且容易引发胰腺炎等并发症，需谨慎使用，而EUS-FNA 检查定位准确、并发症发生率低、术后恢复快，诊断阳性率高。因此建议患者在排除治疗禁忌后积极行EUS-FNA 检查获取病理结果，结合免疫组化结果，提高隐匿性疾病的检出率，明确诊断，以免误诊［9］。②CT 与 MRI 等影像学检查应用于胰腺癌的诊断中，其在显示胰腺形变及与周围器官的关系方面具有重要作用，有助于判定肿瘤外侵及淋巴结转移等情况，可明显提高临床分期的准确性以及治疗方式的选择［10］。③胰腺转移癌若无手术禁忌证者，应积极进行手术治疗，对于不能进行手术治疗的患者，可根据肿瘤的特性采用局部放射治疗联合化学治疗［11］。④该患者系双源癌，第一来源为胃，第二来源为食管。在原发癌治疗后的5年里，应警惕肿瘤复发及出现远处转移，也有报道显示原发癌治疗后5～10 年常有第二原发癌的发生［12］。本例患者食管癌发生在胃癌术后7 年，并于随访中发现胰头占位。关于双源癌的发生机制暂无准确定论，有研究表明与免疫缺陷、基因突变等因素有关［13］。这就提示当患者原发肿瘤出现转移时，临床医师有必要对患者的病理结果加做免疫组化和基因检测，获得免疫学治疗的相关证据，并给予相应的靶向药物，达到精准诊疗的目的，提高患者的存活率［14］。这也是笔者今后在肿瘤治疗方面努力的方向。