赵小丽 田云涛 提拉柯孜·图尔荪 胡育英 杨和银 钱孝贤 谢旭晶

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已成为危害人类健康的常见病和多发病。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，现有冠心病患者1139 万，随着生活水平的提高及生活方式的改变，发病年龄趋于年轻化［1］。早发冠心病（PCAD）定义为发生冠心病年龄提前（男< 55 岁，女< 65 岁）［2］。在欧洲，65岁以下的男性、女性分别有16%和10%的死亡由冠心病引起［3］。 除传统高危因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖外，PCAD 还与遗传性脂质代谢以及饮食结构有关［4-5］。喀什地区的维吾尔族居民达95%，喜高盐、油腻饮食，中年女性体型肥胖常见，冠心病发病率高，严重影响患者的生活质量，增加经济负担。目前有关喀什地区女性PCAD的研究较少，因此本研究对该地区女性PCAD 危险因素进行分析，为有效防治女性PCAD 提供依据。

对象与方法

一、研究对象与分组

选择 2020 年1～10 月喀什地区第一人民医院（中山大学附属喀什医院）住院行冠状动脉造影（CAG）的可疑冠心病患者244 例，均为喀什地区维吾尔族女性，研究对象均采用Judkins 法行CAG，并经两位及以上心血管介入专科医师共同诊断。冠心病诊断标准为至少有1 支主要冠状动脉管径狭窄≥50%。根据美国国家胆固醇健康教育计划（NECP）-ATP Ⅲ规定，PCAD 是指冠心病发病年龄男性 < 55岁，女性 < 65 岁。排除标准：既往住院诊断冠心病、慢性肾衰竭进展期、肝硬化、自身免疫性疾病、恶性肿瘤及临床资料不完整的患者。本研究经喀什地区第一人民医院医学伦理委员会批准（伦理编号：2021快审研第63号），所有患者均知情同意。

二、方 法

收集患者的一般资料，冠心病危险因素如高血压、糖尿病、吸烟（吸烟 ≥1 支/日，持续时间>1 年）等，并记录临床类型包括心绞痛和AMI。血液标本为入院后第二日清晨空腹采集，血液指标包括：白蛋白、碱性磷酸酶、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白（APO）-B、APO-A1、血尿酸、同型半胱氨酸 （Hcy）、胱抑素C、血糖、血红蛋白、血小板、FT3、FT4、TSH 等。收集心脏超声指标包括：LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）。

三、统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计软件进行分析。计量资料是否服从正态分布用Kolmogorov-Smirnov 检验。正态分布计量资料以 表示，比较采用单因素方差分析，多重比较选用LSD 法；呈偏态分布的资料以中位数（四分位数间距）表示，比较采用Kruskal-Wallis 检验，两组间比较则用U 检验；计数资料用例（%）表示，比较采用χ2检验。采用单因素及多因素 logistic 回归进行PCAD 的危险因素分析，单因素logistic 回归分析纳入变量是选择临床上已知的冠心病危险因素以及在基线资料中有统计学差异的变量，在单因素中P < 0.05 的变量进一步纳入多因素logistic 回归分析。样本量估算是根据logistic 回归分析中发生事件数至少为矫正变量的5～10 倍来计算样本量。P < 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、无冠心病组、PCAD 组与晚发冠心病组各临床指标比较

本研究共纳入可疑冠心病患者244 例，根据CAG 结果和患者年龄分为3 组：无冠心病组（CAG 阴性，年龄< 65 岁） 69 名，PCAD 组（CAG阳性，年龄< 65 岁） 104 例，晚发冠心病组（CAG阳性，年龄 ≥65 岁）71 例。PCAD 组患者平均年龄为（54.25±6.97）岁，因AMI 就诊达42.3%，在冠心病患者中占比达59.4%。与无冠心病组相比，PCAD 组患高血压、糖尿病比例更高，除白蛋白、血红蛋白较低外，总胆固醇、甘油三酯、APO-B、Hcy、血糖水平均较高，且比较差异均有统计学意义（P 均< 0.05）；但与晚发冠心病组相比，PCAD 组除胱抑素C 较低，白蛋白、APO-B较高外，2 组其余变量比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。

表1 无冠心病组、PCAD 组与晚发冠心病组的各临床指标比较

二、PCAD 患者相关危险因素的 logistic 回归分析

以无冠心病组为对照，对PCAD 组进行危险因素的单因素、多因素 logistic 回归分析。 在单因素logistic 回归分析中有统计学差异的危险因素有年龄、糖尿病、高血压、总胆固醇、甘油三酯、APO-B、APO-B/APO-A1、Hcy（P 均< 0.05）， 见表2。使用后退法进行多因素logistic 回归分析，结果显示，PCAD 的独立危险因素包括糖尿病、高血压、高APO-B/APO-A1 水平、高Hcy 水平（P 均<0.05），见表3。

表2 PCAD 患者相关危险因素的单因素logistic 回归分析

表3 PCAD 患者相关危险因素的多因素logistic 回归分析

讨 论

本研究中PCAD 组患者年龄为（54.25±6.97）岁，其中因AMI 就诊达42.3%，且在冠心病患者中占比高达59.4%。高APO-B/APO-A1 是增加冠心病发生风险最重要的因素。其次冠心病患者中高血压、糖尿病患病率高，且有较高的Hcy 水平，这三者也是PCAD 的独立危险因素。

既往我国有关女性PCAD 的研究提示不同的地区、民族之间PCAD 的危险因素存在差异，PCAD患者的发病年龄缺乏大规模流行病学调查［6］。付丽等（2016 年）研究显示在北京地坛医院就诊的女性PCAD 患者平均年龄为58 岁，本研究中维吾尔族女性患者发病更为年轻，然而种族是一个不可改变的危险因素，与遗传密切相关，因此了解该地区女性PCAD 的可改变危险因素对于疾病防治尤为重要。

血脂异常与冠状动脉粥样硬化的发生密切相关，亦是影响冠心病进展的危险因素。在评估全球冠心病风险因素的INTERHEART 研究中，发现APO-B/APO-A1 升高是AMI 最重要的危险因素，而亚洲人LDL-C 基线水平较低［7］。致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒均含有APO-B，仅考虑LDL-C 水平易低估了致动脉粥样硬化颗粒的数量，因极低密度脂蛋白和中间密度脂蛋白中均含有APO-B［8］。本研究中PCAD 组患者的LDL-C 升高与其他两组患者相比没有明显差异，然而APO-B 明显升高。《2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》也推荐在高甘油三酯、糖尿病、肥胖或代谢综合征，或LDL-C 水平极低的人群中，APO-B 可以代替LDL-C 作为冠心病筛查、诊断和管理的主要指标［9］。

糖尿病和高血压是引起冠心病最常见的危险因素，在本研究PCAD 组中患病率分别为26.0%和65.4%。Kalyani 等（2014 年）研究发现糖尿病使青中年女性冠心病发生率增加4～5 倍。糖尿病常见的筛查方式有空腹和随机血糖监测、糖化血红蛋白和OGTT。Bartnik 等（2004 年）的一项纳入4196 例冠心病患者的欧洲多中心临床研究中，1920 名既往未诊断为糖尿病，行OGTT 后发现有4.6%为空腹血糖受损，32.0%为糖耐量异常，18.0%为糖尿病。Koichi 等（2012 年）报道，190例既往未诊断糖尿病的AMI 患者在出院时行OGTT发现，新诊断的糖耐量异常患者中仅有19.0%出现空腹血糖受损。本研究中所有患者均进行了空腹血糖检测，但绝大多数患者未行OGTT，这可能导致部分患者漏诊糖尿病。此外，目前我国成人高血压患病率、知晓率、治疗率、达标率分别为23.2%、46.9%、40.7%、15.3%［10］。而对新疆喀什地区的4116 例维吾尔族成人调查发现高血压的患病率、知晓率、治疗率、控制率分别为25.7%、14.7%、9.3%、3.1%［11］。因此临床工作中应加强喀什地区成人糖尿病和高血压的筛查，因为这两种疾病也与多次发生主要的心血管不良事件独立相关，需在PCAD 人群中进行及时有效的治疗［12］。

本研究中PCAD 组的Hcy 水平明显高于无冠心病组。既往研究表明高Hcy 血症可通过慢性炎症、内皮功能受损、细胞外基质重塑、血小板活化、增强凝血因子的促凝活性，导致血栓形成［13］。一项荟萃分析发现，较高水平的Hcy 增加受试者的全因病死率、心血管病死率及冠心病病死率［14］。Chrysohoou 等（2004 年）报道Hcy 水平与性别、年龄、BMI、吸烟、运动、水果和蔬菜摄入量、酒精和咖啡摄入量、收缩压、血清叶酸和血清维生素B6和B12等因素相关，提示良好的生活方式对于降低Hcy 至关重要。

冠心病给喀什地区中青年女性带来严重的疾病负担，上述危险因素明显促进了疾病的发生。此外，仍有其他的冠心病危险因素需得到重视，Howard 等（2018 年）报道冠心病高风险与患者的饮食习惯以及预防保健知识欠缺相关。Khera 等（2016 年）研究发现在遗传高风险人群中，良好的生活方式使患冠状动脉疾病的相对风险比降低近50%。其他非传统的心血管风险因素，如抑郁和压力过大，在年轻人中常见，尤其是女性［15］。另有研究发现PCAD 患者血清瘦素、活化凝血因子Ⅶ水平升高，提示多种病理生理机制参与了PCAD 的发生［16］。喀什地区居民喜高盐油腻饮食，且以碳水化合物为主，蔬菜摄入较少，成人肥胖体型常见，成人健康体检发现居民超重、肥胖和血脂异常患病率高［17］。因此我们对于喀什地区女性患者的冠心病危险因素应早期筛查控制。另外，进行健康的生活方式指导以及冠心病防治宣教对提高人们的预防保健意识有重要作用。

综上所述，喀什地区女性冠心病患者在65 岁之前发病较为常见，早期筛查、干预PCAD 的独立危险因素如APO-B/APO-A1 升高、糖尿病、高血压及Hcy 升高对于疾病的防治有重要意义。本研究的局限性为这是一个单中心回顾性研究，对疾病有影响的因素如BMI、PCAD 家族史、具体的饮食及运动情况、既往用药史、被动吸烟史等都无法收集，其次本研究样本量较小，需要进一步对喀什地区女性PCAD 的危险因素和预防措施进行前瞻性研究。