董斐斐 王忠凯 林 欢 徐茂锦

1.海军军医大学第一附属医院心内科，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院呼吸内科，上海 200433；3.海军军医大学第一附属医院内科学教研室，上海 200433

症状是临床医生接诊时获得的最直接的临床资料，是反映病情的重要指标，是确立诊断的重要依据[1]。症状学是研究症状的病因、发病机制、临床表现及其在诊断中的作用的一门学科，是引导医学生从基础理论走向临床实践的重要桥梁[2,3]。传统症状学教学以课堂理论灌输为主，学生对如何从症状出发进行诊断和鉴别缺乏感性认识，难以将散落的知识点梳理、概括、融会贯通，构建出完整的知识体系，导致在分析病例或接诊真实患者时仍困难重重。小规模限制性在线课程（small private online course，SPOC）是信息技术与传统教育相融合的产物，将线上视频教学和互动反馈等与线下课堂相结合，充分利用课余时间，体现学生的主体地位，加强授课教师和学生的交流，提升课堂教学的质量和效率[4-6]。笔者在2018 级临床医学五年制本科的症状学教学中引入SPOC 教学法，并在此基础上进一步结合病例分析，旨在训练学生如何将症状学理论结合前期其他基础和临床课程进行病史采集和诊断，培养学生的临床思维能力，并通过观察和评估SPOC 教学法结合病例分析在症状学教学中的应用效果，探索其在临床前教育中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取海军军医大学2018 级临床医学五年制本科学生156 名作为研究对象，将其按1∶1 随机分为研究组和对照组，每组各78 名，其中对照组男71 名，女7 名，研究组男70 名，女8 名。

1.2 研究方法

两组学生均使用人民卫生出版社出版的《诊断学》作为教材，教学大纲、授课学时与教学进度均一致，由同等资质的授课教师进行授课，同一授课内容由同一教师进行讲授，所有授课教师授课前均接受统一培训和集体备课，熟练掌握传统授课方法和SPOC 教学法，明确教学目标和评价方案。

1.2.1 研究组 采用SPOC 教学法，将每次课程教学分为3 个阶段：①课前线上自学：授课教师根据教学大纲制作微课视频，时长控制在10min 以内，并根据本堂课要求掌握的症状设计病例，供线下课堂讨论。授课前1 周，授课教师将学习目标、教学视频、病例摘要、课后作业及必要的拓展材料等上传至网络平台，供学生下载或在线学习；学生根据授课教师提供的线上资料提前预习课程内容，准备病历讨论材料，并标记出自学过程中未能解决、需要线下进一步答疑的知识点。②线下大班课教学：采用翻转课堂的模式，学生以小组为单位，在授课教师的引导下模拟临床病例分析，从某一症状出发，有条理地进行临床资料的采集、归纳和分析，做出合理的诊断和鉴别。授课教师及时纠正学生讨论过程中出现的错误并给出正确指导，收集并解答学生自主学习中存在的问题，总结课程重点和难点。③课后巩固学习：由授课教师在微信群内布置与授课内容相关的练习题及小测验，学生在规定时间内答题，授课教师可通过微信群组织讨论或答疑，学生可随时进行教学反馈或提出授课建议。

1.2.2 对照组 采用传统教学法，以幻灯片结合板书进行课堂讲授为主，学生提前预习，课堂设计提问互动环节，课后布置思考题。

1.3 评价指标

包括考试评分和问卷调查两部分。课程结束后，由内科学教研室根据教学大纲和授课内容统一命题，两组学生使用同一份试卷进行闭卷考试，考试时间120min，考试内容包括症状学基础理论知识和病例分析，总分100 分，其中基础理论占70%，包括选择题、填空题、简答题，病例分析占30%，得分≥85 分评定为优秀，70 分≤良好＜85 分，60 分≤及格＜70 分，＜60 分为不及格，由参与课程的教师集体阅卷，主观题统一评分标准。课程结束后研究组学生填写调查问卷，从学习兴趣、学习效率、自主学习能力、临床思维能力、对重点难点的掌握程度和教学满意度等6 个方面对教学效果进行综合评价，并提出改进建议。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用两独立样本t检验，计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生的基线资料比较

两组学生的性别、年龄、各基础课成绩比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组学生的基线资料比较

2.2 两组学生的考核成绩比较

课程结束后，所有学生完成考核，无缺考、缓考。研究组学生的基础理论、病例分析成绩和总成绩均显著优于对照组（P＜0.05），研究组学生的优秀率显著高于对照组（P＜0.05），两组学生的及格率比较差异无统计学意义（P=0.21），见表2。

表2 两组学生的考试成绩比较

2.3 研究组学生问卷调查情况

授课结束后，研究组学生填写调查问卷，共发放问卷78 份，收回有效问卷78 份，问卷全部有效。学生对SPOC 教学法评价较好，认为SPOC 教学法能够提高学习兴趣、学习效率和自主学习能力，有助于更好地掌握重点难点，提升临床思维能力，见表3。

表3 研究组学生对教学的满意度调查[n（%）]

3 讨论

症状学是连接医学理论和临床实践的桥梁，是医学生走上临床岗位必须掌握的基本功，要求对内外科、物理诊断、实验室诊断、病理生理等学科有一定的认识基础，并需要运用正确的临床思维，把某一症状产生的原因、发病机制、临床表现进行串联分析，做出初步诊断和鉴别诊断，为下一步的辅助检查及治疗找到方向[7]。传统教学模式以教师课堂面授为主，受到时间和空间的制约，教师必须在有限的课堂时间内尽可能多地传递教学资源[8]。但是症状学本身的内容较为抽象和空洞，学生在课堂上对疾病的认识有限，单纯灌输理论知识会显得泛泛而谈，难以调动学生的积极性，容易导致死记硬背，不能灵活运用[9]。学生被动接受大量碎片化信息，却没有学会用一定的思维方法来分析和综合疾病的各个方面，难以将课堂知识融会贯通，导致在分析病例或接诊真实患者时出现困难。

2012 年后，大型开放式网络课程（massive open online course，MOOC）兴起，突破了时间和空间的限制，提供了一种更为便捷和生动的教学方式[10]。但MOOC 对学生自觉性和自主学习能力的要求较高，且缺乏教学交互，尤其对临床前医学课程来讲，大部分学生单纯靠网络自学难以形成科学的临床思维并用于指导实践[11,12]。SPOC 教学法最早于2013年由美国加州大学伯克利分校的Armando Fox 教授提出并实施，由MOOC 演化而来，是将在线教育和线下课堂相结合，将MOOC 资源用于小规模、符合统一准入条件学生的混合式教育模式[13]。SPOC 教学法具备MOOC 信息化教学的优势，重新分配课堂和课外时间，充分利用课前和课后的时间接收和回顾知识点，同时实现线下翻转课堂，让学生成为学习活动的主体，整个教学过程中师生可对教学内容进行探讨交流和反馈，可弥补MOOC 教学交互不足的缺点[14-17]。

基于SPOC 的优势和可行性，本研究将其运用于症状学教学中，并在课堂讨论中增加病例分析环节，根据大纲要求掌握的症状设计病例，提供患者一般情况及主要症状，引导学生从症状出发，进行临床资料的采集、归纳和分析，做出诊断和鉴别诊断，培养学生的临床思维。

本研究将SPOC 教学法结合病例分析应用于症状学的教学，明显提高临床医学本科学生症状学的理论知识和病例分析能力。结合问卷调查结果，认为该教学方法取得成功的原因有以下几点：①改变了原本单一的授课模式，将线上教学、翻转课堂和临床病例分析进行有机结合，激发学生的学习兴趣。②传统课堂教学时间有限，学生疲于接受大量零散的知识点，缺少将知识点系统整合和灵活运用的机会，授课教师也没有多余的时间逐一答疑解惑，导致学生一知半解，课堂知识吸收不全。SPOC 引入线上教学，充分利用课余时间，将理论学习时间前移至课前，将线下课堂的时间留给对重点、难点的讨论，可提高课堂效率。③翻转课堂和病例讨论使原本单向的知识灌输变成课堂互动，课后授课教师还可根据学生作业的完成情况组织答疑，学生也可通过问卷对教学效果进行反馈，提高学生的参与度和积极性，增加师生交流，有助于授课教师关注到更多学生，体现出比MOOC 和传统课堂明显的优势。④传统授课方法中，授课教师无法及时得到学生对教学的反馈，不利于推动教学方法和教学模式的进步，SPOC 教学法更为灵活，可通过反馈及时调整教学策略，提高教学质量。

SPOC 作为一种新型的教学模式，也存在制约其自身发展的因素。一方面，SPOC 对授课教师提出更高的要求，授课教师必须转变教学思维和理念，重新设计教学环节，制作新的教案，录制教学视频，课后还要及时和学生进行交流和答疑，这需要投入大量的时间和精力，导致部分授课教师积极性下降，这也是SPOC 没有得到广泛运用的主要原因。另一方面，SPOC 教学模式对学生自主学习的能力提出挑战，由于长期习惯于课堂面授教学，部分学生可能难以通过课外自主学习充分掌握课程的重点和难点，厘清各类横向和纵向知识点之间的逻辑关系，导致新的教学模式流于形式，而实际教学效果不尽人意；且对自觉性偏低的学生来说，过长时间的自主学习反而容易降低学习兴趣，影响教学质量。

面对这些问题，授课教师应积极总结和应对，累积教学经验：①课前应明确提出课程的教学目标，让学生有目的地进行自学；②制作的授课视频应尽可能生动、精炼，可运用多媒体课件、思维导图、案例及动画等丰富教学素材，每个视频的时间控制在5～10min 为宜，以讲解重点、难点为主，尽可能调动学生自主学习的积极性；③精心设计线下课堂的每个讨论环节，鼓励学生主动提出问题、参与讨论，引导学生逐步深入掌握课程的重点和难点，及时发现学生自学中存在的不足，及时解答学生的疑问；④对学有余力的同学可补充拓展材料，学生根据自己的学习进度完成学习任务，实现分层教学；⑤期间增加过程考核，以减少部分学生自觉性差、执行力低的问题。

综上所述，与传统教学法相比，SPOC 教学法结合病例分析具有教学模式新颖、学习时间灵活、教学交互好等优点。在症状学教学中使用该种混合式教学法，一方面可提高学生的学习兴趣，培养学生自主学习的能力，帮助学生建立良好的临床思维，另一方面可使授课教师及时获得教学效果反馈，优化教学方法，提高教学效能。但目前SPOC 教学模式在推广的道路上仍面临一些挑战，还值得进一步探索。