陈灵涛 陈 鹏 赵 辉

1.浙江省台州医院急诊科，浙江台州 318050；2.台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院急诊科，浙江台州 318050；3.浙江省台州医院重症医学科，浙江台州 318050

脓毒症是感染导致的全身性炎症反应，病死率较高，脓毒症休克的病死率接近50%，是重症监护病房患者死亡的常见原因[1-3]。肠穿孔极易导致脓毒症，在发病及疾病进展过程中，机体分泌多种细胞因子影响疾病预后[4,5]。研究显示白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、降钙素原（procalcitonin，PCT）及C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）在炎性疾病的发生发展过程中具有促进作用[6-8]。本研究拟探讨IL-6、IL-10、TNF-α 对肠穿孔相关脓毒症预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2021 年12 月台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院急诊监护室救治的肠穿孔相关脓毒症患者152 例纳入研究，其中男96例，女56 例；年龄38～86 岁，平均（62.00±12.28）岁。纳入标准：①肠脏器穿孔（除外合并其他非肠穿孔相关感染灶）；②符合《脓毒症和感染性休克第三版国际共识定义》[9]中诊断标准；③进行急诊手术。排除标准：①合并自身免疫病、先天性或获得性免疫缺陷病者；②近6 个月或长期应用免疫抑制剂者；③慢性心力衰竭（美国纽约心脏学会分级Ⅳ级），严重的慢性肝病（Child-Pugh 评分＞10 分），慢性肾脏病需要腹膜透析或血液透析者；④自动出院、资料不完整及无法随访的患者。本研究严格按照医学伦理学标准，并获得伦理委员会批准（批件号：K20220804 号），均取得患者或其家属的知情同意。两组患者的性别、年龄、穿孔部位及入院时序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

根据入院28d 的存活情况将纳入患者分为存活组（n=114 例）和死亡组（n=38 例），记录患者的年龄、性别等一般资料，分别记录患者术前（D0）、术后第1 天（D1）、第2 天（D2）的IL-6、IL-10、TNF-α、PCT 及CRP 水平，并计算各炎症指标变化值（Δ%），即Δ%=（D0-D2）/D0。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 及Medcalc 统计软件对数据进行分析。连续变量采用均数±标准差（）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线），采用曲线下面积（area under the curve，AUC）比较各项炎症指标对肠穿孔相关脓毒症患者预后的预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点的炎症指标比较

死亡组患者D0、D1、D2 的IL-6、IL-10、TNF-α、PCT 水平均显著高于同期存活组（P＜0.05），死亡组患者 D2 的 CRP 水平显著高于同期存活组（P＜0.05）；存活组患者的Δ%IL-6、Δ%IL-10、Δ%TNF-α、Δ%PCT 及Δ%CRP 均显著大于死亡组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时点的炎症指标比较

2.2 不同炎症指标对肠穿孔相关脓毒症患者预后的预测价值

ROC 曲线结果显示，IL-6(D0)、IL-10(D0)、TNF-α(D0)、PCT(D0)、Δ%IL-6、Δ%IL-10、Δ%TNF-α、Δ%PCT、Δ%CRP 预测肠穿孔相关脓毒症患者预后的AUC 分别为0.842、0.802、0.859、0.637、0.903、0.954、0.965、0.919、0.768，其中Δ%TNF-α 的AUC最大，敏感度为92%，特异性为100%，见表3、图1、图2。

图1 IL-6（D0）、IL-10（D0）、TNF-α（D0）、PCT（D0）预测肠穿孔相关脓毒症患者28d 预后的ROC 曲线

图2 Δ%IL-6、Δ%IL-10、Δ%TNF-α、Δ%PCT、Δ%CRP预测肠穿孔相关脓毒症患者28d 预后的ROC 曲线

表3 不同炎症指标对肠穿孔相关脓毒症患者预后的预测价值

3 讨论

脓毒症病情变化迅速且复杂，早期识别、诊断及治疗有一定难度，若治疗不及时，可进一步发展为脓毒性休克，甚至死亡[10]。肠穿孔常诱发弥漫性腹膜炎，并快速进展为脓毒症，通常需要紧急手术治疗。通过借助炎症因子来预测疾病的预后情况，具有一定的临床意义。

TNF-α 是活化的单核细胞或巨噬细胞分泌的生物活性多肽，是重要的促炎因子，能够活化巨噬细胞、单核细胞、中性粒细胞及淋巴细胞，在炎症级联反应中最先被激活，进而促使IL-6、IL-10 等表达，炎症因子聚集后导致炎症反应加重，一般在脓毒症发生1～2h 后，血清IL-6、IL-10 水平升高，数小时后即达到高峰，相较于CRP 和PCT，IL-6、IL-10对脓毒症的敏感度更高[11-13]。本研究发现，存活组患者的血清IL-6（D0）、IL-10（D0）、TNF-α（D0）、PCT（D0）水平显著低于死亡组，提示上述炎症因子水平高低与感染严重程度存在正相关，在判断肠穿孔相关脓毒症患者初始感染程度时，上述炎症因子水平具有参考价值，这与既往研究结果相一致[14-16]。

研究显示，在干预治疗后，随着临床症状的改善，血清IL-6、IL-10、TNF-α、PCT、CRP 水平均出现不同程度的下降[17,18]。本研究通过观察治疗2d后的下降幅度来预测肠穿孔相关脓毒症患者的预后，证实Δ%IL-6、Δ%IL-10、Δ%TNF-α、Δ%PCT及Δ%CRP 对预测患者预后均有一定价值，且下降幅度越大，预后越佳。在比较炎症因子水平下降幅度与初始值预测预后价值时，下降幅度预测价值优于初始值，可能与患者入院时的病情及术中感染源清除等相关，尚有待进一步论证。本研究结果发现Δ%TNF-α 的AUC 最大，可能与TNF-α 在体内半衰期较短有关，可更精准地预测预后[19]。

综上所述，通过炎症因子及其变化值预测肠穿孔相关脓毒症患者的预后具有一定的参考价值，可为临床诊治提供参考依据。但本研究为单中心研究，且样本量较小，此外数据收集上也存在一定的限制性，结果可能存在偏倚，后期将扩大样本量，开展进一步研究以验证结论。