上海中医药大学附属曙光医院(上海，20203) 陆 宏 郑 德 张志君 芦亚峰 汪庆明 仇 菲 杨 巍 钟盛兰

上海市名中医杨巍教授，以丰富的肛肠科疑难病诊治经验，尤其是高超的复杂性肛周窦瘘诊治技术而享誉沪上。笔者有幸跟师侍诊，今将杨师相关经验简要总结如下。

杨师认为，肛周脓肿、肛瘘、尾骶藏毛窦、克罗恩病肛周病变等疾病，虽病名不同、表现各异，但其本质均为肛周痈疡。中医治疗主张“中西结合、疗效为先”。杨师将《外科正宗》“使毒外出为第一”的治疗理念灵活运用于肛周窦瘘疾病的各个阶段，采用箍围、引流、挂线等外治法驱邪外出，结合中药内服顾护脾胃、扶正祛邪，临证每每效验。

临证思路

1.治疗原则是“内外同治、消托兼施、箍围为要”

杨师基于《外科正宗》“肛痈为火热之毒内壅”之说，提出肛痈病因以“热、毒”为要[1]，病机为正气虚损，外邪入里，阻滞气机，气滞血瘀，郁而化热，热胜则血败肉腐成脓而发为痈疽，或长期过食辛辣厚味，脾胃乃伤，日久生湿化热，湿热蕴结魄门而发。她非常认同外科治痈的要旨在于“护场”[2]的理念，认为有无护场对于判断疾病的吉凶和预后至关重要。有护场则痈肿易于消散或定向破溃，病势局限或好转；无护场则病易走黄和内陷，导致炎症扩散，甚至出现筋膜坏死等并发症。因此，杨师治肛痈推崇箍围法以建立护场。同时，她认为，箍围一法的理解应不限于外治，内治亦可达到箍围之功效。如清代华岫云在《种福堂公选良方·卷四·围药》中明确提出，箍围法的作用是防止毒邪外散而弥漫播散。杨师创制“肛痈方”(水牛角片、丹皮、赤芍、皂角刺、制甲片、黄芪等)欲将热、毒集中，或消散或透托，以达到“四围赤肿而不散漫”的用药目的与之不谋而合。

2.治疗理念为“开户逐贼、就近出邪”

《外科正宗·痈疽治法总论第二》曰：“脓熟而不针，腐溃益深，疮口难敛……脓而不得外发者，以针钩向正面钩起顽肉，用刀剪当原顶剪开寸余，使脓管得通流，庶疮头无闭塞。”这体现了外科正宗派有关内脓已成之时急宜刀针切开以“开户逐贼”的理念，这也是夏氏外科“病脓肿宜就近出邪”学术思想的来源和精华之一。杨师常用针刀及腐蚀药线清创疏通引流，使毒气内疏外达。她认为，肛痈脓成后及时切开排脓引流是“肛痈病第一法则”，可达毒随脓泄、消肿止痛之效，切忌“包脓养疮”，避免邪毒内侵加重病情。

3.肛痈肛漏应整体认知、一体治疗

杨师认为，肛痈、肛漏是一个疾病的两个阶段，肛痈是疾病的急性期，肛漏是疾病的慢性期。因此，她提出“肛痈-肛漏的整体观认识和一体化治疗”的理念。

她认为，高位马蹄形脓肿-肛瘘作为肛肠领域的难治性疾病，发病早期常可追问到既往短暂而未予重视的轻症发作史，前期轻症遗留的组织纤维化可能阻断了再次感染时脓液正常外泄的通道，迫使脓肿向深部组织疏松处蔓延，从而形成高位脓肿。这个过程类似于疔疮“走黄”和“内陷”。

肛痈的Ⅰ期根治术一直存在争议。杨师认为，Ⅰ期手术并没有明显降低肛瘘的发生率。她提出马蹄形肛周脓肿-肛瘘经单纯引流或拖线置管等引流以控制和缩小病变范围，待成瘘后再进行针对性分次肛瘘手术的治疗理念。手术看似分次进行，实则将脓肿期的引流和瘘管期的切除无缝衔接，是基于疾病本质整体认知下的一体化续贯治疗。其核心是保护肛门括约肌，不要在急性期大量切断过多的括约肌肌束，以防止断端回缩，保护肛门功能，避免不同程度的排便异常和肛门失禁。

杨师强调“机圆法活”的重要性，既需要注意避免盲目进行脓肿Ⅰ期根治术，也不能教条地坚持先单纯切开引流、后择期切除瘘管的模式，而应该基于临床判断，结合磁共振和超声的辅助诊断，对高位复杂性脓肿采用多切口置管引流、超声下置管引流等有效的微创治疗方法以提高疗效。但她也指出，置管、挂线等疗法应是一种治疗手段，而非治疗目的，千万不能东施效颦，陷入为了置管而置管、为了挂线而挂线等误区。

临床特色

1.特色鲜明、灵活微创的肛瘘术式

肛瘘术式种类繁多，切开术、切除术、挂线术等各有利弊。在减小损伤、保护功能的同时，又要确保手术效果、避免复发，至今仍是肛肠外科医患共同面临的两难选择[3]。杨师认为，中低位的肛瘘宜采用切除术结合切开术，即肛周皮下瘘道的部分采用瘘管切除法，入肛后改用切开法，这样既能切开内口，又能减少括约肌损伤，而高位复杂性肛瘘灵活选用挂线或旷置法，这也具有微创理念[4]。

活用挂线法 高位复杂性肛瘘的治疗是世界性难题，手术损伤大，术后并发症多，且有一定的复发率。现代新兴的微创技术，旨在保留括约肌并防止术后功能下降，如括约肌间瘘管结扎术，但对于复杂性肛瘘的治愈率不高，可谓鱼和熊掌难以兼得。夏氏外科的“鞋匠挂线法”，经柏连松教授改良为“双线切挂法”后，治疗高位复杂性肛瘘疗效显著。其中核心的挂线术始于明代，沿用至今且非常有效。挂线可以避免手术切断过多的肛门括约肌后肌肉回缩而断端分离所引起肛门闭合障碍。杨师认为，微创治疗肛瘘会是今后的发展趋势。为此，她将前辈的挂线疗法、置管疗法、垫棉疗法、药线疗法等特色技术综合应用，创制了“对口切开旷置垫棉法”“基于括约肌功能保护的肛瘘虚实挂线低切高挂分次紧线法”等极具中医特色的肛瘘术式，体现了外科正宗派的精髓和学术源流。对风险大的高位经括约肌瘘和括约肌上瘘，杨师常先采取挂虚线法，首先将瘘管分离至括约肌环，随后将残留的括约肌部分虚挂线，直至切口基本愈合，后期通过紧线达到渐进式弹性切割，目的是通过挂线使括约肌逐步切开愈合，从而降低瘘管和内口的位置。根据经验，有些患者也可选择不紧线而撤线即愈。在挂线的禁忌证方面，杨师常引用《医门补要》中“虚人不可挂线，易成劳不治”的叙述来提醒我们，应用挂线要注重患者整体情况。她也强调详细观察肛瘘局部的重要性，以《外科大成》所载“串臀漏、蜂窠漏，二症若皮硬色黑，必内有重管，虽以挂线依次穿治，未免为多事”来警示我等后学谨慎操作。

善用旷置法 对于瘘管外口多或者瘘道长、瘘管潜行深的肛瘘，杨师推荐使用“对口切开旷置垫棉法”[5]。此法源于柏连松的“隧道法手术”[6]，其特点是化大切口为数个小切口，从而保护了肛门括约肌，后期结合垫棉法促进愈合，可避免肛周结构发生钥匙孔样畸形。该法适用于主瘘管通过肛管直肠环以上，但未在直肠壁形成溃口的高位复杂性肛瘘者。此术式可很大程度改善保护肛门功能与降低复发率这一对相互制约的矛盾。由此，杨师对于高位复杂性肛瘘的诊治归纳出“三多一少易复发”的疾病特点，提出了“顺势而为”的肛瘘手术理念，总结了“常中有变、顺势而为、顺藤摸瓜、步步为营”的外科治疗原则。

2.激光消融，快速微创

杨师不仅善于继承使用传统的腐蚀药的精髓，灵活运用九一丹等腐蚀药做成药线、药纱等传统技法，而且还热衷于将最新的科技运用于临床。作为国内最早成功开展Filac激光手术的医生之一，她运用激光消融术治疗成熟瘘管和尾骶部藏毛窦堪称一绝。

她认为，激光闭合术作为一种能完整保留肛门括约肌的手术，治疗肛瘘时可有效避免术后肛门功能的损伤，且术后疼痛轻微或无痛感，可在完整保护肛门功能的同时治愈肛瘘。激光手术的短中期疗效明确，如Wilhelm等[7]运用激光闭合术治疗克罗恩病肛瘘等特殊类型的肛瘘，结论安全有效。杨师认为，这项技术的最大优点在于：虽有一定的失败率，但因为不影响肛周正常组织和肌肉，故不会影响二次手术，病人接受度也会比较高。但她认为，此术治疗寻常低位肛瘘的优势并不明显，而对采用常规手术损伤大的高位单纯性肛瘘采用激光治疗，可起到避免损伤括约肌和保护肛门功能的作用，同时也不影响后续采用挂线等术式进一步治疗，且可以反复多次进行激光消融治疗。

藏毛窦是在骶尾部臀间裂的软组织内的一种慢性窦道或囊肿，常表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，常反复发作，手术是其主要的治疗方法。传统开放手术的缺点是创面生长周期长、恢复时间慢、影响工作生活，切除缝合手术操作相对繁琐，存在一定比例的切口并发症，且术后需要制动。杨师力主采用激光消融的方法治疗藏毛窦，此法术后疼痛轻微或无痛感，恢复时间短，便于患者更早回归工作，非常符合现代外科追求快速康复的治疗理念。

3.中西并举、多学科联合治疗克罗恩病肛瘘

克罗恩病肛瘘多为高位复杂性肛瘘，是公认需要多学科联合诊治的疑难病。杨师认为，克罗恩病肛瘘与普通肛瘘既有共性又有区别。她认为，通过中医整体观念和辨证论治在改善患者全身状况方面确有良好效果[8]，中西医并举，能有效缓解病情，为瘘管手术创造条件。其中，中医辨证思路总不离“脾胃虚弱为本、湿热下注为标”的基本观念，强调要分清虚实缓急。即急性活动期治疗应注重箍围控制炎症反应，尽可能将病变局限以利于后期引流和手术治疗；在手术治疗的时机掌握上，主张在规范应用生物制剂和免疫抑制剂的基础上，选择血药浓度稳定和病人进入疾病稳定期时进行肛瘘的确定性手术。

杨师治疗克罗恩病尤其注重治病求本的原则。当疾病处于活动期，多见腹痛、腹泻、脓血便，在控制炎症和改善整体体质方面可充分体现中医药治疗优势和特色，可从“肛痈”“腹痛”“便血”论治，以自拟“肛痈方”或“实炎方”加减治疗以清化湿热。若疾病处于缓解期脾气虚弱或脾肾两虚时，或病情迁延不愈、全身营养不良时，则从“泄泻”“虚劳”论治，以补益脾胃气血的“虚炎方”治疗[9]。克罗恩病肛瘘大多病程较长，日久耗伤气血阴液，术后往往正气不足，以致湿毒未清、正虚邪恋，常表现为创面腐肉未清、渗出较多、愈合缓慢。因此杨师认为，只有通过中医辨证论治改善患者的全身情况,局部的肛瘘才有逐步愈合的可能。

4.外治重换药，内治重脾胃

杨师还特别注重术后换药技巧及换药时辨证选药。她始终强调，肛瘘治疗的成败，手术和换药同样关键。首先，须防止创面假性愈合，手术医生应尽量亲自换药处理创面；涂药时须将创面完全敞开，做到引流通畅，将药物敷于基底部；必要时用少量敷料嵌于基底部，使创面从基底部开始生长，防止表面过早粘连闭合形成桥形愈合。其次，依创面的不同愈合阶段及表现辨证选用相应的药物促进愈合，初期腐肉未脱、渗液较多时用红油膏或红油膏纱条等祛腐生肌药；待腐肉脱尽后改用三石散油膏、白玉膏等生肌长肉药，用三石散等散剂收口，使肉芽生长平整，直至伤口完全愈合。

杨师十分推崇《外科正宗》“治疮全赖脾土”的学术观点，强调治疗肛肠科疾病必须“先固护其脾胃，而后变法治之”的原则。她在处方中总以固护脾胃、扶植正气为要，黄芪、党参、白术等健脾益气药物贯穿治疗始终，并严格掌握中病即止的原则，唯恐过用苦寒伤正。对于肛痈脓肿溃后气血亏虚、脾胃衰弱者，采用补中托里的法治，如“初起寒热如疟，喜复盖衣被……新肉不生者，峻补脾胃”。她认为，补中托里可使脾胃健旺，元气旺盛则饮食自进、脓液自排、毒气自解、新肉自生、疮口自敛。脾胃为后天之本，是全身气机升降的枢纽，是气血生化的本源，若脾土健运，则饮食精微可不断化生为气血，输注于局部创面，促进局部病损的修复。

杨巍教授于医道厚积薄发。她素来重视中西医经典学习，大学毕业后曾跟随夏少农、陈泽超、柏连松临诊学习，深受前辈大家学术思想的熏陶，临诊注重整体，内外兼施，机圆法活，指出肛周窦瘘疾病属本虚标实证。她治疗肛周窦瘘病，秉承外科正宗派的学术主张，以逐邪外出为务，倡导肛肠病的治疗必须内外兼治，积极运用中药内服外用，认为应尽早使邪实消散，使疾病因气血通畅而消，或因脏腑调和而化。杨师还善于结合其他流派乃至西医学的长处，接纳新鲜事物。我们既要总结杨师肛周窦瘘病的诊治特点与规律，也要学习杨师辨证施术及临床操作技巧、医德形象与人格魄力，传承、发展其临证经验与学术思想以造福大众。