孙 硕

佳木斯中心医院麻醉科 (黑龙江 佳木斯 154002)

患有髋部骨折、胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折等骨折疾病合并高血压的老年患者对麻醉的耐受力较低，容易因手术牵拉、扩髓、创面修整等操作导致术中血压控制不佳，增加了心脑血管意外事件的发生风险[1-2]，因此，维持诱导期血流动力学的稳定是高血压骨折患者手术麻醉的重点。既往有报道认为，甲氧明用于全身麻醉不仅具有降低排血量的作用，还可用于椎管内阻滞时诱发的低血压，升压效果良好[3]，但其用法及给药时机探讨较少。为此，本研究以127例老年高血压骨折患者为研究对象，分析甲氧明的给药方式及时机对机体循环系统的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例采用前瞻性研究方法，以2018年10月至2020年10月本院收治的127例老年高血压骨折患者为研究对象，根据高血压分级采用分层随机分组法将其分为持续输入组(42例)、一次性推入组(42例)、对照组(43例)。

纳入标准：入组年龄65～80岁，全身状况良好；美国麻醉医师协会分级为Ⅱ～Ⅲ级，符合全麻指征；患者了解本项研究并签署知情同意书。排除标准：合并严重器质性病变；合并严重电解质紊乱、心动过速等心脏疾病；入组前1个月实施其他手术并服用过甲氧明；过敏体质者。

1.2 方法术前所有患者均进行规范化降压治疗直至血压控制良好，降压药服用至手术当日。麻醉前常规禁食8h、禁饮2h。入室后常规监测生命体征，开放静脉通道，常规监测血压及基础生命体征。麻醉诱导前予以5mL/kg的乳酸钠林格液扩容。持续输入组在麻醉诱导前15 min开始泵注甲氧明(国药准字H20113531，1mL:10 mg，广东嘉博制药有限公司)3μg·kg-1·min-1。一次性推入组则在麻醉诱导前预先静脉推注甲氧明0.05 mg/kg，随即实施诱导麻醉，术中根据血压情况再静脉推注甲氧明0.03mg/kg。对照组则予以生理盐水5 mL静脉推注，随即进行麻醉诱导，麻醉期间，如患者血压低于基础血压的20%，或者收缩压降至90mmHg以下，则推静脉注射注麻黄碱6mg(可重复操作)直至血压波动范围为基础水平的20%。

1.3 观察指标记录3组患者麻醉诱导开始前(T0)、诱导后2 min(T1)、插管时(T2)、插管5 min(T3)及插管后30 min(T4)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化，观察不良反应。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行分析，计数资料以例数和百分数表示，计量资料则以(±s)表示；T0～T4时间点的血流动力学指标为重复测量数据资料，多组间比较采用F检验，组间两两比较采用LSD-t检验，组内两两比较采用SNK-q检验，若P<0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料比较3组患者一般资料间的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 血压和心率的变化T0、T4时，3组间MAP和HR的差异均无统计学意义(P>0.05)。于T1～T3时3组MAP和HR比较，差异有统计学意义(P<0.05)； T0～T4时，3组MAP、HR均呈先下降后上升再下降趋势。T0～T3时，三组MAP、HR均出现不同程度波动，持续输入组MAP、HR波动幅度低于一次性输入组及对照组，一次性输入组MAP波动幅度低于对照组(P<0.05)。3组不良反应比较持续输入组的不良反应总发生率为14.29%，同一次性推入组的19.05%比较，无显著性差异(P>0.05)；但持续输入组、一次性推入组的不良反应总发生率均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组一般资料比较

表2 3组血流动力学指标比较

表3 3组异常情况及不良反应比较(例)

3 讨 论

骨折患者同时伴有高血压疾病在老年群体中并不少见，但由于老年患者心脏泵血功能低、血管弹性弱，且在麻醉诱导药物影响下，在进行骨折手术中出现心脑血管意见事件的风险增加，给骨折手术带来一定的挑战，维持麻醉诱导期的血压稳定是保证手术安全的关键[4-5]。甲氧明是α肾上腺素受体激动剂，通过作用于周围血管的α肾上腺素受体引起血管收缩，从而预防全麻期低血压[6-7]。但其给药方式及时机对血压控制效果有一定影响。本研究比较了3种降压方式：持续输入、一次性静脉推入、补救性给药(麻醉诱导前注射生理盐水，术中依据血压情况推注麻黄碱)3种，结果显示，采用全麻诱导前持续泵入甲氧明的患者术中血压控制效果更好，且用药安全性与术中补救性给药方式相比，明显减少不良反应，故本研究初步认为，针对此类患者，麻醉诱导前持续泵注甲氧明的麻醉效果更好，有助于老年高血压患者骨科手术顺利进行。

相关研究认为，老年患者的器官储备功能较低，尤其是长期高血压患者，生理机能衰退、新陈代谢缓慢，表现为动脉壁和阻力性血管弹性愈来愈小，加之手术的刺激、情绪紧张等因素，可能影响术中血流动力学稳定性[8]。另外，考虑到老年高血压患者心肺功能降低，自主神经调节功能亦下降，如血压控制不佳，在全麻诱导期容易发生低血压，严重低血压可引起全身组织灌注不足，不利于术后康复。甲氧明在不增加心率的情况下对心肌和冠状动脉有一定保护作用。巫春艳[9]比较了麻醉诱导前微量泵注甲氧明与生理盐水的效果，结果显示，甲氧明辅助静吸复合全麻在术中稳定血压的效果更好。本研究中于T0～T4时MAP、HR变化呈先下降、上升后下降趋势。具体分析：于全麻手术过程中患者MAP、HR会有明显下降，在进行插管等侵入性操作时刺激机体可能稍有一定幅度提升，而后继续降低。而一次性输入组于T0～T3时MAP波动幅度低于对照组，但HR波动幅度仍较大，于T1时HR低至64次/min。提示甲氧明一次性输入方式有所欠缺，可能引起反射性心动过缓。由而需采用更为温和，且对机体影响较低的给药方式，而由结果中持续输入组于T0～T3时MAP、HR波动幅度均低于一次性输入组及对照组。提示甲氧明持续输入有助于维持老年高血压患者行骨折手术中的血流动力学稳定。原因系甲氧明持续输入，其药效可持续10～15min，可避免MAP剧烈波动及HR过缓等情形出现。

这与罗春琼[10]的结果类似。且统计不良反应结果显示，持续输入组及一次性输入组不良反应发生率均较对照组更低。这无疑对上述结论加以佐证，且应用甲氧明持续输入方式亦具有较高安全性。经王敬宇[11]研究可获相似结论。但本研究尚未从应激反应等角度进行分析，此为研究的不足之处。

综上所述，高血压患者骨折手术全麻诱导前持续泵注甲氧明有助于术中血压稳定，临床效果较好。