李欣荣 王素娟

天津市人民医院介入手术室 (天津 300190)

冠心病临床较常见，其发生和发展与老龄、高血脂症、不良饮食习惯等有关。随着医疗技术的发展，冠心病的临床确诊率显著提升，且预后较差[1]。冠状动脉造影是当下冠心病临床诊断的“金标准”，是充分了解患者冠状动脉情况以及选择治疗方案的重要微创途径之一；经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是国际公认的冠心病首选治疗手段，既往大多心脏中心均取股动脉途径给予冠状动脉造影以及PCI治疗，但随着研究升入，越来越多研究者指出桡动脉穿刺相较股动脉途径能减少并发症，但随着该治疗方法在临床的推广，也难免出现并发症，其中术后迟发性出血便是常见并发症之一，这种并发症通畅是指穿刺位置桡动脉止血带加压包扎之后6h后为发生明显异常后撤除止血带，拆除止血带后6h穿刺部位发生出血[2-3]。传统护理往往是对已经发生的问题进行解决，缺乏一定预判和预防性方案，因此在预防迟发性出血、迟发血肿上效果欠佳。预见性护理措施与传统护理措施相比，具有较好的预见性、目的性，能预见性评估风险，制定合适的护理干预措施[4]。本文使用预见性护理措施干预2018年6月至2020年6月经桡动脉行冠脉造影患者，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年6月至2020年6月经桡动脉行冠脉造影患者69例。

纳入标准[5-6]：符合《内科学》中关于冠心病诊断标准；经桡动脉行冠脉造影患者；首次确诊和接受治疗的患者；病案信息完整的患者。排除标准：心力衰竭患者；心肌梗死患者；心肌炎患者；合并严重性基础疾病患者；认知功能障碍患者。根据入院顺序使用奇偶数分组法将患者分成对照组和干预组，例数分别是34例和35例。对照组，最小年龄40.1岁，最大年龄72.3岁，平均(52.59±9.44)岁，病程最短2年，最长8年，平均(4.21±1.61)年。干预组，最小年龄40.3岁，最大年龄69.3岁，平均(52.68±8.61)岁，病程最短1年，最长8年，平均(4.14±1.67)年。两组患者年龄、性别、病程差异比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组患者接受常规护理干预，包括冠心病和经桡动脉行冠脉造影健康教育、疼痛护理和皮肤护理等。干预组患者接受预见性护理措施：

首先成立预见性护理小组，由护士长担任组长，制定经桡动脉行冠脉造影术前、术中和术后基本护理措施，预见性分析患者可能出现的风险，进行预见性护理。

术前预见性护理。患者入院后由护理人员全程接待，告知患者病情和治疗方法，详细介绍治疗原理和术后可能出现的并发症。在常规健康教育基础上加重并发症预防教育，邀请患者关注冠脉造影微信公众号，重点推荐并发症信息，包括术后术侧肢体肿胀、出血、疼痛等；告知患者各项并发症发生原因，强调患者自我健康知识学习和自护技能提高对预防并发症的重要意义，提高患者围术期配合度；进行一对一术后手指操康复训练教育，确保每位患者掌握手指操训练方法，并将手指操训练示范视频经微信推送给患者。记录患者血管条件，给与常规镇静剂同时拟定符合患者实际的护理措施。术中预见性护理。为预防术中出现护理问题，如低体温、呼吸困难等，帮助患者更衣，指导患者呼吸等。

术后预见性护理。护理人员密切观察患者术后出血情况，仔细观察其桡动脉穿刺部位是否出血。患者在反回病房后在床旁继续术后加强健康教育，教育重点为术侧肢体肿胀、疼痛、出血等具体并发症的危险因素、识别方法、基础应激处理办法；告知患者保持手腕制动和抬高，不要用力；叮嘱患者每15min观察自身肢体温度和色泽，当发生异常时及时告知护理人员，并邀请家属积极协助患者护理，在术后2h内这些观察为每隔30min 1次，之后间隔1h观察1次，逐渐延长观察间隔时间；术后8h撤除桡动脉止血压迫器，遵医用药，严格观察危险部位是否出血；经微信推送用药、饮食、运动管理等知识，督促患者学习。积极处理出血部位，可以使用止血压迫器，清洁渗出血液等。增加术后手指操：术后患者回站10mi n后开始，2h内做完首次减压操作，首次减压操作前手指操为每15～30min 做1次，减压操作完成后改为每30～60min做1次，手指操单次训练时间均控制在3～5min，直到止血阀压力完全被解除；手指操进行时应坚持节奏适当、速度均匀，不宜过慢或过快，力度不可过猛，以患者无痛为佳；具体操作：(1)按摩手背、手心；(2)手指按摩，用左手拇指、食指揉搓右手手指，从指根向指腹按摩并原路按回，单根手指按摩10s；(3)数手指，握拳，从小拇指到大拇指一次伸展手指，握拳，再从大拇指一次至小拇指做手指弯曲动作；(4)弹指，大拇指按压住食指和中指指端，做拳头状，食指瞬间弹出并伸直，之后弹出中指并伸直，重复上述动作；(5)握松拳，双手交替握拳和松拳；(6)点压雪，点压手三里、外关、后溪等穴位，一促进经络循环，解痉止痛。

疼痛和心理干预。遵医进行疼痛干预或使用冷敷或热敷法进行干预。对出现负性心理的患者实行集中、一对一心理教育，指导患者释放负性心理。

1.3 评价指标

1.3.1迟发性术肢水肿、出血 统计两组患者迟发性术肢水肿、出血发生情况。

1.3.2 疼痛和食指指围 护理前后使用数字模拟评分法(VAS)[7]评定疼痛情况，分值越高，疼痛越严重。使用标准软尺检查患者食指指围。

1.3.3 自我护理能力 护理前后使用自我管理量表对患者的遵医用药、自我监测、运动管理和饮食管理进行评定，分值越高，自我护理能力越好。

1.4 统计学方法全部数据使用SPSS 19.0处理，年龄、遵医用药、自我监测、运动管理和饮食管理评分等计量资料以(±s)形式表示，两两比较t检验；性别、迟发性术肢水肿、出血等计数资料指标使用(%)表示，采用χ2比较，以P<0.05表示数据比较结果差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者迟发性术肢水肿、出血发生情况比较干预组患者迟发性术肢水肿5.71%、出血发生率2.86%低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者迟发性术肢水肿、出血发生情况比较[n(%)]

2.2 两组患者疼痛和食指指围比较护理后，两组患者疼痛(VAS)评分、食指指围较护理前降低，且干预组患者疼痛(VAS)评分、食指指围低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者疼痛和食指指围比较

2.3 两组患者自我护理能力评分比较护理后，两组患者遵医用药、自我监测、运动管理和饮食管理评分较护理前下降，且干预组患者遵医用药、自我监测、运动管理和饮食管理评分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者自我护理能力评分比较

3 讨 论

冠心病主因冠状动脉发生粥样硬化所致，介入术式治疗本病的主要手段。经桡动脉行冠脉造影是一种非外科微创诊疗手术，具有疼痛小、创伤少和康复快的特点，但术后穿刺部位容易出血和迟发性术肢血肿，严重影响患者康复质量[8]。预见性护理干预是一种较新型的护理干预措施，比常规护理干预相比，更加重视患者生命安全，可以根据预见性分析结果实行符合患者实际情况的护理措施，可以减少因为护理人员疏忽或过失导致的护理问题。

本文研究结果显示，接受预见性护理的干预组患者在护理后迟发性术肢水肿5.71%、出血发生率2.86%明显少于对照组，且疼痛(VAS)评分、食指指围更低。分析原因是预见性护理根据患者术前血管情况提前制定干预措施，采用预见性分析的方法制定护理干预措施，针对患者可能出现迟发性术肢水肿、出血、疼痛风险进行干预，从而显著改善患者术后疼痛和食指指围，并降低迟发性术肢水肿、出血风险[9]。本研究创新性将手指操应用到预见性护理中，以预防经桡动脉冠脉造影后并发症；手指操建立在现有许多临床术后手部活动基础上，目前这类术后手部训练一手指握松拳动作和手指屈伸动作较多见，但活动方式单一且无缺乏规范性，患者重视度不够，执行力低，因此患者依然容易发生术侧肢体重症，出现疼痛等反应[10-11]；本研究的的手指操训练与手部血管走向结合，同时结合中医经络穴位，通过规律性局部活动促进手部血液循环，显著缓解术后肿胀和疼痛[12-13]。贾静[14]等研究者桡动脉PCI术患者中开展手指操康复训练(观察组)，与常规护理的对照组比较，前者术后24h术侧肢体肿胀发生率和疼痛评分均低于后者(P<0.05)。本研究结论与且一致。

患者健康知识水平、自护能力是影响术后并发症风险的重要影响因素之一，因此为了预防并发症的发生，还需加强健康教育。本研究干预组患者自我护理能力较好，遵医用药、自我监测、运动管理和饮食管理评分较对照组降低。分析原因是预见性护理模式下通过术前进行健康教育强化，提高患者对疾病、并发症的认知，并对自身在护理中的重要作用重新定义，提高其自我责任感，从而使其积极配合医护工作，学习手指操等护理技巧[15]；术后及时针对并发症对患者进行加强教育，使其对术后肢体肿胀、出血等并发症风险因素有所认知，能积极避免，并可完成简单的自我并发症监测，能积极学习饮食、运动等自我管理知识。观察组自我护理能力的提高为手指操等护理开展起到重要辅助作用，从而有效缓解术后肢体肿胀、疼痛。

综上所述，预见性护理措施能减少经桡动脉行冠脉造影后发生迟发性术肢血肿和出血风险，改善自我护理能力，推荐使用。