黄楠，汤彦，谢建芳，姜红

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院全科医学，上海 201700；2.复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032）

心房颤动（简称房颤）是一种严重的心房电活动紊乱，指规则有序的心房电活动被快速无序的颤动波所代替，是最常见的心律失常之一[1]。随着世界经济的发展和人口老龄化的进程，房颤的发病率显著上升。房颤并发血栓栓塞的危险性较大，尤其是脑卒中，是临床上心房颤动患者致死、致残的严重并发症。因此，抗凝治疗是房颤治疗中的重要内容。华法林是抗凝治疗的有效药物。我国的心房颤动抗凝治疗管理集中于三级医院，且抗凝治疗率低仍是目前我国房颤患者抗凝治疗现状。在分级诊疗飞速发展的今天，充分了解房颤患者抗凝治疗现状，分析社区抗凝治疗管理不足的影响因素，采取有效的干预措施，对提高社区房颤患者规范化抗凝治疗水平有重要意义。

1 房颤的流行病学

1.1 全球房颤流行病学特征 2014年发表的《全球房颤流行病学》显示，至2010年，世界房颤患者总数约335万人，此外，每年有近500万人新诊断为心房颤动，预计受影响的人数将以指数的方式增加。年龄是发生心房颤动的重要危险因素，年龄每增加10岁心房颤动发病率就会增加一倍[2]。欧洲房颤流行病学研究结果显示，预计至2030 年，欧洲房颤患者将达（1 400～1 700）万人，每年新确诊的房颤患者12.0～21.5 万人[3]。亚洲房颤流行病学研究结果显示，预计到2050 年，亚洲心房颤动患病人数将达到7 200万人，其中290万人可能患有心房颤动相关性卒中[4]。

1.2 中国房颤流行病学特点 2004年在中国10个不同地区（4 个城镇和6 个农村地区）对年龄≥35 岁19 363 名受试者的调查显示，年龄校正后的心房颤动患病率为0.77%（男性0.78%，女性0.76%）[5]。在一项纳入中国西南地区471 446名医保人群（年龄≥20岁，其中921例确诊房颤），跨度为11年的观察性研究显示，房颤发病率为每年0.05/100 人，在这11年的时间里，房颤患病率增加了20 倍，年龄≥55 岁的中国成年人患房颤的风险约为1/5；51～60、61～70、71～80、≥81 岁人群房颤患病率分别为0.13%、0.28%、0.60%、0.77%；与51～60 岁人群相比，71～80 岁的人群房颤患病率增加约5 倍，≥81 岁的人群房颤患病率增加6 倍[6]。2018 年发表的一项纳入年龄≥35 岁的12 013 名自然人群的观察性研究显示，农村居民的房颤患病率与城市居民相当，分别为1.33% 和1.61%。40～49 岁人群患病率最低为0.13%，80岁以上人群患病率最高为5.00%[7]。以上研究数据表明，房颤的发生与男女性别无明显相关性，但是随着年龄增加，房颤发病率明显升高。

2 房颤的主要并发症及预防措施

房颤并发血栓栓塞是房颤患者最常见的并发症。房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其年发生率分别为1.92%和0.24%。其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4～5倍，且致死率近20%，致残率近60%[8]。随着人口老龄化时代的到来，有研究显示，中国心房颤动及其相关卒中负担增加显著，近11年心房颤动患病率增加20倍，心房颤动患者脑卒中患病率增加13倍[9]。房颤高致残率、高致死率严重影响患者的生活质量，是心血管患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重的负担。各国指南纷纷指出口服抗凝药是房颤患者卒中预防的重要策略[10-13]。

2016欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，对于需口服抗凝药物的房颤患者，若无新型口服抗凝药（NOAC）的禁忌证，应该首选新型口服抗凝药（NOAC），次选华法林。虽然新型抗凝药物起效迅速，无需常规抗凝检测，在不良反应尤其是出血方面，明显优于华法林。但是，新型抗凝药物价格昂贵，需要通过肾脏进行代谢，在临床应用过程中需要注意与其他药物之间的相互反应。因此，由于不良反应或禁忌证而无法接受新型抗凝药物时，患者仍然需要使用华法林。结合我国国情，由于经济等多种因素的限制，华法林依然是我国心房颤动患者首选的抗凝药物。

3 我国房颤患者华法林抗凝治疗社区管理的现状和分析

3.1 我国房颤患者接受华法林抗凝治疗现状不理想 目前房颤抗凝治疗率在全世界范围内明显改善。GWTG-AFIB 队列研究[14]显示，2013 年至 2017年美国房颤抗凝率逐年增加。GLORIA-AF注册研究[15]显示，欧洲新诊断的房颤患者90%以上接受抗凝治疗。意大利国家医疗健康系统数据公布，自2012 年至2015 年，房颤患者抗凝率从56.7%增加至64.4%，且卒中事件发生率逐年降低。但是，中国房颤患者接受有效抗凝的比例仍较低，且不同医院房颤抗凝治疗率差异较大[16]。2013 年中国心房颤动登记研究（CRAF）结果显示，仅有20%的高危房颤患者接受抗凝治疗，国际标准化比值（INR）达标率仅占31.8%[17]。而同时期一项国际多中心前瞻性观察研究发现，对房颤合并脑梗死患者二级预防的抗凝治疗率已经达到65%[18]。我国房颤患者接受抗凝治疗率低，尤其是卒中高危房颤患者的抗凝治疗严重不足，且接受维生素K拮抗剂治疗的患者INR达标率低。

3.2 我国房颤患者华法林抗凝治疗管理现状 心房颤动的治疗强调长期综合管理，故应将其纳入慢性病管理中。在社区中建立综合管理的制度，不仅是分级诊疗模式下的大势所趋，也符合国际指南的建议。但目前，我国的心房颤动抗凝治疗管理集中于三级医院。一项对不同层级医疗机构心房颤动患者抗凝治疗状况的研究显示，三级医院抗凝药物的使用情况明显优于二级医院（32.66%vs.7.32%）[19]。2018年发表的一项纳入88例房颤伴有脑卒中患者的前瞻性研究显示，社区医院（包括乡镇医院）随访的39例患者中，仍在进行抗凝治疗的9例，抗凝治疗率为23.1%；二、三级医院随访的34例患者中，仍在进行抗凝治疗17例，抗凝治疗率为50.0%，一级社区医院与二、三级医院比较，抗凝治疗率显著降低[20]。可见，目前我国房颤患者华法林抗凝治疗社区管理仍有严重不足。

4 我国社区华法林抗凝治疗管理不足的原因分析

4.1 缺乏完善的社区华法林抗凝治疗管理体系华法林抗凝治疗的有效性和安全性取决于在狭窄的治疗范围内保持国际标准化比率（INR）。面对房颤日益沉重的疾病负担，房颤的管理模式明显改变，除了传统抗凝管理模式以外，我国逐步探索出医师-临床药师协作的抗凝管理模式[21]，和以护士为主导，医生监督的抗凝管理模式[22]。与传统的抗凝管理模式相比，两种新兴的抗凝管理模式，在规范房颤抗凝治疗、提高抗凝有效性和安全性方面取得了一定的成效，但是由于临床药师和护士无处方权的限制，在实现抗凝长期管理方面仍存在较大的差距。

近年来，随着分级诊疗制度的不断推进，基层医疗机构逐渐成为患者就医的首要选择。房颤作为一种常见的慢性病，其华法林抗凝治疗管理集中于三级医院而非基层医疗机构是我国目前房颤抗凝治疗的现状。分析其主要原因为，缺乏完善的社区华法林抗凝治疗管理体系。完善的华法林抗凝治疗体系：定期对房颤患者进行健康教育，提高房颤患者对抗凝治疗的认识；定期随访房颤患者，提高房颤患者对抗凝治疗的依从性；使用方便、快捷的凝血功能监测方法，有助于提高有效的抗凝治疗率，减少并发症的发生[23]。而目前以上华法林抗凝治疗体系一定程度上存在于我国三级医院，但仍与理想中的管理体系有较大差距。

4.2 社区医院医生抗凝治疗认识不够 由于社区医师接受医学继续教育的机会相对较少，理论基础较薄弱，临床知识更新缓慢，严重限制了社区医师在房颤防治过程中的作用。国内一项针对社区卫生服务中心临床医生开展的关于对心房颤动疾病及其抗凝治疗认识水平的问卷调查显示，虽然大部分的社区医生能识别正确认识心房颤动及其常见并发症，并首选华法林作为首选抗凝药物，但是仅有部分的社区医师（12.5%）能了解和熟练地使用房颤患者的脑卒中危险分层，更少的社区医师（7.8%）能很好地了解和正确评估抗凝血相关的出血风险[24]。据国外文献报道，大部分的全科医师（78.0%）参与了华法林抗凝监测管理，部分的全科医师（56.0%）能了解和正确评估患者情况并开始华法林抗凝治疗[25]。

4.3 房颤患者缺乏疾病相关知识 目前，我国房颤患者缺乏疾病相关知识是启动抗凝治疗和坚持治疗的主要障碍[26]。一项针对房颤患者的问卷调查研究显示，仅有36.78%的患者知晓房颤的危害，不足1/3 的患者知晓抗凝的目的是预防脑卒中[27]。房颤患者会将疾病归因于自身行为（28%）、过度工作（25%）、家庭问题（15%）、情绪状态（16%）、个性特征（17%）和饮食（29%），并不认为抗凝治疗是必要的。因此，对房颤患者开展有效的健康教育也是抗凝管理的一项重要内容。

5 小结

心房颤动作为最常见的心律失常，随着人口老龄化，心房颤动已成为老年人的常见病。由于心房颤动并发卒中具有高致残率、高致死率的特点，使得抗凝治疗成为心房颤动患者治疗中的重点。但是目前我国心房颤动患者华法林抗凝治疗率低，缺乏有效的抗凝管理体系，特别是在社区医院。随着分级诊疗制度的推进，社区医生作为居民健康生活的“守门人”，对心房颤动规范管理的认知直接影响患者的治疗效果，而房颤患者的抗凝治疗认知水平，社区抗凝管理体系的完善是重要环节。因此，进一步调查研究社区房颤患者华法林抗凝治疗管理现状，深入分析其潜在抗凝治疗管理不足的原因，是临床下一步工作方向之一。希望建立适合我国房颤患者华法林抗凝治疗的社区管理模式，不断提高房颤患者社区华法林抗凝治疗的管理水平，降低房颤患者并发症，当好健康守门人。