周海速，周红卫，李雪苹，朱晓珠，陈惠南，吴碎春

温州医科大学附属第一医院 护理部 生殖医学中心，浙江 温州 325015

当前人类体外受精-胚胎移植技术（in vitro fertlization and embryo transfer,IVF-ET）已成为不孕夫妇的有效助孕选择。随着IVF-ET技术的提高，累积妊娠成功率达60%[1]，但仍有12%～34%的患者需经历反复胚胎移植失败（recurrent implantation failure,RIF）的痛苦[2]。RIF对于接受IVF-ET助孕患者而言是一种较大的心理创伤事件，需承受巨大的心理压力，遭遇更多的心理困扰，患者广泛存在焦虑、抑郁等负性情绪[3]。为此，学者们以改善患者负性情绪为切入点[4]，积极关注患者的心理健康状态，及时提供社会心理与情感支持，寻求能有效缓解RIF患者生育压力与负性情绪的干预方法。书写表达是用书写的方式表达和披露与个人的重要经历（诸如创伤经历或者积极事件）有关的感受和想法，从而促进心身健康的一种心理干预方法[5]。本研究拟采用书写表达对RIF患者进行干预，探讨其干预效果。

1 对象和方法

1.1 对象 抽取2021年1月至2022年4月在温州医科大学附属第一医院生殖中心行IVF-ET新鲜周期治疗的反复胚胎移植失败女性患者213例，按照患者病案号奇偶数进行分组（奇数者为对照组，偶数者为观察组），其中对照组108例，观察组105例。纳入标准：①年龄≤40 岁；②卵巢功能指标：抗缪勒氏管激素（antimullerian hormone，AMH）≥1.0 ng/mL；③初中及以上文化水平，具备基本语言和书写表达能力；④熟练使用微信，可以接受微信干预形式；⑤有过≥3次胚胎移植失败史；⑥焦虑自评量表测评≥50分；⑦病史资料完整；⑧患者对本次研究知情并自愿签署知情同意书。排除标准：①有认知障碍或其他影响理解能力的患者；②不能坚持4周干预或不配合研究者；③在干预前1周内或者干预期间服用抗抑郁、焦虑药物；④干预期间生活或工作有重大变故或中途自行退出的患者。研究对象年龄26～40（33.66±3.93）岁；不孕年限为2～12年，移植次数为3～9次。本研究经医院伦理委员会批准[临床研究伦理审查号（2021）第（076）号]。

1.2 护理方法 对照组采取常规生殖健康宣教：包括药物、饮食、运动、心理护理及就诊注意事项。观察组在常规健康宣教基础上进行书写表达干预：①成立书写表达干预小组。成员共7名，包括生殖女性科医师2名，心理咨询师1名，辅助生殖专科护士4名；小组成员入选条件为：工作年限≥5年，学历本科及以上，具有较好的医疗、护理、教学和科研能力以及语言表达能力和人际交流能力；文献资料查阅、小组探讨、专家咨询等步骤，最终拟定针对RIF患者的书写表达干预措施。②书写表达的施行。由经过培训的两名辅助生殖专科护士采用统一方法收集患者资料，征得患者知情同意并签字加微信；将书写本与笔交予对象，指导试验者根据书写本上表达性书写要求与指导语进行书写，要求患者在一个安静不被打扰的环境下完成书写，每日连续书写20 min，每周书写根据内容指引并联系当下想法和体验随意表达，不用在乎语言的流畅，但要注意书写连续性，不能随意中断。书写干预为期4周，第1周：①请您将做试管以来所担心的问题以及不孕对您工作、家庭或生活等造成的不良影响写出来；②您是如何感知并理解不孕，您希望医护人员为您提供哪些帮助、指导与支持。第2周：请您给自己列一个快乐清单：写上您可以独立完成的令自己开心的事情（如闻香、运动、翻看老照片等），把它做成幸运抽奖轮，当您情绪不佳时，启动情绪调节程序（时常补充和调整快乐清单）。第3周：请您通过书写的形式描写出自己理想的生活、理想的家和理想的自我。第4周：请您每天拥抱自己的先生或亲友3 min；将这1 个月内的快乐事件、参与有意义的活动或工作等记录下来，并总结这1个月来自己的心得。观察组每完成1次书写内容，立即发微信或当面交给研究人员，研究人员将内容上传给小组组长，在组长领导下根据患者个体情况，统一探讨后得出回复结论，2 d内向观察者回复；每次在回复微信时，对患者提出的问题做正确耐心解答，并予以鼓励，引导患者全面客观了解自我，树立积极怀孕信念，使患者以最佳心态接受助孕治疗。为保证干预效果，研究人员必须保证每周与观察者通电话1次，如有特殊情况要及时汇报研究组组长。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）[6]：此量表内容包含4项正性条目（1～4正序计分）和16项负性条目（4～1分倒序计分），其中无焦虑为＜50分，轻度焦虑为50～59分，中度焦虑为60～69分，重度焦虑为70分及以上，分数越高说明患者焦虑越严重。ΔSAS评分=干预前SAS评分-干预后SAS评分。在患者入组建档时，以及4周干预结束后胚胎移植日完成此量表。

1.3.2 生育困难相关压力量表（fertility problem inventory,FPI）[7]：该量表由46个条目、5个维度组成，采用Likert 6级评分（1～6分），得分范围为46～276分，分数越高提示不孕症患者生育压力越大。ΔFPI评分=干预前FPI评分-干预后FPI评分。在患者入组建档时，以及4周干预结束后胚胎移植日完成此量表。

1.3.3 患者满意度调查问卷：自行设计，于4周干预结束后调查RIF患者对生殖中心经历过的各就诊环节的满意度，包括3块服务内容（就诊流程、服务态度、操作技能）。共13个项目，按照非常不满意、不满意、满意、非常满意进行1～4级计分。患者满意度=[（非常满意例数+满意例数）/总调查例数]×100%，得分越高表明患者对生殖中心的满意度越高。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用表示，2组间比较用t检验。计数资料用例（%）表示，2组间比较用χ2检验。两变量间相关性用Pearson分析相关性；影响因素用Logistic回归分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者的职业、婚姻状况、文化程度、年龄、移植次数、不孕年限等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组间患者一般资料比较

2.2 2组患者SAS和FPI评分的比较 干预前2组患者SAS与FPI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组SAS与FPI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。对照组患者干预前后SAS和FPI评分差异具有统计学意义（t=16.417、17.589，均P=0.001）；观察组患者干预前后SAS和FPI评分差异具有统计学意义（t=23.197、23.499，均P=0.001）。两种不同干预方式均能降低RIF女性患者的SAS与FPI评分。

表2 2组患者干预前后SAS和FPI评分的组间比较

表2 2组患者干预前后SAS和FPI评分的组间比较

2.3 ΔSAS评分与∆FPI评分的相关性分析 ΔSAS评分和ΔFPI评分呈正相关性（r=0.192，P=0.005），见图1。

2.4 2 组患者满意度比较 干预结束后观察组与对照组满意度分别为98.09%、87.96%；观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.067，P=0.003），见表3。

表3 2组患者满意度比较[例（%）]

2.5 患者满意度的单因素分析 对不同满意度的2组患者进行干预方式、ΔSAS评分、ΔFPI评分、移植次数、职业、婚姻、学历的比较，两组间干预方式和ΔSAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同满意度的单因素分析

2.6 影响患者满意度的Logistic回归分析 以患者是否满意为因变量（不满意为1，满意为0），以单因素分析中有意义的干预方式、ΔSAS评分为自变量，同时考虑学历对患者满意度的影响，故也将其纳入进行Logistic回归分析。结果显示，ΔSAS评分（OR=0.895，95%CI=0.821～0.975，P=0.011）和书写表达干预（OR=0.201，95%CI=0.041～0.983，P=0.048）对患者满意度的影响具有统计学意义，见表5。

表5 患者满意度影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 RIF女性患者生育压力与负性情绪现状分析本研究结果显示，两组患者干预前后SAS评分均高于国内常规模型值（29.78±10.07）[8]；干预前两组患者的生育压力与国内学者的研究报道基本一致[9]，通过健康教育和书写表达等措施干预后，两组患者的生育压力均有所下降，由此可见RIF患者具有较高的焦虑水平和生育压力。与一般不孕女性相比，RIF患者需要反复接受多次侵入性检查、用药、手术等操作，对身体均造成一定影响，使其产生不适与恐惧；另一方面，经历多次辅助生殖治疗，高昂的治疗费用更加重其经济负担，患者需要同时承受来自家庭、婚姻及社会等多方面的压力，使其产生被羞辱排斥的害怕心理及强烈的危机感。再次进入新的治疗周期多数患者缺乏足够的信心和心理准备，治疗结果的不确定，使患者普遍产生紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，这些负性情绪不仅给患者的生育、生活质量造成严重影响，而且可能在治疗过程中加剧并影响治疗进程，加大不孕症治疗的难度，进而形成恶性循环。

3.2 书写表达能改善RIF女性患者生育压力与负性情绪 书写表达作为一种积极心理干预方式，最早在健康大学生中实施，结果表明书写表达可明显降低其焦虑、改善身心健康[10]。随着积极心理学的发展，书写表达作为一种有效改善不良心理状态的心理干预方法，被应用于多种人群中；且已有研究证实它在临床、社区、家庭以及健康人群中均具有较好效果[11]。本研究结果显示，常规生殖健康宣教和书写表达干预均能降低RIF女性患者的焦虑和生育困难相关压力，两组患者干预前后的评分差异均具有统计学意义（P＜0.05），且书写表达干预组差值更大。对两组间患者干预前后的SAS和FPI评分进行比较分析，结果发现它们在干预前的SAS和FPI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；但经书写表达干预后，观察组患者的SAS和FPI评分均低于对照组（P＜0.05），提示书写表达能有效改善RIF女性患者的生育压力与负性情绪。这与以往研究结果[12-14]基本一致。其原因可能在于护士指导患者书写，帮助患者科学认知不孕症、指引患者治疗过程中的注意节点，患者在这过程中感受到自己就医过程中情感和服务得到有效连接，从而缓解了焦虑、提升对医务人员的信任度。同时，书写表达还转移了患者对RIF事件的困惑，拓展其注意范围、兴趣焦点和思维方法，使其养成正面积极的思维习惯，形成积极价值观，这也有利于改善其生育压力与负性情绪，提高治疗依从性，形成良性循环。另外，本研究还发现两组患者干预前后焦虑程度的变化与生育压力程度的变化存在正性相关关系。这提示我们对RIF女性患者运用SAS和FPI量表进行测评具有较好的实际意义，能全面评估其心理应激水平，客观反映RIF女性患者关于生育压力和负性情绪的现状，从而帮助医护人员动态了解RIF女性患者在治疗过程中焦虑和生育压力的变化程度。

3.3 书写表达可提高RIF女性患者对就诊服务的满意度 当前各大生殖中心就诊人数剧增，就诊流程较为复杂，门诊工作任务繁重，医护人员因忙于应对日常工作，导致医患交流时间少，医患信息不对称。多数RIF患者在IVF-ET助孕治疗过程中，感到迷茫无助、丧失信心、找不到可以倾诉和帮助的对象。通过书写表达使RIF患者感受自己的需求与意见被医护人员倾听、尊重和理解，对医护人员的忠诚和信任度提升，而提高了RIF女性患者对就诊服务的满意度。本研究显示，通过4周的书写表达干预，观察组患者满意度高于对照组（P＜0.05），且Logistic回归分析显示书写表达是影响患者满意度的保护因素（OR=0.201），这提示书写表达干预能够提高RIF女性患者满意度，与刘晓宁[15]研究结果相似。究其原因，可能是医护人员及时有效地沟通与鼓励，令焦虑、无助的患者及时得到安慰并获得帮助，使之能进行正面情绪调节。同时，通过医护人员与患者交流融洽了护患关系，能及时了解患者在治疗过程中的期望与需求，促使中心的服务流程及时得到优化，进而提高患者满意度。另外，Logistic回归分析还显示，ΔSAS评分亦是影响其满意度的因素（OR=0.895）。这说明RIF女性患者干预前后焦虑程度变化越大，对医疗就诊服务的满意度影响也越大。从本研究可见，RIF女性患者在治疗前往往具有较高的焦虑水平，但经书写表达干预后其焦虑水平及对医疗就诊服务的不满意率明显降低。究其原因可能为多次助孕失败使患者情绪波动较大，自我情绪难以控制，常会出现与现实情境不符的过度担忧、紧张害怕、坐立不安等，因此其人际关系亦变得敏感多疑，很容易因一些挫折而抱怨医务人员没有把事情处理好，甚至质疑自己在医疗过程中得到的服务质量。因此，在实施IVF-ET过程中应重视患者焦虑水平变化程度，对焦虑评分变化较大者，护理人员应引起足够重视，通过电话、微信或面对面访谈等方式了解患者内心真实想法与感受，及时行书写表达进行有效干预，以免患者在治疗过程中情绪过度波动影响治疗结局。

综上所述，书写表达作为一种积极心理干预方法具有操作简便、成本低、灵活私密、依从性高等特点，且能减少护理人力资源支出，是一种可以有效改善患者心理压力和提高患者满意度的心理干预法。它尤其适合帮助RIF女性患者改善辅助生殖助孕治疗过程中产生的生育压力与负性情绪；它是基于RIF患者心理状态进行的有效干预，更加符合患者对就诊和护理的服务需求。