陈建飞，王 铭，王淑美*

(1.重庆医科大学，重庆 400016；2.重庆市中医院，重庆 400021)

舌诊是中医望诊的重要内容，中医理论认为舌与脏腑、经络的关系密切。舌象可以反映机体的生理及病理状态，舌象的变化与机体微循环的血流速度、血流量等关系密切，通过舌的运动、色泽、润燥等可以判断气血的盛衰、病位的深浅以及疾病的预后等[1-2]。青紫舌是临床诊断血瘀证的重要客观指标，近年对青紫舌的研究更加智能化、客观化、微观化。青紫舌是急性心肌梗死患者常见的舌象，中医认为“舌为心之苗”，越来越多研究亦证实青紫舌与急性心肌梗死具有相关性。现就青紫舌的形成机制及其与急性心肌梗死的关系阐述如下。

1 中医形成机制

中医舌诊的描述首见于《黄帝内经》：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。”舌诊经历代医家的不断努力，形成了独特的学术内容和诊疗经验，青紫舌为古今医家所重视，对青紫舌形成机制的论述已十分详尽。

1.1 与瘀血的关系

青紫舌的论述首载于《金匮要略》：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”，提出了瘀血证的典型症状，描述了青紫舌与瘀血之间的关系，为后世瘀血学说的形成和发展奠定了基础。《通俗伤寒论》曰：“舌色见紫，总属肝脏络瘀”，表明青紫舌的形成机制以及脏腑定位。

1.2 与热毒的关系

《舌鉴辨正》记载：“紫见全舌，脏腑皆热极也，见于舌之某经，即某经之郁热也”[3]；《舌胎统志》曰：“紫舌干裂纹者，热极不治。”[4]外感温热病时，热邪入营分，营热不解，热入血分，热毒壅盛，耗伤营血，迫血妄行，故见青紫舌。《舌胎统志》记载：“紫舌中央赤干焦者，为温热病后，余邪未尽，复伤酒肉，邪热复聚所致，最多暴死，为内闭外脱者也。见此，即宜大柴胡微利之。若烦躁厥逆脉伏，先进枳实理中，次用小承气。”[4]不仅论述了青紫舌的病因及其诱因，还根据不同症状指出了不同方药，充分体现了中医辨证论治思想。

1.3 与寒邪的关系

《伤寒舌鉴》记载：“淡紫青筋舌，此寒邪直中厥阴，真寒证也，外证必身凉，四肢厥冷，脉沉面青。”[5]寒邪收引凝滞，直中厥阴，可见身凉、四肢厥冷、脉沉、舌青紫等症状。《舌鉴辨正》曰：“淡紫带青舌，青紫无苔，多水滑润而瘦小，为伤寒直中肝肾阴证”[3]；《舌胎统志》记载：“青色舌，如水牛之舌，乃寒邪直中肾肝之候，竟无一舌属热之因，虽有烦躁呕吐，发渴求凉，切不可徒之与冷与水，误与必死。”[4]表明寒为阴邪，直中少阴、厥阴，病位在肝肾。《舌鉴辨正》记载：“舌淡紫带青而润，中绊青黑筋者，乃直中阴经，必身凉、四肢厥冷，脉沉缓或沉弦，宜四逆、理中等治之。”[3]因此，寒邪是青紫舌形成的重要因素，临床治疗时宜采用温阳通脉之法，佐以活血化瘀之品。

1.4 与酒毒的关系

李东垣《脾胃论》记载：“夫酒者，大热有毒，气味俱阳，乃无形之物也”[6]；《伤寒舌鉴》记载：“舌紫而中见白苔者，酒后感寒，或误饮冷酒所致，亦令人头痛、恶寒、身热，随证解表可也。”[5]若长期嗜酒成瘾，或恣意暴饮，则酒毒、湿浊损伤脾胃，蕴积体内，可致酒毒攻心，进而经络受阻，气血运行不畅，呈现为青紫舌。《脾胃论》曰：“酒疸下之，久久为黑疸，慎不可犯，以葛花解酲汤主之。”[6]酒毒致青紫舌者，治宜清热解酒，方选葛花解酲汤，佐加清热之品，若有外感者，随证治之。

2 现代研究形成机制

舌的解剖结构由表到里分为黏膜层、固有层和肌层，黏膜层是中医舌苔辨证论治的主要依据，舌色主要通过固有层的毛细血管结构、充盈程度以及循环状态反映，舌形和舌态反映支配舌肌的神经是否正常[7]。青紫舌色泽主要表现为固有层血液成分的改变，青紫舌蕈状乳头中的微血管异常，可表现为扭曲、扩张、瘀血等现象[8]。

2.1 与血流动力学的关系

孙丽敏等[9]通过超声定量对脑血流情况进行测定，将青紫舌组与淡红舌组进行比较，结果青紫舌组脑血流量减少，脑血流速度减慢，认为青紫舌与局部血流量减少和血流速度减慢有关。陈琳[10]研究发现舌象的变化与心功能、舌血管血流动力学密切相关，随着舌色由淡红→淡白→红绛→青紫的变化，心功能级别不断增加，左心室射血分数逐渐降低，舌下脉络充盈、扩张、迂曲更加明显，舌动脉内径逐渐增粗，舌动脉收缩期峰值流速逐渐减低，舌动脉阻力指数逐渐增大。

2.2 与血液流变学的关系

陈芝芸等[11]将大鼠随机分为正常组10只，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)组30只和血瘀型NAFLD组30只，结果发现血瘀型NAFLD大鼠舌质青紫且有瘀斑、眼球暗红、尾部瘀斑等血瘀证候，血液流变学异常、全血还原黏度、全血黏度以及红细胞聚集指数较NAFLD组均明显升高。崔岚等[12]研究52例青紫舌患者的血液流变学，与对照组相比，青紫舌组的全血黏度比、血浆黏度、红细胞沉降率、血细胞比容、红细胞电泳、凝血因子Ⅰ等均有增加，表明青紫舌组的血液黏度明显增加，认为血液成分及其流变性的改变与青紫舌形成相关。

2.3 与凝血的关系

冯麟等[13]建立寒凝血虚血瘀证小猪模型，研究发现模型组小猪舌青紫、紫暗，凝血酶时间、凝血酶原时间以及激活部分凝血激酶时间延长，纤维蛋白原明显增加。刘文兰等[14]通过研究6-酮-前列腺素F1a和血栓素B2与慢性乙型病毒性肝炎患者血瘀的相关性，结果表明慢性乙肝患者红舌、青紫舌与淡红舌患者相比，血浆血栓素B2的差异具有统计学意义(P<0.05)，不同舌色患者血栓素B2的顺序为红舌>青紫舌> 淡白舌>淡红舌；慢性乙肝青紫舌与淡红舌、淡白舌患者相比，血浆6-酮-前列腺素F1a具有统计学意义(P<0.05)，其中青紫舌患者血浆6-酮-前列腺素F1a最高。血栓素B2与6-酮-前列腺素F1a是影响血液运行的重要因素，青紫舌形成与血栓素B2与6-酮-前列腺素F1a具有相关性。李廷廷[15]通过对胃癌的舌色特点与其相关因素的分析，结果表明胃癌患者的舌色中青紫舌最多，舌色加深与胃癌病理分期具有相关性，姑息术组以及未手术组的患者以青紫舌为主，其中贲门癌组青紫舌患者最多，青紫舌组的血浆D-二聚体值明显高于其他组，表明青紫舌与血浆D-二聚体具有相关性。

2.4 与微循环的关系

张红月等[16]对慢性乙型肝炎患者青紫舌形成机制和临床意义进行研究，表明青紫舌是慢性乙型肝炎患者主要的舌象，青紫舌的形成机制与微血流缓慢瘀滞以及微血管周围渗出或出血等微循环障碍密切相关，与健康者相比，慢性乙肝青紫舌患者存在明显的微循环障碍。陈芝芸等[11]研究发现血瘀型NAFLD大鼠出现舌质青紫有瘀斑，同时伴有皮肤微循环障碍，表明青紫舌与微循环障碍的密切关系。林秀萍等[17]研究萎缩性胃炎癌前病变的舌象特点，发现癌前病变患者的舌质主要呈暗红或青紫瘀斑，舌尖微循环观察发现毛细血管襻畸形增加，襻顶多扩张瘀血，周围渗出十分明显，血色呈暗红色，同时伴血液流态异常。

2.5 与其他因素的关系

田丁等[18]通过研究疲劳与中医舌诊的关系，发现淡红舌与不同疲劳程度之间未见明显相关性，而青紫舌、绛舌、红舌、淡白舌与疲劳总分成显著负相关，表明青紫舌的形成与疲劳具有相关性。青紫舌与年龄、病变严重程度、湿证素以及血瘀证素等密切相关[16]。张凯宁[19]分析高尿酸血症合并高脂血症患者的舌质变化，将患者按照血尿酸水平的高低分为四组，通过舌质分为红舌、隐青舌、青紫舌、瘀斑舌四类，结果发现不同血尿酸水平组别之间出现四种舌质的频率具有显著差异，随着血尿酸的升高，舌质出现的频率有由红舌向瘀斑舌转变的趋势，对于高尿酸血症合并高脂血症的患者，其瘀斑舌出现率明显增加，表明舌质变化与疾病的严重程度密切相关，舌质演变与血尿酸和血脂代谢异常具有相关性。翁佩珊[20]研究首诊肠道癌前病变患者的结肠镜镜象与舌象之间的相关性，表明肠癌组患者舌象以青紫舌为主，提示青紫舌患者可能患有大肠癌。

3 青紫舌与急性心肌梗死的关系

青紫舌是急性心肌梗死患者常见的舌象。急性心肌梗死早期舌象多表现为青紫或黯红或紫黯，且舌下脉络迂曲充盈，舌下脉络紫黯[21]。焦阳[22]对1 503例冠心病稳定期患者进行前瞻性队列研究，研究其再发心血管事件的危险因素，表明青舌或青紫舌、淡白舌、老舌、齿痕舌、嫩舌、舌下脉络色紫红或绛紫与再发心血管事件相关。另有研究发生急性心血管事件后的冠心病稳定期患者舌象特点，发现冠心病稳定期舌质多呈青紫、淡紫、紫暗、暗红、淡暗，青舌或青紫舌者发生心血管事件的比例明显升高，认为青舌或青紫舌可作为“瘀毒”的临床表征[23]。赵莹等[24]研究43例急性心肌梗死患者舌象的变化，发现急性心肌梗死患者首次入院以青紫舌和黯红舌为主，青紫舌患者大多有严重的并发症，表明青紫舌患者病情较危重，心肌梗死范围较大，淡红舌患者往往预示病情好转，黯红舌患者很少出现严重并发症，表明黯红舌患者的病情较轻，梗死范围较小。杨珂[25]研究发现急性非ST段抬高型心肌梗死患者舌质以青紫舌为主，胖大舌患者梗死相关动脉TIMI血流为II～III级，但紫舌患者梗死相关动脉TIMI血流为0～I级。

4 结语

综上所述，中医认为青紫舌的形成与瘀血、热毒、寒邪、酒毒等密切相关，现代研究认为青紫舌的形成机制包括血流动力学、血液流变学、凝血、微循环的改变，还与年龄、疲劳、病变严重程度等有关。青紫舌是急性心肌梗死患者常见的舌象，其对急性心肌梗死的早期诊断、治疗、判断病变严重程度等有一定意义，临床可据舌以辨证，同时四诊合参。

目前青紫舌的研究在形成机制等方面取得了一定成果，但如何鉴别不同疾病的青紫舌，以及不同部位的青紫舌在同一疾病的意义，则有待进一步研究。当前青紫舌的研究缺乏统一的诊断仪器设备及诊断标准，传统的人工辨舌存在一定的主观性，且易受疾病、年龄等因素的影响，严重影响研究的准确性，导致许多研究者对同一问题往往得出不同的结论。因此制定统一的标准进一步研究青紫舌及其与急性心肌梗死的相关性具有重要价值，大样本、多中心、随机对照研究应是今后的主要方向。