邱林杰 付燕来 杲春阳 张晋

(中国中医科学院西苑医院治未病中心，北京 100091)

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是指妇女绝经后因卵巢功能减退，雌激素减少而导致骨吸收多于骨形成，出现全身骨量减少，骨的微观结构改变，导致骨的脆性增加和易于发生骨折的代谢性疾病[1]。骨质疏松性骨折是绝经后骨质疏松症的严重并发症，是致残和致死的主要原因之一[2]。我国人口老龄化速度不断加快，PMOP已成为我国面临的重要公共健康问题。2018年我国首次开展了中国居民骨质疏松症流行病学调查，发现50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为6.0%，女性为32.1%[3]，绝经后女性的骨质疏松发病率令人堪忧。其中内源性的雌激素水平下降是绝经后骨量减少的主要原因[4]。雌激素的减少可以促进破骨细胞的生成，而破骨细胞的大量增殖和活性的增加会扩大骨小梁的骨吸收面积。中医养生理论由来已久，且传统功法对PMOP的防治疗效较好。本文就基于中医养生理论，探讨近年来传统功法对绝经后骨质疏松症防治的研究进展。

1 中医对绝经后骨质疏松症的认识

1.1病因病机认识 中国医学中无绝经后骨质疏松症这一明确的病名，绝经后骨质疏松症中医药诊疗指南(2019版)专家共识认为骨痿的描述与骨质疏松症的临床症状和体征最为相似。骨痿的名称最早是在《黄帝内经》中确立，《素问·痿论篇》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《冯氏锦囊秘录》曰：“水不胜火则骨枯而髓虚，故足不任身，腰脊不举，发为骨痿。”另《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕…故形坏而无子也。”[5]《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨者，肾之合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”[6]此皆表明肾与骨关系密切。肾是先天之本，肾脏亏虚则髓空骨亏，从而影响骨的正常发育。再者，女子以肝为先天，肝藏血，在《素问·五脏生成篇》曰：“肝之合筋也，其荣爪也。”肝虚则筋骨失濡。中医学有“肝肾同源，乙癸同源”之说，《素问·阴阳应象大论》云：“肾生髓，髓生肝。”在五行相生中，肾为肝之母，肝为肾之子。母病及子，子病及母，肾精亏虚则致肝血不足，而肝血亏虚亦会致肾精不足。骨痿与脾的关系也较为密切，脾为后天之本、气血生化之源，以充养先天之肾气。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，气血出焉。”绝经后女性生理功能减退，脾虚运化无力，气血化生无源，筋骨失养[7]，故发为骨痿。

1.2绝经后骨质疏松症体质辨识 《黄帝内经》最早以“五”为框架将体质分为少阴之人、太阴之人、太阳之人、少阳之人和阴阳平和之人[8]。体质禀受于先天，得养于后天。王琦教授将现代中国人的体质分为九种，分别为：平和质、气虚质、气郁质、阴虚质、阳虚质、血瘀质、痰湿质、湿热质和特禀质。研究发现，某些疾病与人的体质密切相关，如高血压、糖尿病等属于痰湿体质较多。绝经后骨质疏松症患者也有它的好发体质，岳新等[9]就采用病例对照方法研究，发现绝经后骨质疏松症的易患病体质有血瘀质、阴虚质和阳虚质。邓强等[10]通过对550例PMOP患者进行问卷调查，并且参照《中医体质分类与判定》标准，发现绝经后骨质疏松症患者前3种体质类型也是血瘀质、阴虚质和阳虚质，同时发现早期是以阴虚质为主，后期则以阳虚质、血瘀质为主。骨折是绝经后骨质疏松症严重的并发症，是致残和致死的主要原因之一。王燕等[11]就探讨绝经后骨质疏松症患者骨折风险与中医体质的相关性，采用骨折风险评估工具(fracture risk assessment tool，FRAXTM)计算受试者10年主要部位骨折风险和髋部骨折，发现绝经后骨质疏松症患者中阳虚体质最常见，痰湿质、气虚质对患者髋部骨折风险影响较大。王琦教授认为干预偏颇体质能够先安未受邪之地，从而防止疾病的进一步的传变与恶化[12]。近些年有许多学者就从体质与疾病的相关性入手对偏颇体质进行干预，并取得了较好的效果。邓强等[13]就采用体质调节法干预阳虚质PMOP，发现其可以改善患者的偏颇体质，从而改善骨代谢、增加骨密度。由此可知，绝经后骨质疏松症体质多为血瘀质、阴虚质及阳虚质，从体-病论出发进行干预能够有效防治PMOP。

2 中医养生对绝经后骨质疏松症的防治意义

中医养生源远流长，“养生”最早见于《庄子·内篇》，又称摄生。中医养生就是通过调摄饮食、锻炼形体等各种办法来防治疾病的。《黄帝内经》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”指要根据天地阴阳法则调和各种方式，做到形神统一，形神结合。基于体质辨识施行中医养生对于疾病的防治往往能达到良好疗效，王兴[14]就通过体质辨识进行养生指导临床观察，发现其对于患者的康复和治疗预后改善意义重大。对于患PMOP的阳虚质患者而言，张少博[15]主张其养生策略要多吃热性食物，注意保暖，运动则以慢跑和散步为主。药食同源是中医的一大特色，五味和谐，则筋骨五味滋养而强盛不衰。PMOP从肝脾肾三脏之病因病机辨食，以补肾健骨、调和脾胃、行气活血之药膳加以辅治具有重要防治作用。现代人生活方式的影响，运动养生成为时下热门，且体质辨识与运动养生关系密切，体质差异决定了运动养生指导原则的不同[16]。中医的传统功法作为传统运动，就其简便、易学、经济的特点在防治PMOP中有其独特的优势。

3 传统功法防治绝经后骨质疏松症

3.1八段锦 陈燕等[17]于一般治疗的基础上，在观察组上增加八段锦训练，每日2次，每次40～60 min，共八周。发现八段锦能够提高绝经后女性骨质疏松症的生活质量，并且能有效改善疼痛。王晓琨等[18]将36例绝经女性分为运动组和对照组，结果表明运动组腰椎(L2-4)股骨颈的骨密度比对照组的骨密度要高，运动组的第二腰椎和股骨颈的骨矿含量高于对照组，特别是第二腰椎差异有统计学显著性意义(P<0.01)，且运动组的血清骨钙素和血清碱性磷酸酶明显高于对照组，提示八段锦能够显著改善绝经后妇女的骨状态和骨代谢。李中锋等[19]采用随机对照双盲，选取绝经后女性骨质疏松患者88例，治疗组在服钙尔奇D及依降钙素基础治疗上实施八段锦功能锻炼，结果显示治疗组治疗后Morse跌倒评估量表、焦虑自评量表结果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。实验表明，八段锦可以提高绝经后女性骨质疏松患者的平衡功能，能有效降低跌倒风险，从而减少骨折的发生,还能有效地改善患者的焦虑情绪。彭冉东等[20]通过随机对照实验发现八段锦运动不但能够抑制绝经后患者的骨吸收，增加骨密度，而且能够降低2型糖尿病患者的血糖水平。综上，八段锦不仅能够改善骨状态与骨代谢，还能改善腰椎骨密度及患者的生活质量。

3.2太极拳 孙威等[21]通过研究表明每周5次，每次1 h的太极拳锻炼能够有效改善老年女性的骨代谢和骨密度。Shen 等[22]发现太极拳配合茶多酚可以增加绝经后女性骨性碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BAP)、甲状旁腺激素，提示太极运动能够促进骨质形成。单鑫等[23]对120例绝经后骨质疏松症患者采用随机信封法分组，发现每天1～2次，每次45～60 min，共持续6个月的太极拳运动可以有效地增加骨密度，提高患者的生活质量，值得在临床中进行推广。吴凤云等[24]通过观察研究证实常规护理辅以太极拳运动可以提高老年女性骨质疏松症患者的骨密度，减轻关节的疼痛，降低骨折的发生率。梁龙等[25]通过太极拳对骨质疏松患者的Meta分析，表明太极拳可以有效地提高腰椎和股骨颈的骨密度，且其安全性较好，值得应用。Yoshimura等[26-27]开展了为期10年的太极拳干预的队列研究，结果发现老年女性及停经后女性的尿液和血液中骨吸收生化标志物Ⅰ型胶原交联N末端肽、Ⅰ型胶原c端肽等显著下降，充分表明太极拳能够抑制骨吸收，从而有效地降低骨质疏松症的发生率。综上所述，每周至少5次，每次40 min以上的太极拳运动能够促进骨质形成，增加骨密度，能够明显延缓PMOP的发生以及PMOP性骨折的发生。

3.3易筋经 魏玉琴[28]通过对实验组为期三个月的5次/周，1 h/次的易筋经运动的干预，前后数据分析发现实验组老年女性躯干部和总骨密度(bone mineral density,BMD)显著高于干预前，且在躯干、骨盆、和总BMD上显著高于对照组，差异具有统计学意义。与此同时发现实验组女性雌二醇(E2)水平显著高于干预前，促卵泡激素(FSH)显著低于干预前。实验表明易筋经运动可以通过改善与骨代谢相关性激素的水平，从而增加老年女性的骨密度。李晶晶[29]通过对老年女性为期24周(4次/周，70 min/次)的易筋经试验，发现易筋经运动增加了老年女性腰椎L2-4的BMD，但对股骨近端BMD影响不明显。郑衍庆等[30]选取120例原发性骨质疏松患者，观察组在药物治疗基础上结合易筋经，观察试验表明易筋经结合药物治疗能够提高患者的生存质量，改善患者的骨密度，降低患者的疼痛评分，可以进行应用推广。综上所述，易筋经能够通过改善性激素水平，如E2和FSH等，从而增加绝经后女性骨质疏松症的骨密度，并减轻患者疼痛。

3.4五禽戏 沈茂荣等[31]纳入60名绝经女性患者，试验组干预措施为华佗五禽戏(6次/周，45 min/次)，对照组保持正常生活，发现试验组ALP、腰椎骨密度呈升高趋势。王富鸿等[32]发现24周五禽戏练习可能延缓因增龄引起的BMD下降，且显著提高了老年女性的动态平衡能力，有效预防跌倒。徐长力等[33]通过五禽戏治疗老年性骨质疏松的Meta分析，发现五禽戏对于减缓老年性骨质疏松和降低患者疼痛具有一定疗效。李琦等[34]在基于中医辩证论治指导下观察改良后五禽戏运动处方对于肝肾亏虚型绝经后骨质疏松的疗效，发现改良版五禽戏较五禽戏组及空白组而言可以显著延缓肝肾不足型PMOP骨密度t值的下降，为运动疗法提供中医的新路径。综上所述，五禽戏能够明显增加骨密度，并且在结合中医辨证论治后的精准干预，其效果更加显著。

4 传统功法联合干预

陈文亮等[35]在研究中纳入120例绝经后骨量减低的受试者，其中对照组采用饮食干预和日光浴，试验组在此基础上予益气温经联合新编五禽戏干预，实验表明联合疗法能够有效改善绝经后骨量的减低，增加骨密度，预防骨质疏松的发生，同时也提高了患者的生活质量。彭冉东等[36]纳入102例绝经后2型糖尿病性骨质疏松患者，按随机数字表法分组，对照组在基础治疗上给予仙灵骨葆胶囊口服，治疗组加入八段锦，结果表明仙灵骨葆胶囊联合八段锦治疗可显著提高患者骨密度，改善骨代谢水平，降低跌倒发生率，从而减少骨折的发生机率。许廷生等[37]观察到加味补肾健骨汤配合五禽戏能够有效缓解原发性骨质疏松症患者的疼痛，提高临床治疗效果。椎体骨折是最为常见的绝经后骨质疏松症脆性骨折，目前国内外最常用的针对骨质疏松压缩性骨折的方法是椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)，但20%的脊柱压缩性患者1年内会再次发生脊柱骨折，术后积极的治疗尤为重要[38]。阚丽君等[39]就观察改良五禽戏配合穴位敷贴治疗骨质疏松性椎体骨折的临床疗效,发现6个月后患者的腰椎骨密度改善，疼痛减轻(P<0.05)。其对于椎体骨折术后复发的防治而言意义深远。

5 讨论

循序渐进的负重运动和抗阻运动，如太极拳、瑜伽、慢跑等在成年期可减少骨丢失，改善平衡能力，减少跌倒风险，从而降低骨折风险。运动应具有针对性，以此通过调整运动方式来达到预期的效果[40]。中国自古就十分重视传统功法的养生，《太平经》关于气功对生命的重要性这样描述：“无气恍惚自然，共凝成一，名为天也；分而生阴而地，名为二也；因为上天下地，阴阳相合施生人，名为三也。”中国传统养生方法中强调气功对人体健康的重要性，并且以“药疗不如食疗、食疗不如气疗”做为传统养生的最高境界[41]。传统功法以其价廉、安全、效果优良为特点，在绝经后骨质疏松的防治中意义远大，但目前的传统运动干预动作繁多，缺乏针对性的特定运动动作。杨光雨露等[42]就绝经后骨质疏松症患者的中医证型分布进行系统的整理，得出其主要证型有肾精不足证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证。李琦等[34]就针对肝肾亏虚型绝经后骨质疏松进行改良版的五禽戏针对性的运动，效果显著。

尽管一系列的研究表明传统功法防治本病的疗效分析有一定的进展，但相关的研究多以临床疗效观察为主。现代治疗骨质疏松症的药物以促进骨形成剂及抑制骨吸收剂为主，传统功法对于其防治的机制有待进一步明确。且对于本病干预的指标多集中于骨密度、骨痛、预防跌倒和生活质量方面，对于其生化指标尤其是导致本病的雌激素缺乏的改善作用提之甚少。传统功法的种类繁多，主流的研究主要集中于常见的几种功法，对于古籍中的放松功、六字诀等功法研究甚少。且相关的文献数据不够，样本量较小，有失偏颇。

综上所述，中医传统功法作为绝经后骨质疏松症非药物干预措施之一，对绝经后骨质疏松症的发生及发展有重要的防治作用。应加强相关的基础实验的研究探索，尤其是对于雌激素水平的影响，以期为临床上的应用提供更加明确的依据。与此同时未来根据中医辨证论治的原则，精准地针对证型人群给予运动处方与较现在的全体练太极的状态更精准。无论易筋经八段锦，都有针对不同脏腑的不同经络的锻炼目标，如易筋经中的倒拽牛尾势就能疏导足阳明经筋，起到增强筋劲的作用。同时因为现在社会的快节奏，很多年轻人可能没有太多时间运动，因此就体质和证型进行针对性的锻炼，能够避免动作的繁杂，其依从性也将更好。