张 琰 马新星 许 蔷 宗健阳

苏州大学附属儿童医院院长办公室，江苏苏州 215025

党的十八届三中全会提出，我国全面深化改革的总目标是要完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。2017年7月，国务院印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67 号，下称国办67 号文），确立了中国特色现代医院管理制度的政策框架，成为我们国家的一项伟大创造[1]。建立现代医院管理制度，是要将公立医院综合改革的成果以制度的形式固定下来，结合现代社会新的发展理念和管理方式，建立起一整套科学规范、可持续的医院管理制度，最大限度激发医院活力，解决公立医院公益性淡化和管理效率低的问题[2]，通过建立现代医院管理制度，将外部改革的宏观政策压力转化为医院内生发展动力，向人民群众提供安全优质低价的医疗卫生服务[3]，这符合公立医院改革发展的必然要求，也是助推卫生健康事业高质量发展的必要选择。按照新时代党的建设总要求，当前公立医院党的领导体制机制同全面加强党的领导、全面从严治党的要求还不完全适应[4]，建立现代医院管理制度加强医院党建工作提出明确要求，为坚持党对公立医院的领导奠定了重要政策基础，2018年6月，中共中央办公厅出台了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》（中办发〔2018〕35 号，下称中办35 号文），明确了公立医院的党委职责，是对国办67 号文关于加强医院党建工作的重要补充[1]。建立现代医院管理制度，理顺政府、公立医院、社会等多方关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实公立医院独立法人地位和自主经营管理权，提升公立医院的服务质量、工作效率与社会效益具有重要意义[5]。由于篇幅限制，本文讨论的医院范围仅限于公立医院。

1 中国特色现代医院管理制度的内涵与框架

1.1 制度内涵

现代医院管理制度是公立医院改革中的一项重要探索与成果创新，当前国内学术界尚未形成对现代医院管理制度内涵的统一界定。华中科技大学方鹏骞定义了“中国特色现代医院管理制度”的概念，指在我国社会、政治、经济转型的新时期，以构建分级诊疗服务体系，形成合理就医格局为目标，明晰政府与医院的权责边界，责权划分，合理、合法规范医院法人治理，医院的内部运行机制等内容，最终形成符合国家发展需要的系统化制度设计和体系建设[6]。中国研究型医院协会王发强概括了现代医院管理制度的两大要素：一是在新型的公共治理框架下形成政府、所有者代表与医院之间责任和权力关系；二是能有效改进医院管理，提高医院运行效率、保障医院公益性质符合行业发展规律[7]。中华医学会饶克勤认为，现代医院管理制度包括三个层面的逻辑架构：宏观层面的政府治理机制、中观层面的法人治理结构和微观层面的医院内部管理制度[8]。2018年，中办35 号文把切实加强党对公立医院的领导纳入健全现代医院管理制度体系中，突出了推进现代医院管理制度建设过程中党委领导、人才队伍建设和党建工作的重要性[9]。笔者将现代医院管理制度归纳为：宏观层面界定政府对医院管理责任和权力；中观层面规范医院法人与所有者代表的关系和责权；微观层面建立健全医院内部运行管理制度，确保医院在内部党委领导和外部政府监管下最大限度地落实经营管理自主权，发挥专家治院作用的医院管理系列制度体系。

1.2 制度框架

现代医院管理制度三层逻辑架构分别对应了外部治理、法人治理和内部治理三大体系。外部治理的主体是政府和社会，其中卫生行政部门主要解决区域卫生资源规划、区域卫生发展统筹、地区卫生政策制定与服务监管等问题；社会、行业组织等主要解决社会监督、行业规范制定、行业评价等问题。法人治理和内部治理的主体是医院，包括医院的所有者、管理层和业务人员，主要解决各方责权利协调与医院运营管理等基本问题。法人治理体系主要明确所有者与医院的责权利边界，确保医院经营管理的自主权。内部治理制度包括医院章程、运行管理制度、党的建设、文化制度等。其中，医院章程是医院长期发展的基本纲领和行动准则[10]，是所有其他医院制度规章的基础。党的领导是承接中国特色社会主义制度的核心内容，确保医院充分发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，践行为人民服务的宗旨，增进人民健康福祉。内部治理还要重视精神文明建设，以文化制度弘扬新时代医疗卫生职业精神，持续改善医疗服务。

2 现代医院管理制度框架下公立医院改革发展的难点与障碍

国办67 号文和中办35 号文相继出台后，全国各地开始推进现代医院管理制度建设，部分地区取得了显著的阶段成果。上海申康医院发展中心在行业内率先进行管办分离、全面预算管理、院长绩效考核等探索，建立起医院院长绩效考核指标体系[11]；北京协和医院以章程为统领，在建立健全医院管理制度体系，加强医院文化建设和党的建设等方面进行了颇有成效的探索[12]。但是总体而言，中国特色的现代医院管理制度建设过程中面临着诸多难点与障碍，这也是改革和发展所必要承受的阵痛。

2.1 外部治理体系难以厘清

传统的政府治理是其自上而下地对社会公共事务实行单一向度管理，容易形成对经济社会事务的“大包大揽”，造成服务效用低下。虽然医疗服务是准公共产品，但因医疗卫生领域具有较强的专业性，需要由精通医院管理的人员和团队进行专业化的管理。当前部分地区探索建立医院管理委员会或医管中心，但在实际过程中存在机构虚设、形式主义等问题，难以真正做到“管办分开”。政府部门一方面在公立医院财政投入、卫生法治建设、医疗服务监管等方面存在缺位，导致公立医院公益性弱化；另一方面在医院人事、财务、薪酬等内部管理中存在越位，政策制定上经常采取“一刀切”的方式，形成对医院经营管理的过分干涉。此外，关于医院的举办权、发展权、资产收益权等职能分散在不同的政府部门，政府监管机制不健全，监管部门间权责不明晰，缺乏有效沟通，监管效率低下[13]，导致医院发展积极性和创造性也大受影响。

2.2 法人治理体系尚未健全

法人化的治理是政府治理和医院管理二者之间有效衔接的桥梁。近年来各地持续推进公立医院法人制度的探索，部分地区制定了关于公立医院法人制度的实施方案，实现了法人治理形式上的突破，但是在具体实践过程中有其形而无其实，其根本原因不仅在于政府本身的主体利益和部门利益的约束，还在于公立医院对于政府的惯性依赖和法治环境的不确定性[14]。当前政府对医院的大包大揽和医院所有者的缺位，导致了医院产权和经营权难以剥离，医院难以掌握对内部运营中所涉及的人财物等事务的实际管理权[15]。建立公立医院内部决策机制，如何既能保障公立医院的自主运营管理权，又能体现医院所有者的办院意图；既能融合现代法人治理的科学理念，又能突出党委领导发挥集体作用？这是建立现代医院管理制度过程中需要解决的一大难题。

2.3 内部治理体系有待完善

目前全国各地正在有序推进医院章程制定工作，以笔者所在的江苏省为例，截至2020年5月31日全省已有91.55%医院完成医院章程制定工作，有待继续深入推进并优化章程建设。此外，当前医院在内部运行制度建设方面还存在诸多不足。一是多数医院内部管理制度、流程不完善，落实医疗质量安全核心制度尚不到位，医教研协同推动医院高质量发展作用有限，后勤管理服务水平参差不齐，利用信息化技术优化医院管理和服务流程不够深入。二是当前医院人事薪酬、绩效考核、财务资产等制度与现代医院管理的要求存在较大差距。公立医院人事编制为人才自由流动竖起屏障，一定程度上影响医务人员的工作积极性；绩效考核指标制定倾向于将科室和员工业务量与收入挂钩，易导致公益性流失；医院全面预算管理、全成本管理等制度落实不到位，导致其运营效率在医疗服务市场上整体缺乏竞争力。三是公立医院党的建设工作有待深入推进落实。党委领导下的院长负责制建立起来后，如何有效地平衡党委领导以及院长全面负责院内各项事务之间的关系，需要进一步思考。四是现代医院管理制度建设对医院管理者的综合素质提出了很高的要求，很多医院管理者缺乏专业化的医院管理能力，导致管理效益低下。五是当前群众“看病难看病贵”的问题仍然存在，群众在医疗服务中的满意感、获得感还有待进一步提升。

3 当前现代医院管理制度框架下公立医院改革发展的思考

3.1 厘清医院外部治理关系

医院外部治理迫切需要解决的两大问题是“管办不分”“九龙治水”，要明确界定政府对公立医院的举办和监管职责。一是明确政府对公立医院的举办、发展和资产收益职权，包括公立医院资源配置、组织结构和功能定位、医院章程审批、绩效考核评价等，加强法规政策顶层设计。完善公立医院补偿机制，加大对医院的财政投入，帮助医院化债减负，保障医院的基础运行管理，尤其是新冠肺炎疫情下，医院业务运营受到巨大影响，业务成本不减反增，需加大对公立医院的合理补偿，保障医院健康可持续发展。要打破人事编制，推行医学人才管理市场化，盘活区域医学人力资源；建立医疗服务价格动态调整和医保付费谈判机制，目前国内已有30 个城市开展DRG 付费方式改革试点，71 个城市开展按病种分值付费试点[16]，通过这种方式体现医务人员的劳动价值，规范医疗服务行为。二是要加快形成机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元治理格局，从事前、事中和事后全过程入手，对医疗服务准入、医疗质量与安全、资产与运行、履行公益性责任、行业秩序等方面实行监管[17]，确保医院依法依规运行；同时注重发挥绩效考核结果的指挥棒作用，可以根据国家公立医院绩效考核结果等落实财政补偿，倒逼医院进一步提升医疗质量和管理水平。

3.2 健全医院法人治理体系

建立医院法人治理是要明确医院作为法人实体拥有经营管理自主权，包括内部机构设置、中层干部聘任、人员招聘、人事管理、绩效分配、预决算执行等；设立医院理事会或管理委员会，负责国有资产安全完整、把握医院发展方向、确定医院发展战略、行使重大决策、决定院长人选、评价考核院长工作绩效、监督检查医院财务活动等[18]，并在医院章程中加以明确。2019年国家卫健委和中国医院协会分别制定发布了《公立医院章程范本》，可以作为医院章程制定的重要参考。要完善医院议事决策机制，制定医院党委会、院长办公会、院长书记沟通会等议事规则，完善职工代表大会等民主决策机制，加强医院各类专业委员会建设，充分发挥专家治院作用，注重发挥纪委监督作用。公立医院法人地位的彰显最终取决于政府是否将重大事务的决定权下移到公立医院中去，从而真正实现对公立医院的“管办分离”[19]，因此法人治理的前提是厘清外部治理关系，明确政府办医责权利。根据中办35 号文，党委班子成员和医院管理层按照章程“双向进入”“交叉任职”，把党的领导融入医院决策、执行、监督各个环节，确保充分彰显和发挥党委在医院法人治理体系中的地位和作用。

3.3 优化医院内部治理体系

我国公立医院内部治理制度的核心是激励约束机制建立，主要指医院内部利益主体之间的职责分工[20]。关于优化医院内部治理体系，一是要完善管理制度和流程，发挥制度规范和导向作用，保障医疗质量安全，优化内部服务流程，提升医院服务水平。二是要优化升级医院人事薪酬制度，推动破除人事编制藩篱，加快推进医院引人、选人、用人、育人全链条、全环节的评聘管理与考核机制建设[21]，鼓励有志青年拼搏奋进；深化院内绩效分配制度改革，建立一套体现劳动量与劳动价值的绩效分配体系，提升院内职工积极性；通过精细化的医院管理提质降本增效，提升财务运营效率。三是扎实推进公立医院党的建设工作，以党建引领业务开展，以党建促进文化建设，以党建强化行风建设等，创新形式与丰富内涵相结合，发挥好党组织坚强战斗堡垒的作用。四是加强干部队伍建设和管理人才培养，建立起一支思想觉悟好、综合素质强、管理能力优的干部队伍，专人管理与专家治院相结合，进一步提高医院管理效率。五是推进医院文化发展和内涵建设，传承和弘扬新时代医疗卫生职业精神，以人民健康为中心持续改善医疗服务，落实公立医院功能定位，注重发挥公益性作用，不断提升群众就医获得感、满意度。