李盼盼，吴力群，张宁宁，徐方蔚，路 晨，陈宇航，张 叶

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100071)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，虽没有明显的气促或喘息等症状，但存在气道高反应性[1]。CVA是慢性咳嗽的主要病因约占41.95%，近年其患病率呈上升趋势，未经治疗的患者约30%可发展为典型哮喘[2-4]。历代医家多依据CVA临床表现及特点将其归为“哮咳”“顽咳”等范畴。CVA具有发病隐匿，病情易反复，缠绵难愈的临床特点，与中医伏邪的致病特点具有相通之处，故本文从伏风、伏痰论治CVA，现将其辨证思路及主要治法进行阐述，为中医药治疗CVA开拓新思路和方法。

1 伏邪渊源

《说文解字》曰:“伏，司也。从人从犬。”表示犬伏在人身旁，伺机而动，后引申为潜藏、隐匿之义。伏邪理论最早见于《素问·生气通天论》其中记载：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必病温。”在当季感受邪气而未发病，邪气潜伏于体内，流连不去，最终引发疾病。此为狭义的伏邪仅局限于外邪藏匿，待时而发。后世医家在总结前人经验基础上不断引申发展伏邪理论，将伏而不发的内在因素也统归于伏邪范畴，逐渐拓展为广义伏邪。如王燕昌《王氏医存》云:“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”清代刘吉人《伏邪新书》[5]中提出：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”说明伏邪病因不单指六淫外感之邪，且包含痰、饮、瘀、郁、积等病理产物，伏邪发病形式不仅局限于感邪过后乃发，治不得法，正伤邪伏、遗邪复发也统属于伏邪病机演变过程。值得注意的是先天禀赋的特禀体质也属于伏邪范畴。可见伏邪的范围之广，病机演变之复杂多变。

2 正虚邪伏，动态演变

《羊毛瘟论》言：“天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也。”世间万物吸取天地之精华，伏邪之气藏匿其中，为疾病发生的本源。《素问·通评虚实论》云“至虚之处，乃容邪之所。”正气亏虚，邪气得以留伏，正虚是邪伏的基础。《灵枢·贼风》指出“邪留而未发……藏于血肉之中、分肉之间”，“其视之不见，听而不闻，故似鬼神”。伏邪潜藏于机体四肢百骸、脏腑经络之间，难以察觉，未发病时不易判断病邪性质而辨证施治，即“伏则无机可循”。但伏邪藏匿于机体之内，并非伏而不动，而是一个动态演变的过程。正如《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人，始于皮肤……留而不去，传舍于络脉、经、输、伏冲之脉。”《医门棒喝》云：“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪。”揭示伏邪可随着时间推移及机体内环境的变化而发生传变与积聚，其传变由表及里，由浅入深，其积聚由少成多，由量变到质变的动态演变过程。伏邪藏匿于体内，具有动态时空，自我积聚的演变过程[6]。《医学衷中参西录》中提到“伏气皆伏于三焦脂膜之中，与手足诸经皆有贯通之路，其当春阳化热而萌动，恒视脏腑虚弱之处以为趋向”。体现正虚是邪伏的基础，正气的盛衰影响着邪气的藏匿、发病和消散。正气盛则邪气被扼，伏而不发，正气衰则邪气破扼而出，待时而发。综上可见，伏邪隐藏蛰伏于体内，具有动态演变和自我积聚的特征，蓄势待发，正气强弱影响疾病转归。CVA起病隐匿，咳嗽反复发作，持续数月乃至数年，迁延难愈，与伏邪致病特点具有相通之处。

3 肺脾气虚，风痰内伏，贼风引动

CVA患儿过敏体质居多，多伴有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、荨麻疹等过敏性疾病，婴儿时期湿疹明显，且该病具有家族遗传倾向性。小儿过敏体质多禀赋于父母，由生殖之精遗传而来。正如《灵枢》曰:“人之始生，以母为基，以父为楯。”《幼科发挥》亦谓“子与父母一体而分”“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”。 汪老指出特禀质小儿先天伏风内潜，易发风证[7]，由此可见CVA患儿体内先天可禀赋伏风。CVA患儿伏风内潜，不仅禀赋于父母，来源先天，亦可由外风内潜。小儿肺脾肾常不足，肺虚卫外不固，脾虚土不生金，肾虚难以纳气，风为阳邪，百病之长，首先犯肺，常兼他邪侵犯肺金，若正气亏虚难以及时驱风外出，日久又进一步耗损正气，正虚邪恋，缠绵难愈，化为伏风，藏匿体内。CVA咳嗽的特点为刺激性的呛咳，突发突止，取类比象，类似于风邪中风盛挛急，善行而数变的特征。伏风藏匿体内，驱之不散，息之不尽，伺机而动，易使病情缠绵反复，迁延难愈。

《曹仁伯医案·哮喘》曰：“痰饮内留，最为咳嗽之蒂；老痰内伏，又为哮喘之根。”CVA以咳嗽为主要临床症状，伏痰为其潜在的病理因素。《幼幼集成·咳嗽证治》曰：“初伤于肺，继动脾湿也。”小儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑，成而未全，全而未壮，尤其“肺常不足”“脾常虚”的生理特征明显。肺脾易为外邪、饮食所伤，肺失宣肃，脾失健运，酿湿生痰，贮肺作咳。五行中脾属土，肺属金，二者为母子关系。脾气散精，上归于肺，母病及子，脾失运化影响肺的宣降；久咳易损伤肺气，子盗母气，肺气损伤使脾气愈发虚弱，两脏之间相互影响，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰分为有形之痰和无形之痰，可潜伏于体内，随风而动，流窜全身，无处不在。CVA早期伏痰隐匿于体内，多为气机阻滞的无形之痰，临床主要以刺激性的干咳为主。CVA病情反复发作，正邪交争，损伤肺脾之气，肺虚卫外不固，外邪易袭，宣降失司，脾虚水湿凝聚，日久成痰，且气血生化乏源，正气匮乏。藏匿于体内的伏痰，随着时间的迁延和机体正邪交争的消耗会发生动态改变，自我积聚，无形之痰可逐渐向有形之痰转变，部分患儿临床可见咳痰症状，由此可见CVA病情演变与伏邪特征相通。伏痰藏匿机体，可流窜全身，外达经络，肌肤，筋骨，内合脏腑各处，无处不在，变幻多端。伏痰缠恋机体日久，消耗人体正气，强弱性质随着人体内环境及正气的盛衰发生转变。

伏风、伏痰潜伏CVA患儿体内，相互影响，伏风可化燥伤阴，炼液成痰，痰随风动，风裹痰移，相互搏结，阻于气道。《活幼心书·咳嗽》云：“有风生痰，痰实不化，因循日久，结为顽块，圆如豆粒，遂成痰母，故痰母发动，而风随之，风痰渐紧，气促而喘，乃成痼疾。”CVA患儿接触过敏源、遇冷空气、大哭大笑、剧烈运动后均会出现咳嗽发作或加重，这些对于常人无碍的外风、特殊气味和食物、花粉、运动、皮毛等均可归为“贼风”的范畴。外风因其独特的性质在各类贼风之中最易引动伏邪。CVA患儿伏风、伏痰内藏，贼风来犯，同气相求，诸邪相合，肺失清肃，肺气上逆，阻于气道，气道痉挛，发为咳嗽。

4 扶正祛邪，健脾理气，祛风化痰

基于CVA的肺脾气虚、风痰内伏、贼风引动的主要病机，遂采用扶正祛邪、健脾理气、祛风化痰的治法。《医宗必读》言“正气不足，后邪气踞也”，《温病条辨》记载“冬伤于寒则病温，惟藏精者足以避之”，由此可见正气虚衰与伏邪致病关系密切，故在治疗伏邪为患的疾病时应注意补益正气，补虚扶正，正盛驱邪，体现“治未病”的思想。《小儿药证直诀·五脏证治》提出：“脾主困……脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生。”小儿先天肺常不足，脾常虚，脾胃壮实，体内无疾病之扰，一旦脾胃虚弱，各种疾病蜂拥而至。《临证指南医案·咳嗽》曰：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”《医宗必读》记载“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”，又言“脾复健运之常，而痰自化矣”。脾胃为后天之本，水谷精微、气血生化之源。脾胃的强弱决定元气的盛衰，扶正气以祛除伏邪，遂伏邪的驱除应注重固护脾胃，采用健脾之法驱除内生之伏痰，杜绝生痰之源。导师吴教授选用《景岳全书·新方八阵》[8]中六安煎化裁加减，药物组成为陈皮、半夏、茯苓、甘草、苦杏仁、白芥子、生姜，原方主治风寒咳嗽及非风初感、痰滞气逆等证，结合小儿生理病理特点，摒辛温散寒之品生姜，加清肺化痰之药海浮石、瓜蒌、胆南星，化裁为加味六安煎。半夏、陈皮、茯苓可健脾、燥湿、化痰，杜生痰之源。脾气健，气血生化有源，鼓舞正气，抵御外邪，同时可使伏痰化生乏源，一举两得。《丹溪心法·痰十三》中有云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”。阐明气顺则痰消，气行则痰散。杏仁、白芥子、莱菔子既有调畅气机利于痰液消散之功，又有豁痰止咳专治伏邪之效，且莱菔子兼有消食之功。《幼科要略》言“体属纯阳，所患热病最多”“易虚易实，易寒易热”。小儿体禀纯阳，发病容易，传变迅速，外感之邪易从阳化热，内伏之邪易郁久化火，所患疾病性质属热者居多。然而大苦大寒之品易伤人体阳气，清化热痰之药不可大苦、大寒，恐伤小儿脾胃之气，选用海浮石、瓜蒌、胆南星清肺化痰，软坚散结。伏风内潜肺络，日久根深，以致痉挛性咳嗽，突发突止，病程迁延难愈，寻常草木之祛风药难以触及，需加虫类药物如地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕等搜风通络之品引伏邪外出。贼风引动伏邪，外风居多，CVA患儿发作初期可伴有表证，如流涕、鼻塞、咽痛等症，可酌加祛风解表宣肺之药如炙麻黄、荆芥、防风、桔梗等。伏邪日久化燥伤阴，出现咽干、咽痒症状，予石斛、麦冬、款冬花以清肺养阴润燥，射干、蝉蜕，祛风利咽。咳嗽日久，久病气虚，鼓动无力，瘀血内生，予地龙、桃仁祛风止咳通络化瘀。诸药合用，共奏扶正祛邪、健脾理气、祛风化痰之效。健脾气以实肺卫，卫强御邪，正盛驱邪，运脾化痰祛风以绝伏痰化生之源，痰净则肺气宣畅，咳自止。体现扶正化痰祛风、肺脾同治、治病求本的基本思想。

5 验案举隅

患儿，女，5岁11个月，2019年7月21日就诊。主因反复咳嗽半年余加重3 d。患儿半年前出现咳嗽、咳痰，予阿奇霉素、头孢克肟干混悬剂、小儿肺热咳喘口服液、孟鲁司特钠咀嚼片等药物口服，症状未见明显好转。后服用复方福尔可定口服液、易坦静，咳嗽、咳痰症状稍有减轻，但停药后仍时轻时重，反复发作。予中药(具体药物不详)调服2周，效欠佳。2周前于当地医院拍胸片提示无明显异常。3 d前受凉后咳嗽、咳痰加重，为求进一步诊治，遂来北京中医药大学东方医院儿科门诊就诊。刻下症：阵发性咳嗽，晨起、睡前咳甚，活动后咳嗽剧烈，有痰，痰质黏难咳，咽痒，咽痛，鼻塞，流涕，无发热，无喘息，食欲欠佳，夜眠可，二便调。患儿既往有过敏性鼻炎病史，季节性发作，未规范治疗。父母均患有过敏性鼻炎。查体:面色少华，倦怠乏力，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心(-)，腹(-)。舌质红，苔薄黄，脉浮滑。辅助检查：肺通气和容量功能未见异常，过敏原检测牛奶、鸡蛋过敏。FeNO 14 ppb,CaNO 13.2 ppb。西医诊断：慢性咳嗽，CVA，变异性鼻炎；中医诊断：咳嗽，鼻鼽，风热犯肺，肺失宣肃。治宜祛风解表，健脾化痰。予六安煎加减，处方：半夏6 g、茯苓10 g、橘红10 g、莱菔子10 g、瓜蒌10 g、桑白皮10 g、前胡10 g、炙紫菀10 g、牛蒡子10 g、僵蚕6 g、蝉蜕5 g、炙麻黄5 g、苦杏仁6 g、荆芥10 g、防风10 g、辛夷10 g、白芷10 g、炙甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2019年7月28日二诊：患儿咳嗽、咳痰症状较前好转，晨起、睡前及运动后咳嗽明显，自觉咽部有痰，鼻塞、流涕症状明显减轻，无咽痛，纳眠可，二便调。查体:面色少华，倦怠乏力，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，舌质淡，苔薄白，脉滑。辨证为肺脾气虚，风痰犯肺，治以补肺健脾、祛风化痰，守上方去炙麻黄、牛蒡子、荆芥、防风，加黄芪10 g、白术10 g、太子参10 g、地龙5 g、全蝎3 g。继服7剂，以巩固疗效。调护：嘱患儿日常应多注重调护，平素强身健体，增强正气，改善体质，少食肥甘厚味，以免滋腻碍脾，主动规避已知过敏原，以防贼风来犯。

[按] 患儿素禀过敏体质，对牛奶、鸡蛋过敏，既往有过敏性鼻炎病史及家族史，此次咳嗽反复发作，缠绵难愈，以阵发性咳嗽为主，晨起、睡前咳嗽明显，运动后咳嗽加重，结合肺功能及胸部X射线结果，西医诊断为CVA。中医病机分析患儿为特禀质，先天伏风内潜，肺脏娇嫩，易损难耐，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，易为乳食、生冷所伤，脾失健运，升降失司，聚湿为痰，伏痰潜藏体内，上贮于肺，积少成多，伺机而动，外邪引动，肺失清肃，上逆为咳。近日外感风寒，贼风复引伏邪，咳嗽、咳痰加重，鼻塞，流涕，兼有表证，咽痛，舌质红，苔薄黄，提示表征逐渐入里化热。辨证为风热犯肺，肺失宣肃，选用六安煎加减，加炙麻黄与苦杏仁相合宣降肺气；桑白皮主归肺经，甘寒以清泻肺热；牛蒡子清热化痰利咽；辛夷、白芷宣窍祛风；防风、荆芥祛风解表；僵蚕、蝉蜕熄风解痉，缓解痉挛性阵咳、咽痒等症状。二诊时患儿咳嗽、咳痰症状明显减轻，无鼻塞流涕，无咽痛，表邪已去，当去炙麻黄、荆芥、防风等辛温解表之品，以防助阳化热，加黄芪、太子参、炒白术益气固表，健脾化痰，培本固源，祛除伏邪，患儿运动咳嗽明显，伏风内潜，加地龙、全蝎等搜风通络之品，息风止痉，引伏邪外出，体现了“急则治标，缓则治本”的原则。

6 小 结

CVA是慢性咳嗽最主要的病因，反复发作，迁延难愈，实属顽疾。伏邪理论多应用于慢性反复发作的疾病，在临床实践中具有一定指导意义。伏邪具有藏匿、动态演变、外邪引动而发的致病特点，与CVA的发病特点相通。依据CVA的临床特征，从伏风、伏痰探讨CVA的主要病机为肺脾气虚、风痰内伏、贼风引动。正虚是邪伏的基础，CVA的治疗注重补益患儿正气，根据小儿生理病理学特征，从脾胃入手，肺脾同治，采用扶正祛邪、健脾理气、祛风化痰之法。伏邪学说为临床辨治CVA的提供一定的理论基础，课题组将进一步对加味六安煎治疗CVA的机制结合现代实验技术和药理学加以研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。