APP下载

基于伏风、伏痰辨治儿童咳嗽变异性哮喘

2022-11-27李盼盼吴力群张宁宁徐方蔚陈宇航

现代中西医结合杂志 2022年2期
关键词:正气脾胃患儿

李盼盼,吴力群,张宁宁,徐方蔚,路 晨,陈宇航,张 叶

(1. 北京中医药大学,北京 100029;2. 北京中医药大学东方医院,北京 100071)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要的临床表现,虽没有明显的气促或喘息等症状,但存在气道高反应性[1]。CVA是慢性咳嗽的主要病因约占41.95%,近年其患病率呈上升趋势,未经治疗的患者约30%可发展为典型哮喘[2-4]。历代医家多依据CVA临床表现及特点将其归为“哮咳”“顽咳”等范畴。CVA具有发病隐匿,病情易反复,缠绵难愈的临床特点,与中医伏邪的致病特点具有相通之处,故本文从伏风、伏痰论治CVA,现将其辨证思路及主要治法进行阐述,为中医药治疗CVA开拓新思路和方法。

1 伏邪渊源

《说文解字》曰:“伏,司也。从人从犬。”表示犬伏在人身旁,伺机而动,后引申为潜藏、隐匿之义。伏邪理论最早见于《素问·生气通天论》其中记载:“是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。夏伤于暑,秋为痎疟。秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥。冬伤于寒,春必病温。”在当季感受邪气而未发病,邪气潜伏于体内,流连不去,最终引发疾病。此为狭义的伏邪仅局限于外邪藏匿,待时而发。后世医家在总结前人经验基础上不断引申发展伏邪理论,将伏而不发的内在因素也统归于伏邪范畴,逐渐拓展为广义伏邪。如王燕昌《王氏医存》云:“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”清代刘吉人《伏邪新书》[5]中提出:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪。有已发治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。”说明伏邪病因不单指六淫外感之邪,且包含痰、饮、瘀、郁、积等病理产物,伏邪发病形式不仅局限于感邪过后乃发,治不得法,正伤邪伏、遗邪复发也统属于伏邪病机演变过程。值得注意的是先天禀赋的特禀体质也属于伏邪范畴。可见伏邪的范围之广,病机演变之复杂多变。

2 正虚邪伏,动态演变

《羊毛瘟论》言:“天地之气,万物之源也;伏邪之气,疾病之源也。”世间万物吸取天地之精华,伏邪之气藏匿其中,为疾病发生的本源。《素问·通评虚实论》云“至虚之处,乃容邪之所。”正气亏虚,邪气得以留伏,正虚是邪伏的基础。《灵枢·贼风》指出“邪留而未发……藏于血肉之中、分肉之间”,“其视之不见,听而不闻,故似鬼神”。伏邪潜藏于机体四肢百骸、脏腑经络之间,难以察觉,未发病时不易判断病邪性质而辨证施治,即“伏则无机可循”。但伏邪藏匿于机体之内,并非伏而不动,而是一个动态演变的过程。正如《灵枢·百病始生》曰:“虚邪之中人,始于皮肤……留而不去,传舍于络脉、经、输、伏冲之脉。”《医门棒喝》云:“邪气如烟之渐熏,水之渐积,安可必谓其随感即病而无伏邪。”揭示伏邪可随着时间推移及机体内环境的变化而发生传变与积聚,其传变由表及里,由浅入深,其积聚由少成多,由量变到质变的动态演变过程。伏邪藏匿于体内,具有动态时空,自我积聚的演变过程[6]。《医学衷中参西录》中提到“伏气皆伏于三焦脂膜之中,与手足诸经皆有贯通之路,其当春阳化热而萌动,恒视脏腑虚弱之处以为趋向”。体现正虚是邪伏的基础,正气的盛衰影响着邪气的藏匿、发病和消散。正气盛则邪气被扼,伏而不发,正气衰则邪气破扼而出,待时而发。综上可见,伏邪隐藏蛰伏于体内,具有动态演变和自我积聚的特征,蓄势待发,正气强弱影响疾病转归。CVA起病隐匿,咳嗽反复发作,持续数月乃至数年,迁延难愈,与伏邪致病特点具有相通之处。

3 肺脾气虚,风痰内伏,贼风引动

CVA患儿过敏体质居多,多伴有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、荨麻疹等过敏性疾病,婴儿时期湿疹明显,且该病具有家族遗传倾向性。小儿过敏体质多禀赋于父母,由生殖之精遗传而来。正如《灵枢》曰:“人之始生,以母为基,以父为楯。”《幼科发挥》亦谓“子与父母一体而分”“男女交媾,精气凝结,毒亦附焉”。 汪老指出特禀质小儿先天伏风内潜,易发风证[7],由此可见CVA患儿体内先天可禀赋伏风。CVA患儿伏风内潜,不仅禀赋于父母,来源先天,亦可由外风内潜。小儿肺脾肾常不足,肺虚卫外不固,脾虚土不生金,肾虚难以纳气,风为阳邪,百病之长,首先犯肺,常兼他邪侵犯肺金,若正气亏虚难以及时驱风外出,日久又进一步耗损正气,正虚邪恋,缠绵难愈,化为伏风,藏匿体内。CVA咳嗽的特点为刺激性的呛咳,突发突止,取类比象,类似于风邪中风盛挛急,善行而数变的特征。伏风藏匿体内,驱之不散,息之不尽,伺机而动,易使病情缠绵反复,迁延难愈。

《曹仁伯医案·哮喘》曰:“痰饮内留,最为咳嗽之蒂;老痰内伏,又为哮喘之根。”CVA以咳嗽为主要临床症状,伏痰为其潜在的病理因素。《幼幼集成·咳嗽证治》曰:“初伤于肺,继动脾湿也。”小儿稚阴稚阳,脏腑娇嫩,形气未充,五脏六腑,成而未全,全而未壮,尤其“肺常不足”“脾常虚”的生理特征明显。肺脾易为外邪、饮食所伤,肺失宣肃,脾失健运,酿湿生痰,贮肺作咳。五行中脾属土,肺属金,二者为母子关系。脾气散精,上归于肺,母病及子,脾失运化影响肺的宣降;久咳易损伤肺气,子盗母气,肺气损伤使脾气愈发虚弱,两脏之间相互影响,正所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。痰分为有形之痰和无形之痰,可潜伏于体内,随风而动,流窜全身,无处不在。CVA早期伏痰隐匿于体内,多为气机阻滞的无形之痰,临床主要以刺激性的干咳为主。CVA病情反复发作,正邪交争,损伤肺脾之气,肺虚卫外不固,外邪易袭,宣降失司,脾虚水湿凝聚,日久成痰,且气血生化乏源,正气匮乏。藏匿于体内的伏痰,随着时间的迁延和机体正邪交争的消耗会发生动态改变,自我积聚,无形之痰可逐渐向有形之痰转变,部分患儿临床可见咳痰症状,由此可见CVA病情演变与伏邪特征相通。伏痰藏匿机体,可流窜全身,外达经络,肌肤,筋骨,内合脏腑各处,无处不在,变幻多端。伏痰缠恋机体日久,消耗人体正气,强弱性质随着人体内环境及正气的盛衰发生转变。

伏风、伏痰潜伏CVA患儿体内,相互影响,伏风可化燥伤阴,炼液成痰,痰随风动,风裹痰移,相互搏结,阻于气道。《活幼心书·咳嗽》云:“有风生痰,痰实不化,因循日久,结为顽块,圆如豆粒,遂成痰母,故痰母发动,而风随之,风痰渐紧,气促而喘,乃成痼疾。”CVA患儿接触过敏源、遇冷空气、大哭大笑、剧烈运动后均会出现咳嗽发作或加重,这些对于常人无碍的外风、特殊气味和食物、花粉、运动、皮毛等均可归为“贼风”的范畴。外风因其独特的性质在各类贼风之中最易引动伏邪。CVA患儿伏风、伏痰内藏,贼风来犯,同气相求,诸邪相合,肺失清肃,肺气上逆,阻于气道,气道痉挛,发为咳嗽。

4 扶正祛邪,健脾理气,祛风化痰

基于CVA的肺脾气虚、风痰内伏、贼风引动的主要病机,遂采用扶正祛邪、健脾理气、祛风化痰的治法。《医宗必读》言“正气不足,后邪气踞也”,《温病条辨》记载“冬伤于寒则病温,惟藏精者足以避之”,由此可见正气虚衰与伏邪致病关系密切,故在治疗伏邪为患的疾病时应注意补益正气,补虚扶正,正盛驱邪,体现“治未病”的思想。《小儿药证直诀·五脏证治》提出:“脾主困……脾胃虚衰,四肢不举,诸邪遂生。”小儿先天肺常不足,脾常虚,脾胃壮实,体内无疾病之扰,一旦脾胃虚弱,各种疾病蜂拥而至。《临证指南医案·咳嗽》曰:“从来久病,后天脾胃为要,咳嗽久非客症。治脾胃者,土旺以生金,不必穷究其嗽。”《医宗必读》记载“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰”,又言“脾复健运之常,而痰自化矣”。脾胃为后天之本,水谷精微、气血生化之源。脾胃的强弱决定元气的盛衰,扶正气以祛除伏邪,遂伏邪的驱除应注重固护脾胃,采用健脾之法驱除内生之伏痰,杜绝生痰之源。导师吴教授选用《景岳全书·新方八阵》[8]中六安煎化裁加减,药物组成为陈皮、半夏、茯苓、甘草、苦杏仁、白芥子、生姜,原方主治风寒咳嗽及非风初感、痰滞气逆等证,结合小儿生理病理特点,摒辛温散寒之品生姜,加清肺化痰之药海浮石、瓜蒌、胆南星,化裁为加味六安煎。半夏、陈皮、茯苓可健脾、燥湿、化痰,杜生痰之源。脾气健,气血生化有源,鼓舞正气,抵御外邪,同时可使伏痰化生乏源,一举两得。《丹溪心法·痰十三》中有云“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣”。阐明气顺则痰消,气行则痰散。杏仁、白芥子、莱菔子既有调畅气机利于痰液消散之功,又有豁痰止咳专治伏邪之效,且莱菔子兼有消食之功。《幼科要略》言“体属纯阳,所患热病最多”“易虚易实,易寒易热”。小儿体禀纯阳,发病容易,传变迅速,外感之邪易从阳化热,内伏之邪易郁久化火,所患疾病性质属热者居多。然而大苦大寒之品易伤人体阳气,清化热痰之药不可大苦、大寒,恐伤小儿脾胃之气,选用海浮石、瓜蒌、胆南星清肺化痰,软坚散结。伏风内潜肺络,日久根深,以致痉挛性咳嗽,突发突止,病程迁延难愈,寻常草木之祛风药难以触及,需加虫类药物如地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕等搜风通络之品引伏邪外出。贼风引动伏邪,外风居多,CVA患儿发作初期可伴有表证,如流涕、鼻塞、咽痛等症,可酌加祛风解表宣肺之药如炙麻黄、荆芥、防风、桔梗等。伏邪日久化燥伤阴,出现咽干、咽痒症状,予石斛、麦冬、款冬花以清肺养阴润燥,射干、蝉蜕,祛风利咽。咳嗽日久,久病气虚,鼓动无力,瘀血内生,予地龙、桃仁祛风止咳通络化瘀。诸药合用,共奏扶正祛邪、健脾理气、祛风化痰之效。健脾气以实肺卫,卫强御邪,正盛驱邪,运脾化痰祛风以绝伏痰化生之源,痰净则肺气宣畅,咳自止。体现扶正化痰祛风、肺脾同治、治病求本的基本思想。

5 验案举隅

患儿,女,5岁11个月,2019年7月21日就诊。主因反复咳嗽半年余加重3 d。患儿半年前出现咳嗽、咳痰,予阿奇霉素、头孢克肟干混悬剂、小儿肺热咳喘口服液、孟鲁司特钠咀嚼片等药物口服,症状未见明显好转。后服用复方福尔可定口服液、易坦静,咳嗽、咳痰症状稍有减轻,但停药后仍时轻时重,反复发作。予中药(具体药物不详)调服2周,效欠佳。2周前于当地医院拍胸片提示无明显异常。3 d前受凉后咳嗽、咳痰加重,为求进一步诊治,遂来北京中医药大学东方医院儿科门诊就诊。刻下症:阵发性咳嗽,晨起、睡前咳甚,活动后咳嗽剧烈,有痰,痰质黏难咳,咽痒,咽痛,鼻塞,流涕,无发热,无喘息,食欲欠佳,夜眠可,二便调。患儿既往有过敏性鼻炎病史,季节性发作,未规范治疗。父母均患有过敏性鼻炎。查体:面色少华,倦怠乏力,咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心(-),腹(-)。舌质红,苔薄黄,脉浮滑。辅助检查:肺通气和容量功能未见异常,过敏原检测牛奶、鸡蛋过敏。FeNO 14 ppb,CaNO 13.2 ppb。西医诊断:慢性咳嗽,CVA,变异性鼻炎;中医诊断:咳嗽,鼻鼽,风热犯肺,肺失宣肃。治宜祛风解表,健脾化痰。予六安煎加减,处方:半夏6 g、茯苓10 g、橘红10 g、莱菔子10 g、瓜蒌10 g、桑白皮10 g、前胡10 g、炙紫菀10 g、牛蒡子10 g、僵蚕6 g、蝉蜕5 g、炙麻黄5 g、苦杏仁6 g、荆芥10 g、防风10 g、辛夷10 g、白芷10 g、炙甘草3 g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。2019年7月28日二诊:患儿咳嗽、咳痰症状较前好转,晨起、睡前及运动后咳嗽明显,自觉咽部有痰,鼻塞、流涕症状明显减轻,无咽痛,纳眠可,二便调。查体:面色少华,倦怠乏力,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,心肺听诊无异常,舌质淡,苔薄白,脉滑。辨证为肺脾气虚,风痰犯肺,治以补肺健脾、祛风化痰,守上方去炙麻黄、牛蒡子、荆芥、防风,加黄芪10 g、白术10 g、太子参10 g、地龙5 g、全蝎3 g。继服7剂,以巩固疗效。调护:嘱患儿日常应多注重调护,平素强身健体,增强正气,改善体质,少食肥甘厚味,以免滋腻碍脾,主动规避已知过敏原,以防贼风来犯。

[按] 患儿素禀过敏体质,对牛奶、鸡蛋过敏,既往有过敏性鼻炎病史及家族史,此次咳嗽反复发作,缠绵难愈,以阵发性咳嗽为主,晨起、睡前咳嗽明显,运动后咳嗽加重,结合肺功能及胸部X射线结果,西医诊断为CVA。中医病机分析患儿为特禀质,先天伏风内潜,肺脏娇嫩,易损难耐,脾胃之体成而未全,脾胃之气全而未壮,易为乳食、生冷所伤,脾失健运,升降失司,聚湿为痰,伏痰潜藏体内,上贮于肺,积少成多,伺机而动,外邪引动,肺失清肃,上逆为咳。近日外感风寒,贼风复引伏邪,咳嗽、咳痰加重,鼻塞,流涕,兼有表证,咽痛,舌质红,苔薄黄,提示表征逐渐入里化热。辨证为风热犯肺,肺失宣肃,选用六安煎加减,加炙麻黄与苦杏仁相合宣降肺气;桑白皮主归肺经,甘寒以清泻肺热;牛蒡子清热化痰利咽;辛夷、白芷宣窍祛风;防风、荆芥祛风解表;僵蚕、蝉蜕熄风解痉,缓解痉挛性阵咳、咽痒等症状。二诊时患儿咳嗽、咳痰症状明显减轻,无鼻塞流涕,无咽痛,表邪已去,当去炙麻黄、荆芥、防风等辛温解表之品,以防助阳化热,加黄芪、太子参、炒白术益气固表,健脾化痰,培本固源,祛除伏邪,患儿运动咳嗽明显,伏风内潜,加地龙、全蝎等搜风通络之品,息风止痉,引伏邪外出,体现了“急则治标,缓则治本”的原则。

6 小 结

CVA是慢性咳嗽最主要的病因,反复发作,迁延难愈,实属顽疾。伏邪理论多应用于慢性反复发作的疾病,在临床实践中具有一定指导意义。伏邪具有藏匿、动态演变、外邪引动而发的致病特点,与CVA的发病特点相通。依据CVA的临床特征,从伏风、伏痰探讨CVA的主要病机为肺脾气虚、风痰内伏、贼风引动。正虚是邪伏的基础,CVA的治疗注重补益患儿正气,根据小儿生理病理学特征,从脾胃入手,肺脾同治,采用扶正祛邪、健脾理气、祛风化痰之法。伏邪学说为临床辨治CVA的提供一定的理论基础,课题组将进一步对加味六安煎治疗CVA的机制结合现代实验技术和药理学加以研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

猜你喜欢

正气脾胃患儿
夏天养生要先养一身“正气”
小儿肺炎护理4重点
维生素D联合GnRHa在特发性性早熟患儿中的应用
长歌正气重来读,我比前贤路已宽
正气文天祥
正气文天祥
小儿惊厥不要慌,记住这些护理知识
黄精治乏力
新年心愿宝宝有个好脾胃!
细嚼慢咽护脾胃