刘耀远 ，王凯 ，吕玲 ，李霄 ，张泽曦 ，秦秀德 ，江丰

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；4.天津中医药大学，天津 301617；5.广州中医药大学第四临床医学院，深圳市中医院，深圳 518000）

血管痉挛性心绞痛（VSA）属心绞痛特殊类型，由冠状动脉痉挛引起，临床常表现为静息性心绞痛，以发作期心电图ST段一过性抬高为特征。VSA严重影响患者生活质量，甚至导致猝死。西医采用钙通道阻滞药、硝酸酯类等作为VSA的主要治疗药物[1]。VSA发作时具有胸痛、气短等症，属“胸痹心痛”范畴。“阳微阴弦”是胸痹心痛的病机核心，揭示了其阳气虚馁、阴邪上乘的病机特征，“胃不和则卧不安”理论从气机升降紊乱的角度，丰富了VSA病机的内容。张伯礼教授临证治疗心血管疾病50余载，学验俱丰，笔者有幸跟师侍诊，现结合“胃不和则卧不安”理论浅析张教授辨治VSA的思路如下。

1 VSA病机概要

“胃不和则卧不安”语出《素问·逆调论》：“阳明逆不得从其道，故不得卧也……胃不和则卧不安，此之谓也。”原指足阳明胃经经气上逆，致人不得平卧的一种病证，后世多有发挥，如《医学心悟》有言：“胃不和，则卧不安……不和，故不眠也。”该理论为不寐等心系疾病提供了辨治思路，在VSA的辨治中亦具指导作用。

VSA常表现为夜间、清晨等休息时间发作的静息性心绞痛，此谓“卧不安”；部分VSA患者兼有胃脘胀痛、泛酸嗳气等症，此谓“胃不和”。张教授指出，当此类患者“胃不和”症状急性加重时，常伴随“卧不安”症状的加重，即VSA发作频率的增加和症状程度的加重。胃不和以中焦气机升降失司为标，卧不安则以心脉拘急痹阻为本。中焦升降失司导致心脉拘急痹阻，是由于中焦脾胃司运化之能，斡旋一身气机之升降，而宗气积于胸中，“贯心脉而行呼吸焉”（《灵枢·邪客》），若中焦气机升降失司，一来导致宗气生化乏源，上焦心阳不振，二则引起湿饮瘀浊由生，趁虚上犯心脉，致心脉拘急痹阻，出现VSA与消化道症状并见的现象，即“胃不和则卧不安”。正如《素问·六微旨大论》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”VSA的病机以阳微阴弦为核心，以本虚标实为特征，与气机升降失司密切相关。《四圣心源》有言：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”脾胃气机升降不仅关系到胸中宗气之运行，还影响着气血津液之输布，因此对于VSA患者，均可从“胃不和则卧不安”理论进行治疗，不必拘泥于患者消化道症状的有无。

2 VSA辨治层次

《太平圣惠方》云：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气客于手少阴之络。”VSA病机以宗气不足、心阳不振为本，湿饮瘀浊上犯心脉为标，呈现出本虚标实的特征，与中焦气机升降失司关系密切。故在治疗中应秉承扶正祛邪的治疗大法，扶助正气、振奋心阳以治其本，利湿蠲饮、祛瘀化浊以治其标；注重气机之调畅以复其升降、心脉之通利以缓其拘急。诸法并施，共奏标本兼治之效。

2.1 扶助正气、振奋心阳以治其本 《素问·生气通天论》记载：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”VSA病机以宗气不足、心阳不振为本，而夜间、凌晨是一天中阳气最弱的时间段，故患者常于此时发病。因此，扶正应首重温通，证见宗气不足、心阳不振者，用党参、云苓为基本药对，据其阳虚程度酌与桂枝、吴茱萸、干姜、附子之品，大辛大热以温助心阳；并借薤白辛散之性以通胸阳之闭结。虚甚者用人参以大补元气；若气阴两虚者，可选用太子参或西洋参双补气阴。证见阴液亏耗者，用沙参、麦冬为基本药对，以滋中上两焦之阴；并据阴虚的病位、程度酌加黄精、百合、玉竹、天冬、石斛之品以养其津液。

2.2 利湿蠲饮、祛瘀化浊以治其标 证见痰湿痹阻者，若痰湿较轻而热象不显，则投之开泄，用藿香、佩兰、白蔻以芳化，茯苓、薏米以淡渗，淡豆豉、紫苏叶以醒脾；痰热蕴结者，投之苦泄，用茵陈、苍术、萆薢以清化其痰热；湿浊胶结者，加蚕砂、半夏以燥化其湿浊[2-3]。症见瘀血阻滞者，以降香、延胡索、丹参、郁金为基本药队，辛温与寒凉并用，活血与行气合法，以期化瘀理气之效。若见血瘀较重、疼痛剧烈者酌加五灵脂、三七、乳香、没药以散瘀定痛[4]。“痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降”（《医学正传》），痰、瘀均为有形实邪，易碍气机之宣通，且两者在疾病发生发展过程中互为因果、互相影响，对于痰瘀互结之证，可将祛痰与消瘀同用，使气行而湿化，痰消而瘀去[5]。

2.3 辛开苦降、温消合法以和其中 《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”张仲景集寒热苦辛于一方，立辛开苦降之法，治疗寒热互见、升降失调之证。张教授常用辛开苦降法以调畅中焦气机，如将半夏、干姜与黄连、黄芩同用，以泄热消痞、寒温相佐；将黄连与吴茱萸同用，施疏清肝火之法，奏辛开苦降之效[6]；并据患者病情调整用药比例，使脾升胃降，气机调畅。兼见肝气不舒者，用柴胡、郁金、佛手、白芍、川楝子、合欢花等味，疏肝解郁、理气和中。VSA具有反复发作的特点，故张教授强调防治结合，通过调理中焦脾胃之升降，以期达未病先防、既病防变、瘥后防复之效。

2.4 衷中参西、止痉通脉以缓其急 张教授强调“以辨病为先，以辨证为主”[7]，诊治时将中医病因病机学、中药学理论与现代病理学、药理学相参，衷中参西、病证结合以求遣方用药之精准。冠状动脉痉挛由心脉拘急痹阻所致，故应治取其要，止痉通脉以缓心脉之拘急。现代药理研究发现，在张教授治疗VSA的常用药中，延胡索、降香、葛根、佛手等具有扩张冠状动脉作用，黄连、赤芍等具有保护心肌作用，萆薢、吴茱萸等具有抗心肌缺血作用[8-15]，这在一定程度上证明了中医辨治VSA的作用机制，也为中西医结合治疗VSA提供了新的治疗思路和研究方向。

3 典型病案

初诊（2019年3月20日）：患者女性，64岁，主诉：心前区疼痛间作7年余。现病史：患者7年前于夜间突然出现心前区压榨性疼痛，伴憋气、汗出，含服硝酸甘油后缓解，就诊于当地医院急诊，监测心电图发现广泛导联ST段呈一过性抬高，诊断为“冠心病，变异型心绞痛”，对症治疗后病情缓解。近日胸痛频作，遂来诊。刻下症：患者无明显诱因反复出现胸骨后压榨性疼痛，伴憋气、汗出，含服硝酸甘油后缓解。吞酸，脘痞，纳可，寐差，二便调，舌紫暗，苔白腻燥，脉弦。处方：茵陈20 g，苍术15 g，萆薢20 g，党参 15 g，茯苓 15 g，半夏 15 g，黄连 12 g，降香15 g，五灵脂 15 g，延胡索 15 g，丹参 30 g，郁金15 g，三七粉（冲服）6 g，葛根 20 g，干姜 15 g，珍珠母30 g，10剂，每剂3煎，2 d分4次温服，嘱患者避风寒、节饮食、调情志。

2诊（2019年5月6日）：患者服药后，胸痛发作次数减少，症状明显减轻，休息即可缓解，吞酸、腹胀有所缓解，纳可，寐差，二便调，舌红暗，苔薄白，脉弦。处方：党参 15 g，茯苓 20 g，半夏 15 g，黄连15 g，降香 15 g，延胡索 15 g，丹参 30 g，郁金 15 g，三七粉（冲服）6 g，葛根 20 g，干姜 15 g，吴茱萸 6 g，柏子仁 30 g，首乌藤 30 g，珍珠母 30 g，10剂，煎服如前法。经随访得知，患者自2诊服药后胸痛已两年未作，吞酸、胃胀缓解，睡眠得到改善。

内伤脾胃，百病由生。脾胃为气机升降之枢纽，中焦受病则气机升降失司，导致上焦宗气不足、心阳不振，湿饮瘀浊上犯心脉，进而引起心脉拘急痹阻之证。当观其脉证，抓住VSA本虚标实的病机特征，注重脾胃气机之调畅，扶其正而祛其邪。正如《脾胃论》所言：“五脏皆得胃气，乃能通利。”以“胃不和则卧不安”理论指导VSA的辨治，进一步丰富了对该病病机的认识，为其辨治提供了新的思路。