甘盼盼，刘 畅，王佳春，全毅红

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院中医科，湖北 武汉 430014

支气管扩张（bronchiectasis）指支气管及其周围组织的慢性炎症和气道阻塞，主要表现为反复咳嗽、咳大量黄色脓痰、咯血，而且病原菌极易定植，常伴有慢性细菌感染［1］，临床反复应用抗生素易导致病原菌种类变迁和耐药性增加［2］。常规抗生素治疗难以达到有效血药浓度，疗效差。

支气管扩张合并感染属祖国医学“肺痈”范畴，基本病机为邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄［3］。临床医家或从阴虚肺热论治，或从正邪盛衰论治，或从热盛血瘀论治，或从痰热郁肺论治，百家争鸣，却缺乏整体性认识和一体化防控原则。

肺痈，《金匮要略心典》云：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》云：“风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”，将肺痈之病责于风、热、毒、瘀、虚之邪。笔者基于相关论述，结合临床实践，倡扶正祛邪之宗，兼祛风、清热、解毒、化瘀、补虚诸法，分阶段论治。

1 关于“热毒血凝”理论的认识

现代医学认为，气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。由于肺组织的破坏，支气管扩张症易发生病原菌定植，导致反复感染和肺功能进行性下降［4］。目前治疗主要应用抗生素、激素和化痰剂。

中医认为，肺主气，外合皮毛，风热犯肺，则“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄著”；火为热之极，热盛郁火，火性趋上，灼心阴、耗肺津；热入营血，生风动血，血脉瘀滞，瘀热化毒，《灵枢·痈疽》篇云：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓，故名曰痈。”风热之邪入里化热，热盛致瘀，瘀热酿毒，乃成肺痈。然“正虚”贯穿于肺痈的全过程。肺卫不固，风热之邪有机可乘；肺热伤阴，津亏耗气，邪渐成势；气衰阴竭，瘀毒益盛，血败脏衰，遂成痈毒。脓溃，正气复则生，正气亡则死。可见，正气是肺痈形成、发生、发展及预后的重要条件。

2 “热毒血凝”是支气管扩张合并感染发生、发展的关键

支气管扩张症是一种常见的慢性感染性肺部疾病，是由于一支或多支支气管不可逆性扩张、变形引起，常继发细菌感染，气道炎症性水肿狭窄，容易引起支气管阻塞和分泌物引流不畅。中医学对于支气管扩张合并感染的论治无外乎虚实两端。虚者责之于气衰阴伤；实者多为风热、痰湿、血瘀、郁毒诸邪。“热毒血凝”是支气管扩张合并感染发生、发展的关键。

2.1 风热犯肺，邪袭肌表病初，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》云：“风中于卫，呼气不入。”外感风邪热毒，侵犯肺卫，正邪交争，故见发热、畏寒；肺失宣降，故咳嗽、咳痰；热伤肺阴，故见口干。《张氏医通·肺痈》云：“肺痈者由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。”

此阶段多表现为上呼吸道感染相关症状，患者发热恶寒，咳嗽、咳痰，痰多、呼吸不利，血生化炎症因子可轻度升高或正常，肺部影像学多无明显异常改变，病原学检查无特异性变化。

2.2 热入营血，瘀热化毒病中，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》云：“热过于荣，吸而不出。”肺卫无以鼓邪外出，邪热深入营分，灼耗阴津，伤及血脉，《伤寒指掌》曰：“气分不解。则传心营。营不解。则入下焦血分矣。”故可见伤阴、动风、动血、耗血之临床诸症。

此阶段患者临床多为肺部感染、支气管扩张并感染等疾病相关症状，表现为发热、畏寒，烦躁，咳嗽、喘息，咳大量腥臭脓痰，血生化可见炎症因子升高，肺部影像学可见支气管印戒征，肺部可见斑片状模糊影，痰培养可见细菌生长。

2.3 热毒壅肺，痈势始成病进，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》云：“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”正虚邪愈盛，火邪劫阴，血热郁毒，阴愈耗则毒益盛，火热、瘀、毒之邪相互搏结，则痈脓始成。《类证治裁·肺痈》云：“肺痈毒结有形之血，血结者排其毒。”

这一阶段多与肺脓肿、肺坏疽、肺结核空洞伴化脓感染等疾病相关，主要表现为高热、寒战，咳浓痰，或痰中带血，或咯血，胸闷、胸痛，血生化可见炎症因子异常升高，肺部影像学可见大片模糊影或伴空洞并有液平。痰培养可见金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌等多种细菌混合生长。

2.4 毒盛血败，阴衰阳竭病终，血败气衰，阴竭阳亡，热毒之邪充斥、弥漫经络脏腑，邪袭五脏，则真元不存；邪壅六腑，则清窍失用。心神阳衰则肢冷气厥；邪蒙脑府则元神不用；血败阴衰则形容枯槁。得正气则复，失正气则亡。

疾病在该阶段多表现为肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭等。可合并恶病质、电解质紊乱、代谢性脑病，甚至导致多器官功能障碍综合征而致死亡。

3 “扶正驱邪”是治疗支气管扩张合并感染的基本法则

邪气多为风热、痰火、血瘀、郁毒之邪，正虚则表现为肺卫气虚、肺脾亏虚、肺肾阴虚、肝火犯肺、心肺血虚等。邪气是致病的重要因素，正气是疾病发生、发展的重要条件。扶正气，滋肺阴，养肺气；祛邪气，通肺络，复肺魄。

3.1 疏风散热，宣肺利气《温病条辨》云：“治上焦如羽，非轻不举。”病初主要变现为风热之邪侵犯肺卫，治宜疏风散热，宣肺利气。《景岳全书》言：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之”，宜用银翘散加减治之，鼻塞加白芷、荆芥；咳嗽选贝母、百部；咽痛、口干加板蓝根、玄参之属。《医门法律》云：“凡邪盛咳频，断不可用止涩药。”

3.2 清肺凉营，益气化瘀《医门法律》云：“凡治肺痈者，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全”。病中肺卫之邪入里，耗营动血，渐化郁毒，治宜清肺凉营，益气化瘀。《温热论》云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”宜用百合固金汤合犀角地黄汤加减。百合固金汤养肺阴、益肺气；犀角地黄汤凉血热、解血毒。痰多腥臭可加芦根、冬瓜子、瓜蒌子；喘气、乏力可加白芥子、陈皮；燥热烦渴可用桑白皮、地骨皮等。

对于反复高热的患者可酌情使用激素。根据痰培养的结果合理选用有效抗生素，主张联合用药，应用支气管扩张剂，同时给予营养支持治疗。

3.3 滋阴救肺，消痈排毒《杂病源流犀烛·肺病源流》云：“肺痈，肺热极而成病也……或已吐脓血，必以去脓补气为要”。病情进展，火热郁毒猖盛，痈脓始成，治宜滋阴救肺，消痈排毒。《医门法律》云：“故清一分肺热，则存一分肺气。”宜用清燥救肺汤和桔梗汤加减。清燥救肺汤清肺热、宣肺气；桔梗汤消痈排脓。痰中带血或咯血用血余炭、地榆炭；胸闷、胸痛重用桔梗，加瓜蒌子；痰多黏腻加薏苡仁、陈皮；毒盛加金荞麦、鱼腥草、败酱草。

西医可加用止血药、抗真菌药及免疫球蛋白替代治疗，必要时体位引流、介入及手术治疗等。

3.4 回阳救阴，通腑醒神疾病后期，病情进一步加重，脏腑功能失调，阴衰阳竭，元神空虚。《河间六书》云：“热盛而生涎，至极则死。”治宜回阳救阴，通腑醒神。脱证者可用独参汤；闭证者可用羚角钩藤汤；神昏者可用安宫牛黄丸鼻食管灌服。魏成功［5］等在双水平正压通气治疗肺性脑病过程中联合醒神开窍针刺疗法，可促进神志的恢复，提高人机配合度，降低气管插管率。

西医多以机械通气、体外膜肺辅助呼吸及肺动脉高压靶向药物、醒脑、强心、利尿、呼吸兴奋剂、肠外营养等手段维持患者生命体征，预后极差。

4 结语

空气污染、人口老龄化被认为是支气管扩张疾病发病率升高的重要原因［6-7］。支气管扩张主要病理改变表现为支气管壁的组织结构受到损坏以及弹性散失，从而导致支气管变形、不可逆性扩张［8-9］，常伴有细菌感染、呼吸功能减退，甚至危及患者生命健康［10-11］。

抗生素使用的不规范、病原学的变异导致病情进行性加重，对患者及社会带来沉重负担。虽然近年肺泡灌洗术联合局部使用抗生素成为治疗该病的热点，但为侵入性操作，易致患者剧烈咳嗽、缺氧，甚至心律失常、猝死［12］。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》首次提出“肺痈”，并系统描述病因、病机、预后及临床证治，提出葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤、桔梗汤等经典名方，一直为医家沿用、发展、创新。

甘盼盼［13］等从阴虚燥热理论出发，以当归六黄汤加减，相对于西医治疗，在症状改善、生化指标好转以及肺功能提高等方面有明显优势。赵明哲［14］等以百合固金汤联合西药治疗阴虚肺热型支气管扩张并发感染患者40例，总有效率75%，可有效改善患者临床症状，减轻炎症水平，改善肺功能，缩短疗程。吕华［15］提倡以祛邪扶正为原则，以清热化痰，活血散瘀，顾护肺气为基本治法。宋康［16］认为治疗应遵循发作期以标为急，兼顾治本，以宣肺化痰、清热解毒、活血化瘀等法为主；稳定期以固护正气为主，补益肺脾肾之气阴之外，再配清热解毒、消痈排脓、活血化瘀等法。治疗方法百花纷呈，但缺乏整体性认识和一体化防控原则。

笔者基于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》中“热之所过，血为之凝滞”相关论述，从风、热、毒、瘀、虚之邪分阶段论治，倡扶正祛邪之宗，兼以祛风、清热、解毒、化瘀、补虚诸法，结合临床症状、疾病发展规律及现代医学相关认知治疗，为本病的临床论治提供了新方法、新思路。