赵 军，师建平，常 虹

1 内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特，010020；2 内蒙古医科大学中医学院；3 内蒙古医科大学附属医院中医科

常虹（1953—），女，主任医师，全国名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，内蒙古地区名老中医，内蒙古自治区第二批老蒙医药中医药专家学术经验传承工作指导教师，研究生导师，内蒙古医科大学附属医院主任医师，内蒙古医科大学教授，擅用经方治疗内科疾病疑难杂证，对于痿证、痹症有独到认识，现将常虹主任医师论治痿证的临证思路及经验小结如下。

1 骨痿与骨质疏松密切相关

骨痿在《黄帝内经》中设有专篇论述，骨痿归为“五体痿”之一，以“腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”为广义概念。常虹主任医师认为，因骨痿与骨质疏松症、肾性骨病、骨结核临床症状相似，都有骨痛、骨折、骨变形等，且三者病因均以肾虚精亏为主，故现代医家将三者归为“骨痿”范畴［1］。现代医家常以骨质疏松症论述中医骨痿。

2 防治骨痿紧扣中医“肾主骨”理论

《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”这与现代医学研究所证实的中医肾的功能含有内分泌系统作用一致。《素问·痿论篇》云：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”肾精衰少是产生绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis,PMOP）的基础。常虹主任医师认为，骨质疏松症老年成疾正是由于“肾气衰、天癸竭”所致，其变化规律与“肾主骨”理论一致［2］。

3 骨痿的中医理论研究概况

骨痿的病因病机说法不一，归结起来不外乎“虚、瘀、毒”［3］，但古今医家阐述脏腑、证候分型不同。脏腑虚衰是骨痿骨折的根本原因，骨痿与五脏虚衰有关［4］。血瘀是骨痿骨折的病理基础［5］。虚瘀致毒是骨痿骨折发生的关键［6］。因此，防治骨痿骨折采用补肾健脾、活血通络祛瘀之法，虚瘀毒兼顾论治。古代医家认为骨痿分两个证型［7］，邪犯脾胃证，虚则补脾胃之气，实则清阳明湿热之邪，以针药并用为特色；气虚血瘀，阴阳不足证治以益气活血，滋阴补阳。现代医家将骨痿按病种分为三个证型［8-9］，脾肾两虚，血瘀浊蕴证治以补肾健脾，活血泄浊；肾亏髓减，气血凝滞证治以壮骨填精，疏通气血；肾阳不足，痰瘀互阻证治以温阳补肾，化痰散瘀之法。

4 常虹主任医师防治骨痿经验概要

4.1 强调骨痿病因病机中的“痰”痰证泛指痰涎停留于体内的病证。多因脏腑气化功能失常，水液吸收、排泄障碍所致。一般责之于肺、脾、肾3 脏。有“肾为生痰之本，脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，痰生则全身气机不利，水液代谢失常；凝聚于骨，久则不通、不荣，水谷精华无以荣骨，最终骨枯髓减；还可与瘀合并为邪，导致骨痿。

4.2 擅长调节患者精神因素常虹主任医师擅长在骨痿的诊治过程中应用能调整植物神经功能作用的中药。常虹主任医师认为精神因素在疾病的发病中有重要作用，很多骨痿患者常常存在不同程度的失眠、焦虑及抑郁等表现。因此调整睡眠、调畅情志也是取得疗效的重要方面。常用孔圣枕中丹加减，药用莲子心、合欢花、夜交藤、夏枯草、酸枣仁、柏子仁、益智仁等。且擅长用情志疗法调节患者情志，令其心情愉悦。

4.3 擅长运用当地药材呼和浩特市地处北疆，周边草原众多，所产药材多与蒙药材相关。常老就地取材，灵活运用，在防治骨痿的过程中常用苦豆子、锁阳、肉苁蓉、秦艽花、卷柏、蓝刺头等。

4.4 擅长运用植物花、叶、茎轻清宣散之品蒙古族被誉为马背上的民族，因其独特的社会生产、生活方式，体格健硕，患者体内痰湿较多。常虹主任医师在骨痿的防治过程中擅长使用植物花、叶、茎，轻清宣散之品，取类比象，以求其宣散、运化痰湿，又体现了运脾的学术思想。常用药物如玫瑰花、凌霄花、鸡冠花、红姑娘、栀子、荷叶、大青叶、紫苏、浮萍、蓝刺头、淫羊藿、夏枯草、珍珠草等。

4.5 擅长运用植物雌激素类中药有研究显示：植物雌激素主要用于绝经期雌激素不足导致的骨质疏松，促进骨形成［10］。中药药用历史悠久，所含有效成分是防治疾病的物质基础。植物雌激素作为中药中具有生物活性的一类化学组分，对发挥药效具有重要意义［11-12］。富含植物雌激素中药大多集中于补益药、活血化瘀药，其次是解表药、清热药。因此，常虹主任医师在骨痿的防治过程中，主张紧扣中医药科学研究，适当选用植物雌激素抗骨痿中药，如桑寄生、高良姜、黄芪、黄芩、三七、柴胡、麦冬、前胡、独活、秦皮、仙鹤草、陈皮、葛根、银杏叶、桑白皮、陈皮、槐花、紫菀、补骨脂、蛇床子、白芷、何首乌、丹参、红花、川牛膝、葛根、枸杞、当归、仙茅、菟丝子、淫羊藿等。

4.6 主张中西医结合抗骨痿当前骨质疏松的西药治疗最常用组合为钙+维生素D+双膦酸盐+降钙素。常虹主任医师在骨痿的防治过程中主张中西医结合用药，合理选择搭配，不拘泥于中医思维才有利于患者及早康复。

4.7 抗骨痿饮食疗法孙思邈《千金方》中把食疗专立一科，明确指出：“安身之本，必资于食”。“食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资血气。若能用食平疴，释情遣疾者，方可谓良工”。常虹主任医师认为饮食疗法在骨痿病治疗中有着不可忽视的作用。常虹主任医师对初次就诊的骨痿患者讲饮食注意事项，规劝患者及早改变不良饮食习惯。1）宜食不油腻而富有营养之食物，不宜重腻、甘、酸、咸味。2）改变不良饮食及烹饪习惯。规劝患者戒酒，鼓励患者尽量采用炖、焖、煨、煮等食用方法，以防食物营养流失。

4.8 抗骨痿外治法常虹主任医师创制了透骨草、伸筋草、蓝刺头、淫羊藿等为主要组方的泡脚方，在临床配合西药对于骨痿防治疗效明显。常虹主任医师每次医嘱患者，口服药方煎3 次，前2 次用于口服，第3次药液放温洗浴患处，每次浸泡20～30 min，内外合治。嘱咐患者选择适合自己年龄和爱好的体育项目，建议患者跳安代舞［13］；但又告诫患者防止剧烈运动引起骨折。

5 典型病例

案患者白某，女，56 岁，2019 年3 月15 日初诊。主诉：腰背部疼痛无力5 年余。患者50 岁绝经。5 年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性酸痛，休息后不能缓解，全身乏力，伴月经紊乱，就诊于当地医院妇科，诊断为绝经综合征，按妇科月经紊乱治疗后好转，但腰背部酸痛无力未改善。其后腰背部酸痛呈刺痛，痛点固定，大便稀，夜尿频，舌胖暗紫、少苔，脉弦细。查体：腰部无畸形，腰椎活动稍受限，腰背肌肉紧张，腰椎各棘突压痛、叩击痛明显，仰卧挺腹试验（-），双下肢直腿抬高试验（-），双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。腰椎DR 示：腰椎骨质疏松。西医诊断：绝经后骨质疏松症。中医诊断：腰痛病（肾虚血瘀型）。治以补肾填髓、活血止痛，方拟二味杜仲汤合身痛逐瘀汤加减：熟地黄10 g，杜仲15 g，续断10 g，牛膝15 g，骨碎补15 g，蓝刺头15 g，淫羊藿15 g，丹参10 g，川芎15 g，黄芪20 g，甘草3 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分早、晚2 次饭后温服。同时配合西医基础补充剂碳酸钙D3片（迪巧制药，国药准字J20140154，每粒含碳酸钙0.75 g，维生素D 2.5 μg，每次1 粒，每日2 次）、骨化三醇软胶囊（青岛正大海尔制药有限公司，国药准字H20030491，规格：0.25 μg/粒，每次1 粒，每日2次）；两药均口服；并指导患者饮食、功能锻炼。并指导患者饮食、功能锻炼。2019 年3 月23 日二诊，服药后患者腰部仍感刺痛，但疼痛程度较前减轻，夜尿频，大便不成形，舌胖暗，苔少，脉弦细。继服前方21 剂。同时配合初诊时西医方案，指导患者饮食与功能锻炼。2019 年4 月15 日三诊，服药后，患者诉腰背部疼痛症状好转，舌胖，苔薄白，脉细。继服前方14 剂。配合初诊时西医方案治疗，指导患者饮食与功能锻炼。

按骨质疏松属慢性骨病，本虚标实。本案PMOP 患者病史5 年余，结合舌脉，属肾虚血瘀型。该患者肾虚血瘀，“久病致瘀”，治疗标本兼顾，补肾壮骨、活血止痛，方拟二味杜仲汤合身痛逐瘀汤加减。《素问·上古天真论篇》曰：“五八肾气衰……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”“肾主骨生髓”。《灵枢·本脏》篇曰：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”筋骨强劲离不开血气调和，经脉通利。患者诸症消失，表明方药对证，可见常虹主任医师选方遣药，均具一定针对性。

综上所述，骨痿的发生主要责于“正虚邪实”，治疗应以补为主，通补兼用。要分清病机标本，肝肾亏损，脾肾阳虚，气血亏虚为本；瘀血痰浊毒素阻络，髓减骨枯为标［14］。分期论治，各期治疗中应始终贯穿“未病先防，既病防变，“瘥”后防复”思想。常虹主任医师强调骨痿病因病机中的“痰”；擅长调节患者精神因素，运用当地产自草原的蒙药材及植物花、叶、茎之轻清宣散之品；紧扣中医药科学研究前沿，擅长运用植物雌激素类药物；主张中西医结合用药，合理选择搭配；巧用食疗法、外治法。将辨证论治的特点，内外、标本、分期兼治的优势与中药灵活遣方配伍的特点相结合，使中医药治疗各阶段骨痿发挥最大优势，不仅可获得良效，且可最大程度缓解疾病症状及并发症。