纪小美 于雪君 李蔚 倪志军 任攀 刘进财

梅尼埃病( Meniere disease， MD) 是一种特发性内耳疾病，病因尚不明确，其主要病理改变为内淋巴分泌过多或吸收障碍导致膜迷路积水，以眩晕、耳鸣、耳聋、耳闷胀感等为主要临床表现[1]。难治性梅尼埃病是指限制钠盐摄入和药物治疗6个月后眩晕仍控制不佳[2]。目前指南要求对于该病多采用调节自主神经功能、改善内耳微循环、解除迷路积水为主的药物及手术治疗[3]。临床研究表明， 鼓室内注射小剂量庆大霉素可有效控制MD眩晕发作，其眩晕控制率可达到 88%，且听力损失发生率低, 近年来在临床上被广泛应用[2,4]。

将庆大霉素稀释后连续小剂量鼓室注射方法安全有效，在控制眩晕的同时,能有效减少听力损失的发生率[5,6]。本研究旨在观察采用低浓度小剂量多次鼓室内注射庆大霉素治疗单侧难治性梅尼埃病的临床疗效及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2015年2月～2016年12月在威海市中医院耳鼻喉科行低浓度小剂量多次鼓室注射庆大霉素治疗的23例临床分期为3期以上的难治性梅尼埃病患者的临床资料，其中男10例，女13例；左耳15例，右耳8例；年龄30～60岁，平均50±4岁。纳入标准: ①符合梅尼埃病临床诊断标准[3]，经内耳CT或者MRI排除其他耳科疾病;②单侧发病，对侧听力正常;③年龄<60岁; ④低盐、控制饮食及药物保守治疗半年以上，仍有频繁、剧烈的眩晕发作; ⑤0.5、1.0及2.0 kHz纯音气导平均听阈≥60 dB HL。行低浓度小剂量多次鼓室注射庆大霉素前，向患者充分交代可能出现的听力损失等风险，取得患者同意并签署知情同意书后进行治疗。本研究经威海市中医院伦理委员会批准。

1.2低浓度小剂量多次鼓室注射庆大霉素方法 将硫酸庆大霉素(宜昌人福药业有限责任公司生产，规格:40 g/L)与5%碳酸氢钠按3∶1比例混合制备成庆大霉素缓冲液(其中硫酸庆大霉素为0.75 ml，5%碳酸氢钠为0.25 ml)。患者取坐位，常规消毒后，嘱患者头向健侧转头约30°～45°，采用球后针头于鼓膜紧张部后下象限进针，将制备好的庆大霉素缓冲液0.7 ml注入鼓室内。注射时及注射后30 min避免吞咽动作，患耳朝上静卧30分钟。每天注射1次，连续1周，观察2周复查听力后决定是否进行第二个疗程注射，如有以下情况之一则停止鼓室注射：①患者主观症状明显改善，生活质量明显提高；②0.5、1.0、2.0 kHz气导平均听阈提高10 dB以上；③出现自发性眼震，主观症状加重，伴有严重的前庭功能下降，走路轻飘感，2周后仍未代偿(说明患者患侧出现前庭功能损伤，眼震偏向健侧，此时应该停止治疗，防止症状的进一步加重)，治疗后3～4周再次复查听力。进行第二个疗程治疗的患者需在每次注射前复查听力；治疗期间监测患者听力及前庭功能[7]。

1.3疗效评价标准 根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》[3]进行眩晕疗效评定、眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响、听力评定 、耳鸣评价；各评价指标均采用治疗后18～24个月期间数据与治疗前6个月进行比较。所有患者均随访2年以上。

1．4统计学方法 采用SPSS18.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示， 治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用例数和百分比表示；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例患者中,注射1个疗程者17例 ,注射2个疗程者4例，注射3个疗程者2例。

2.1眩晕疗效 23例患者，治疗后眩晕控制率95.65%(22/23)，其中A级(完全控制) 12 例 (52.17%)，B级(基本控制)7例 (30.43%)，C级(部分控制)3 例(13.04%)，D级(未控制)1例(4.35%)，E级(加重)0例。

2.2眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响 治疗前，23例患者眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响分级(0～4级，级别越高，眩晕及影响越严重)中，0级0例，1级0例，2级5例，3级15例，4级3例；治疗后0级19例，1级3例，2级1例，3级0例，4级0例，眩晕严重程度减轻，分级全部下降，有效率为100%(23 /23)。

2.3听力疗效 注射前所有患者0.5、1.0、2.0 kHz平均听阈为61±12 dB HL，治疗后为57±11 dB HL， 治疗前后差异无统计学意义(t=1.178，P=0.245)。治疗后纯音听阈提高> 15 dB者6例，占26.1%。全部患者均未发生严重听力下降。

2.4耳鸣疗效 治疗前，23例患者耳鸣分级0级0例，1级0例，2级15例，3级5例，4级2例，5级1例；治疗后0级0例，1级1例，2级16例，3级3例，4级1例，5级2例。治疗前后耳鸣痛苦分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

梅尼埃病是一种特发性的内耳疾病，在临床上主要表现为反复发作的视物旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣及耳胀感[8]。梅尼埃病多采用阶梯治疗，当药物不能控制眩晕发作次数时，可采用迷路切除等手术疗法[9]。难治性梅尼埃病的原因可能是免疫性损害、内耳微循环障碍、植物神经功能紊乱、精神因素等，其发病机制尚未完全明确，故采用干预生活方式和药物治疗效果较差[10]。近年来，鼓室内注射小剂量庆大霉素可有效控制眩晕发作，其机制可能是通过影响暗细胞的分泌，降低内耳内淋巴压力，从而减少眩晕发作，并减轻对听力的损害，其对眩晕控制率达88%[1]。另有研究表明，庆大霉素鼓室内给药7 d 后达到高峰， 药物在前庭毛细胞中可保持3周，延长庆大霉素的给药间隔时间会显著降低对听力的影响[11]，只有反复或持续多次用药后，耳蜗内庆大霉素蓄积到较高的浓度时，才会对听力造成很大的损伤[12]。因此寻找最佳给药浓度、时间间隔、给药次数、停药指征十分必要。

低浓度小剂量多次鼓室注射庆大霉素应根据每个人的具体情况不同,采用不同的给药次数和间隔时间, 将庆大霉素原液稀释以降低浓度从而减轻对耳蜗的毒性作用，当患者眩晕症状控制后、出现前庭功能减退或者听力下降等停药指征时即停药。 该方法不仅能够较好的控制眩晕症状，还能最大程度的减少对听力的损伤[13]。本研究将庆大霉素用碳酸氢钠稀释后每天鼓室注射1次，连续1周，观察2周后复查听力，然后根据患者眩晕症状控制情况、是否出现前庭功能减退或者听力下降再决定是否进行第二个疗程，所有患者随访均达2年上;结果显示23例难治性埃病患者治疗后眩晕控制率95.65%，眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响分级显示，眩晕严重程度减轻，分级较治疗前全部下降，有效率为100%，说明低浓度小剂量多次鼓室注射庆大霉素能够较好的控制单侧难治性梅尼埃病的眩晕发作，并且能减轻眩晕发作的严重程度和对日常生活的影响，与既往研究一致[7]。

本组对象治疗前后0.5～2 kHz平均听阈差异无统计学意义，全部患者均未发生严重听力下降;治疗前后，耳鸣痛苦分级差异无统计学意义。说明该方法能有效的减少庆大霉素在耳蜗中的蓄积，从而减少对听力的损伤。

综上所述，低浓度小剂量多次鼓室注射庆大霉素治疗难治性梅尼埃病操作方便，可以有效的控制眩晕，降低眩晕发作的严重程度及对生活的影响， 且对听力影响小，不会加重耳鸣的程度， 值得临床推广。