谢桂楠，肖扬，严安，生晓迪，孙星怡，王怡，郭利平

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院药学部，天津 300250；3.天津中医药大学中医药研究院，天津 301617；4.天津市中医药研究院附属医院心血管内科，天津 300120）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠脉动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起心脏病，简称为冠心病[1]。其病理基础是以动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，在动脉内膜上脂质积聚呈黄色粥样的斑块为特点，大致可归为中医“胸痹”“心痛”和“真心痛”等范畴。国医大师阮士怡教授融古贯今，从“积证”角度审视动脉粥样硬化，创造性提出了“脉中积”概念，强调了“益肾健脾，软坚散结”治疗大法，并依此法创制院内多种制剂，如补肾抗衰片，降脂软脉宁Ⅰ～Ⅳ号，用之其效甚著，前期大量的研究证实了“益肾健脾、软坚散结”法可以通过干预巨噬细胞自噬和极化，改善血管周围炎症，抗氧化应激等多途径发挥治疗动脉粥样硬化的作用[2-4]。阮教授毕生致力于心血管疾病的防治，引领了中西结合之路，基于“益肾健脾，软坚散结”法治疗动脉粥样硬化是其一大学术亮点，为中医防治动脉粥样硬化作出了卓越的贡献。郭利平教授为阮教授入室弟子，秉其思而传其精，并结合其多年临证经验，融承继拓，化为己用，现系统总结从“积证”理角度认识动脉粥样硬化，以传承发扬其学术思想，为广大医者提供借鉴。

1 “积证”与冠状动脉粥样硬化关系

《难经》对积聚的特点有详细描述。《难经·五十五难》曰：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常理。”“积证”的特点为痛位固定，多为脏病，属血分。“聚证”为痛处游移，多为腑病，属气分。《景岳全书·积聚》曰：“由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积。”西医认为动脉粥样硬化是以动脉内膜上脂质积聚呈黄色粥样的斑块为特点，若血管内皮受损，脂质入侵，可致血管日益狭窄，引起心肌缺血，诱发心绞痛、心肌梗死等。阮教授认为痰瘀热毒等有形邪积聚腹部可形成有形包块，若积留脉中，与脉络搏结成块，则表现为脂质条纹和纤维粥样斑块，故提出“脉中积”概念。另有学者指出痰瘀互结，积久成形，有形有征，形成“脉积”“脉积”发于不同部位，可有不同的临床表现，如“心脉积”，可引起胸痹心痛等症；“脑脉积”可发为头晕、头痛、偏瘫、记忆力减退等症；“肾脉积”可有头晕头痛，血尿[5]。无论是“脉中积”还是“脉积”，根据病理特点，冠状动脉粥样硬化都属于“积聚”中“积证”范畴。

2 “脉中积”的病理基础

《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去积皆成矣。”《古今医鉴·心痛》曰：“心痹痛者……素有顽痰死血。”痰凝血滞，久之而日以成积，发为心痹痛。《景岳全书·积聚》曰：“皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”若血不循经，经血外溢，产生瘀血，损伤脉络，心失所养，可导致胸闷、憋气、胸痛等症状。《医林改错》重点强调了瘀血在积聚病中的重要作用。目前研究认为“瘀血致毒”会导致血液流变性异常、血栓形成及冠脉狭窄。若津液代谢失常，便可转化为污浊之痰而黏附血管脉络，痰饮和瘀血胶着，两者既是病理产物，也是致病因素，常相兼为患，形成坚固之物附着内皮下，逐渐发展成动脉粥样硬化斑块。研究显示痰瘀证与血脂、糖代谢、血流动力学改变及炎症密切相关[6]。

《景岳全书·积聚》曰：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也。”“脉中积”的发展有渐积成病的过程。初期痰浊在脉道积留不去，血液黏稠，应于高脂血症和脂纹期，此时内皮功能紊乱，白细胞募集，脂质进入内膜被修饰；中期痰浊阻塞气机，血流不畅，血运下降，瘀血渐聚，痰瘀互结，形成“脉中积”，应于纤维斑块和粥样斑块期，此时平滑肌细胞迁移，动态基质合成降解。后期“脉中积”日久化热，火热妄行致积聚糜烂，应于斑块出血或破裂期，斑块整体破裂，血栓形成。

3 “脉中积”的病因病机

《黄帝内经》对“积证”的病因病机有诸多记载，如《灵枢·百病始生》记载：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留著于脉，稽留而不去，息而成积。”“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，胀则肠外之汁沬迫聚不得散，日以成积”。《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”“脉中积”的发病是内外因共同的结果，在外为感受风寒之邪，在内为脏腑虚损，致血脉凝塞，积滞不行，留于脉内。此外，“脉中积”的发生还与饮食、劳累、情志等因素相关。如晋代葛洪在《抱朴子·极言》中指出：“凡过食则结积聚，饮过则成痰癖。”随着时代生活的改变，人们多食油腻，精神受压，起居无节，增加了“三高”疾病和情志疾病的发生，加速了患病进程。

究其根本，阮教授认为肾气盛衰与人体动脉内皮生长以及衰老有密切关系，与“后天之本”的脾相互为用，二者不可分割。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾为先天之本，人体系统的生长、发育和老化都与肾精有关，肾之元气元精为十二脏之化源，心赖之则君火以明，可见肾与心密切关联，若肾气衰心阳亦弱。脾为水谷之精，生化之源，而脾之运化又依赖肾之阳气，肾气既虚，累及脾阳，脾不上输水谷精微，则心无所养。另一方面，脾肾为水液代谢重要脏腑，若脾肾失调，水液运行失常易生痰湿，阻滞脉络，气血运行不畅，久则瘀滞，痰瘀互结，使心之脉络不通，而发为胸痹之症，因此“脉中积”病机属本虚标实，其本在于肾脾二脏，因其虚所产生之气滞血瘀痰凝是标[7]。

有学者提出脾肾—脉与血管内皮祖细胞—血管内皮细胞的一体观，认为脾肾共同滋养血管内皮，如脾肾两衰，脉道失养，易使循环内皮祖细胞减少、微血管稀疏[8]。阮教授认为当重视脾肾在冠状动脉粥样硬化的作用。

4 从“脉中证”论治冠状动脉粥样硬化

4.1 “益肾健脾”治“积之本” 动脉血管内环境稳态关乎斑块的形成、发展和破裂。如动脉内皮细胞出现功能紊乱变化，通透性增加，迫使脂质更易于沉积在内皮下，使血管内膜变厚并硬化，管腔发生狭窄。因此血管内皮如筑墙之藩篱，通过调补脾肾，可达到提高人体正气，固护血管血皮，延缓血管老化，所谓“正气存内，邪不可干”[9-10]。临证可选用茯苓益气健脾利湿，《用药心法》记载茯苓“益脾逐水，生津导气”；白术去诸经中湿而理脾胃，用茯苓白术相伍减少“脉中积”生痰之源，取四君之义。药理研究显示茯苓酸和白术均能够有效改善内皮细胞凋亡水平，减轻内皮的氧化应激反应[11-12]。痰瘀之积源于脾，而本于肾，临证可选用杜仲和寄生壮肾中精血充养血脉，载气通营脉中，两者均可降血脂和保护血管内皮细胞的作用[13-14]。若累及肾阳者加附子、肉苁蓉补肾助阳。附子既能补助肾阳，亦能温热脾胃。前期课题组研究表明肉苁蓉与维生素E功效相似，能显著抑制动脉粥样硬化家兔血管平滑肌细胞的增殖，降低平滑肌细胞内过氧化脂质含量发挥抗动脉粥样硬化的作用[15]。

4.2 “涤痰化瘀”散“积之标”《灵枢·经络》篇指出：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。“脉中积”发病部位在于脉道，是以痰瘀互结壅塞脉道导致的冠脉狭窄，引起心肌缺血缺氧，通过化瘀祛痰可畅通脉络，有效改善患者症状。“脉中积”初期以痰浊留脉，瘀血渐积，脂质条纹逐渐形成，此时病情尚轻，可用瓜蒌薤白半夏汤或二陈汤为底方，酌情加入石菖蒲、胆南星、莱菔子或苏子化痰散结；用失效散、血府逐瘀汤或桂枝茯苓丸活血化瘀祛瘀通络。中期痰瘀互结，积块已坚，块益增大，斑块始成，用预知子、石见穿、三棱或莪术破血涤痰散结；后期日久化热，火热妄行致积聚糜烂，斑块破裂，在软坚散结基础上加用牡丹皮、夏枯草、连翘、郁金、白蔹、虎杖或青礞石清热散结。如痰瘀互结，已有化热之象，可提前使用清热散结之药，视病随证治之，不必拘泥。

4.3 “软坚散结”祛“积之固”“脉中积”之标为“痰瘀”，而痰瘀形成的坚固之物附着脉道，具有坚结难移之征，不散其外在坚结，其内痰瘀之结势必难消。根据《素问·至真要大论》提出的“结者散之”“坚者削之”治则，采用“软坚散结”法以祛“积之固”。“软坚散结法”是“瘿瘤”“积聚”“癥瘕”等病的重要治法之一，适宜疾病谱包括内、外、妇等90余种疾病[16]。循证医学证据表明软坚散结法的临床研究呈快速增长，该法已经受到广泛的关注，如今逐渐应用到动脉粥样硬化的治疗中[17]。李东垣云：“瘿坚如石者，非昆布不除，正咸能软坚之功也。详其气味性能治疗，与海藻大略相同。”动脉内膜的斑块坚硬难移，临证可用昆布、海藻或炙鳖甲破积软坚。鳖甲咸，微寒，入肝肾经，《神农本草经》记载：“主心腹症瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴蚀，痔（核）、恶肉。”昆布和海藻均含有多糖成分，能调节脂质代谢、抗血栓、抑制细胞炎症、阻止巨噬细胞向泡沫细胞的转变来预防抑制斑块的生长[18-19]。

5 典型病案

患者男性，66岁，于2020年8月12日初诊。主诉：间断胸痛伴左肩胛疼痛1年。患者因长期劳累后突发胸闷憋气，就诊于当地医院查心电图示：窦性心律，V3-6导联ST段压低0.2 mv，T波倒置，心肌酶（-）。冠脉造影示：冠状动脉左主干（LM）未见明显狭窄，左前降支（LAD）中段狭窄55%，右冠状动脉（RCA）近段狭窄65%。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，服用阿司匹林、阿托伐他汀及硝酸酯类药物，疼痛仍反复发作。既往高血压病史10余年，现口服苯磺酸左旋氨氯地平5 mg，每日1次，血压控制在 140/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）左右，吸烟史30余年。现症见：间断心前区疼痛，持续30 s～10 min，发作时伴左肩胛疼痛，严重时冷汗出，心慌，气短，纳食减少，夜寐可，小便调，大便黏，唇周黯，舌暗红苔黄腻，边有齿痕，脉沉弦。血压：142/90 mm Hg，心率：75 次/min。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹心痛病，脾肾两虚证。治法：益肾健脾，祛瘀化痰，软坚散结。方药如下：桑寄生 15 g，茯苓 15 g，白术 10 g，预知子 15 g，丹参 15 g，郁金 15 g，红藤 12 g，海风藤 12 g，昆布10 g，海藻 10 g，夏枯草 10 g，白蔹 10 g，红景天10 g，虎杖 10 g，桂枝 10 g，威灵仙 10 g，石见穿10 g。7剂，水煎400 mL，早晚分服。

2诊（2020年8月26日）：患者自觉心前区痛感略有减轻，精神好转，晨起口干，纳食增多，小便正常，大便干燥，舌暗红，苔黄，边有齿痕，脉沉弦，血压135/82 mm Hg。原方去白术，加瓜蒌10 g，枳椇子10 g。14剂，水煎400 mL，早晚分服。

3诊（2020年9月19日）：患者自觉胸闷胸痛较前明显缓解，肩胛疼痛减轻，无明显心慌，仍有倦怠乏力，纳寐可，二便正常，舌暗，苔薄，边有齿痕，脉弦，血压128/80 mm Hg。上方去瓜蒌，加黄芪30 g，玫瑰花10 g。7剂，水煎400 mL，早晚分服。

4诊（2020月9月25日）：患者日常活动无明显心前区疼痛症状，活动量增加后可有短暂胸闷，气短之症，休息可缓解，纳寐可，二便调，舌淡，苔薄，边有齿痕，脉弦，血压125/79 mm Hg。守方继服14剂以巩固疗效，嘱其休养。2021年3月随访，患者病情稳定，生活质量较前明显改善。2021年6月再次随访，患者规律服用降压药物，血压控制稳定，复查心电图示：窦性心律，大致正常心电图，余未诉明显不适。嘱其节饮食，畅情志，不适随诊。

按语：患者年过八八，《素问·上古天真论》云：“八八，天癸竭，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”肾气既虚，脾阳失温煦，脾不上输水谷精微，则心无所养；脾肾失调，水液代谢障碍，痰浊内生，痹阻血脉，血行不畅，久病成瘀，痰瘀胶着，故令胸痛，上肢麻木疼痛，心慌，气短，纳少；舌暗红为“瘀”，苔黄腻为久病痰瘀化热之象；脾肾两虚，气血不充，故令“脉沉”“弦”主痰主痛，四诊合参，辨为脾肾两虚证。治以益肾健脾，软坚散结。方中以桑寄生益肾；茯苓、白术和红景天健脾绝生痰之源治疗“积”之本；红藤、海风藤和威灵仙通络止心痹痛；用丹参、郁金、虎杖、预知子和石见穿活血涤痰痰散结，昆布、海藻、白蔹和夏枯草软坚散结，俾痰瘀结聚之固。2诊患者心前区疼痛感缓解，口干，大便干燥，加瓜蒌荡痰浊之胶腻，润肠通便；枳椇子生津止咳，利大便。3诊患者诸症已明显好转，故去薤白，半夏，加黄芪补肺脾气，加玫瑰花疏肝行气，使补而不滞。4诊患者诸症悉除，守方继服以巩固疗效。

6 小结与展望

从“脉中积”角度认识动脉粥样硬化拓宽了中医治疗冠状动脉粥样的思路。笔者认为“脉中积”病理表现以痰浊结聚为主，与脾肾两脏密切相关，治疗要本于先天与后天，通过益肾健脾法保护动脉内膜不受损伤，增强内皮的抵抗力，预防脂质的入侵，这也是防治动脉粥样硬化发展的新途径。值得注意的是，痰瘀之结坚固，非“软坚散结”不消。“软坚散结”法旨在抑制、消减斑块，立足于患者功能结构的远期效果。前期课题组已经证实了“益肾健脾，软坚散结”法能从保护血管内皮，减少脂质沉积，逆转斑块等多方面发挥抗动脉粥样硬化的作用，临床上值得推广，但仍需要更多的基础实验和临床研究证实其有效性和安全性，为中医药治疗动脉粥样硬化提供更多科学依据。