黄勇淇 田龙海 杨龙

(1.贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550002；2.菏泽市立医院心内科，山东 菏泽 274000)

室性期前收缩(premature ventricular contraction，PVC)是一种常见的心律失常，可引起不同程度的症状，甚至导致心功能不全。约50%的PVC患者通过临床检查未发现合并器质性心脏疾病，曾被认为是一种良性疾病。直至20世纪80年代末，一项多危险因素分析试验[1]提示，频繁PVC可增加心源性猝死风险。1998年，Duffee等[2]研究发现，对合并左心室功能减退的PVC患者，治疗成功抑制PVC发作能显著改善患者的左心室收缩功能；并首次提出室性期前收缩性心肌病(premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy，PVC-CMP)的概念。但是，迄今对PVC-CMP的定义仍无明确的标准。Tajrishi等[3]认为，频发PVC诱导的左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)降低(<50%)和/或左室舒张末期内径大于正常值，并排除其他病因即可诊断PVC-CMP。

1 PVC-CMP的发病机制

由于缺乏足够的前瞻性研究，PVC-CMP的确切病理生理学机制仍不清楚。早期的研究[4-5]认为，该病的发生机制可能包括心室舒缩失同步、心室扭力的变化和心室率的增加几个方面。之后的动物实验和临床研究揭示了更多的机制。

几项动物研究[6-8]显示，给予PVC二联律刺激右心室或左心室，几周即发展为心肌病。而在人类，频发PVC导致心肌病改变需要数月甚至数年的时间[9]。Walters等[10]发现，与右心室游离壁或右心室心尖部心内膜起搏相比，心外膜起搏导致左心室功能更大程度的下降，并随着时间的推移左心室非同步化更加严重；与对照组相比，心室起搏诱导PVC-CMP的动物出现心室肌纤维化改变；并且，心外膜起搏组心室肌纤维化程度较心内膜起搏组更为严重；这一研究结果支持左心室非同步化与PVC诱导心肌病的发生相关。另有动物实验[8]显示，通过对比猪心内膜纤维化相关基因表达，可发现PVC-CMP组Ⅰ型胶原蛋白水平较对照组显著上升。临床上亦有部分频发PVC患者未出现心脏功能减退，不排除基因遗传易感性差异影响PVC-CMP发生的可能[11]。

PVC-CMP的发生涉及Ca2+交换的众多调控因子的参与。在猪PVC-CMP动物模型中发现，钙通道相关的磷酸化兰尼碱受体2、钠钙交换蛋白1、Ca2+/钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ-α和受磷蛋白表达上调，肌浆网和内质网Ca2+-三磷酸腺苷酶2α下调[10]。在犬的PVC-CMP模型中发现心肌细胞兴奋-收缩耦联障碍，被认为与L型钙通道的Cav1.2蛋白表达下调和该通道功能降低，以及Cav1.2和兰尼碱受体2的协作失调有关[12]。在另一项PVC-CMP动物模型研究[13]中也发现Cav1.2蛋白表达下调，并伴随着亲联蛋白-2和桥接整合因子1的下调。目前对PVC-CMP心肌细胞Ca2+调节相关蛋白表达，以及其对Ca2+平衡的影响的研究尚不充分。其改变可能与慢性心力衰竭的心肌细胞相似：纤浆网Ca2+储备减少，肌浆网Ca2+摄取能力下降，影响细胞内游离Ca2+浓度，导致心肌收缩和舒张功能受损[14]。

2 PVC-CMP的风险因素

目前仍不完全清楚为什么一些频发PVC的患者会发展为心肌病，而另一些患者却没有。大多数PVC-CMP患者的PVC负荷较高，但单纯PVC负荷并不能完全预测PVC-CMP的发生[15]。其他危险因素主要包括PVC持续时间、无症状状态、QRS波群时限、PVC起源部位、插入性PVC、PVC负荷的昼夜节律变化、局灶性瘢痕及性别等[16]。这些风险因素均基于横截面数据分析，仍需进一步行纵向数据分析的比对。

2.1 PVC负荷

对于PVC负荷目前仍未有明确的界限，可以区分PVC-CMP的高风险或低风险，且多项因素均会在一定程度上影响患者的总体风险。既往有研究[17]认为，24%的PVC负荷作为一个临界值，可更好地评估诱发心肌病的风险。然而有报道显示，部分PVC负荷较高的患者并未出现显著心功能减退，而一些PVC-CMP患者的PVC负荷可低至4%[17]。一项动物实验[18]表明，随着PVC负荷逐渐增加，PVC-CMP的风险显著升高，在平均33%的PVC负荷持续8周后，近50%的犬出现了显著心功能减退。目前认为，PVC负荷>10%的患者有较高的PVC-CMP风险，需定期随访评估左心室内径及LVEF；并应评估是否进行PVC治疗[19]。

2.2 PVC持续时间及症状

长期频繁PVC且无症状者发生心肌病的风险更高，可能是因为患者就诊概率较低。而对于有明显症状的PVC患者，症状持续时间较长者患PVC-CMP的风险较大，心功能受损程度同PVC持续时间呈正比[20]。但既往部分研究[16，21]却仍存争议，显示心功能减退患者同心功能正常患者症状持续时间无显著差异。值得注意的是，PVC诱发心肌病是一个长期的过程，可能长达数月至数年。PVC的自然病史尚未见确切的研究结果，少数患者(尤其是儿童)可能自发性消退；但如未系统治疗，大多数患者PVC负荷并不会减少。

2.3 PVC起源位置

较早期PVC-CMP的研究多针对右心室流出道起源PVC患者，并认为是同左束支传导阻滞或右心室起搏患者具有相似的病理生理机制。Walters等[10]的动物模型研究亦支持左心室运动不同步同PVC-CMP发生密切相关。有研究[22]认为，诱导心肌病需右心室起源PVC负荷≥10%，而左心室起源需PVC负荷≥20%。对于心外膜起源PVC，研究[23]证实其为PVC-CMP的独立危险因素。

2.4 QRS波群时限、PVC形态学及联律间期

有研究表明，PVC-QRS时限≥140 ms可引起左心功能减退[22]，≥150 ms可诱导心肌病[24]，且PVC-QRS时限为诱导PVC-CMP的独立危险因素[16]，其机制可能也是QRS波群时限较长者心室不同步收缩更加明显，故更易导致左心功能损害。尽管有报道[22]提出相比左心室起源PVC，右心室起源者更容易导致左心功能损害，但PVC-QRS形态呈左束支传导阻滞或右束支传导阻滞对LVEF影响并无显著性差异。PVC联律间期是否会影响心肌病的产生尚无定论。一项对于无症状PVC患者的调查[25]显示，PVC短联律间期组患者LVEF值显著减低。而另一项研究[26]却表明LVEF<50%患者的PVC最大联律间期明显长于LVEF正常患者，但多因素回归分析未证实最大联律间期为独立危险因素；该研究分析了联律间期离散程度，证实其为诱导心肌病的独立危险因素。

2.5 性别、年龄与PVC负荷昼夜节律变化

同PVC-CMP高风险相关的其他风险因素还包括性别和PVC负荷的昼夜节律变化。男性较女性PVC患者的心肌病风险有升高趋势，其是否与代谢性或激素性别差异相关仍不清楚[4]。Altnta等[27]的研究提出年龄亦可作为PVC-CMP的独立预测因子。大多数患者PVC负荷在一段时间内基本一致，但具体每小时的PVC负荷分配可有显著差异[28]。PVC负荷昼夜节律变化可独立预测心肌病的风险，而与24 h总负荷无关[29]。

2.6 其他风险因素

插入性PVC也同PVC-CMP风险相关，插入性PVC无明显代偿间期，这部分患者平均心率增加，将更易出现心功能减退，机制之一可能与心动过速性心肌病类似。但Olgun等[30]的研究却发现尽管存在插入性PVC，但该组患者的平均心率与对照组患者的心率未见显著差异。Ban等[21]的报道提出，左心室功能减退组患者逆传P波存在的比例显著高于对照组，多因素回归分析亦表明逆传P波为PVC-CMP的独立危险因素。

3 PVC-CMP的诊断及管理

关于PVC-CMP的诊断标准目前尚无明确依据，仍为排他性诊断。在排除其他器质性心脏病的基础上，经药物或导管消融治疗成功抑制PVC，左心结构及功能较前恢复，可考虑诊断PVC-CMP。PVC同心肌病可互为因果关系，对于疑似病例，应对其心功能损害的性质和持续时间进行诊断性评估，识别可能导致其恶化或缓解的因素均可能有助于其管理。所有频繁PVC患者均应接受动态心电图监测，以评估PVC负荷及PVC形态。必要时可采用更长时间的心电图监测，更有助于获得准确的PVC负荷和昼夜节律变化情况。同其他非实时成像方式相比，采用超声心动图评估心室大小和功能更加准确，并可同时监测心室收缩同步性及其瓣膜功能情况。心脏磁共振成像有助于鉴别结构性心脏病，识别心肌瘢痕。

4 治疗及随访

PVC-CMP患者的治疗应包括心力衰竭的药物治疗及PVC的干预，消除PVC通常可以改善或完全恢复心功能。虽然并非所有患者均可以完全消除PVC，但有报道[31]提示PVC负荷降低到10%以下即可显著改善左心室功能。行为管理亦是控制PVC发生的基础策略(包括戒烟、限酒和压力调节等)，但单纯采用行为管理仅少部分患者PVC负荷能够减轻，大多数患者仍需进一步服用抗心律失常药(antiarrhythmic drugs，AADs)或消融治疗。导管消融已被证实可有效消除PVC，术后左心功能可显著好转[32-33]。随着消融技术和方法的改进，对于AADs疗效欠佳及不耐受长期服用药物的患者，导管消融已成为PVC患者的一线治疗。不同部位起源PVC消融的成功率不同，其中右心室流出道起源PVC成功率较高，可达96%以上[34]。

在未发生PVC-CMP的情况下，AADs可作为抑制频繁PVC的合理初始策略。使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可减少PVC负荷，但效果有限。同β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂相比，在减少PVC负荷方面，膜活性AADs往往具有更好的疗效。AADs的选择受到心肌病和心力衰竭的影响。无器质性心脏病的情况下，ⅠC类药物的总体疗效较好，但该类药物增加器质性心脏病患者死亡风险；出于这个原因，在PVC-CMP患者中，通常首选Ⅲ类AADs抑制PVC。

5 结论

PVC-CMP是一项排他性、回顾性诊断，确切的发病机制及病理生理过程尚不完全清楚。所有频繁PVC的患者均应积极评估相关心室重塑，治疗目标应为减少甚至消除PVC，积极改善心功能。