丁周宇

（余姚新起点口腔，浙江 余姚 315400）

对拔牙位点进行即刻种植，在口腔种植学中是一个普遍的概念，其在临床应用过程中的成功率与拔牙后延期种植相似[1]。很多文献都报道了即刻种植后骨结合成功的案例。对拔牙位点进行即刻种植对患者造成的创伤较小，且能明显缩短治疗的时间。临床实践证实，拔牙6～7个月后，根据唇侧骨板的原始厚度，以1 mm为边界，可见约有10.5%薄骨壁的唇侧骨板会发生水平吸收，有9.1%～62.3%薄骨壁的唇侧骨板会发生垂直吸收，且骨吸收主要发生在拔牙后的前3个月内。即刻种植结合牙片保留术（socket shield technique）于2010年 由 德 国 医 生Hürzeler和他的合作者[2]第一次报道。其治疗机制是利用残根的颊侧片段来支持牙周韧带，从而达到保留唇侧骨板的目的。Hürzeler等[2]主张在牙片与种植体之间用釉基质蛋白为釉基质衍生物及其相应载体的结合物，这样有利于促进牙周组织的再生。但近年来釉基质蛋白在即刻种植结合牙片保留术中的使用频率越来越低，在进行该手术时只需要保证种植体与牙片接触即可。Bumer等[3]研究证实，进行即刻种植结合牙片保留术时不使用釉基质蛋白并不影响牙片与种植体之间新骨的形成，但若希望牙片与种植体之间有牙骨质产生，则最好使用釉基质蛋白。在应用釉基质蛋白时，不可使种植体与釉基质蛋白过于接近，否则易在钻孔时将牙片挤压断。国外学者对进行即刻种植结合牙片保留术后6个月患者唇侧牙槽嵴萎缩的情况进行观察，发现患者唇侧骨丧失的最大值为1.63mm，最小值为0.15mm，平均值为0.88mm。Chen等[4]研究发现，接受即刻种植结合牙片保留术后的患者唇侧骨丧失的平均值约为0.72mm，小于0.88mm这一平均值。Bumer等[3]跟踪报道了10例采用即刻种植结合牙片保留术进行治疗的患者，发现治疗后5年其种植体颈袖部位的骨丧失值为0.33～0.43 mm，种植体远端的骨丧失值为 0.17～0.36 mm。这说明，进行即刻种植结合牙片保留术可保留唇侧骨板牙片，在一定程度上减缓唇侧束状骨的吸收，保留唇侧牙槽嵴的高度。我院自2017年起开始开展即刻种植结合牙片保留术，取得了良好的疗效。本研究选择其中一个典型案例进行研究分析，现报告如下。

1 病例资料

患者，80岁，因“右上前牙冠折”来我院就诊。该患者有慢性胃炎、胆石症、高血压、骨质疏松症病史，长期服用降压药控制血压，服药后血压控制良好，长期服用钙尔奇和α骨化醇治疗骨质疏松症，其否认有过敏史。对其进行辅助检查的结果：右上前牙冠折至龈下2mm，断端距根尖6.4 mm，根尖部无明显的低密度影像，唇侧束状骨板侧牙周膜未见增宽。诊断其病情为：右上中切牙根折，右上第二前磨牙残根，右上第二磨牙残冠，慢性牙周炎。治疗方案：1）将右上中切牙拔除后即刻植入种植体，在拔牙后3个月用全瓷固定桥进行美学修复。2）将右上第二前磨牙残冠和右上第二磨牙残冠拔除后即刻植入种植体，在拔牙后3个月用全瓷固定桥进行美学修复。3）进行牙周基础治疗。种植方案：该患者上颌前牙区唇侧的束状骨较薄（厚度约为1mm），考虑去除牙根后剩余的骨片无法存活（原因是唇侧骨板的血供来源于牙周膜，随着时间的推移，唇侧骨板会逐渐塌陷吸收），因此我们决定保留唇侧牙片（厚度为1mm左右），同期植入种植体和骨胶原。手术过程：术前用simp lant软件模拟牙片与种植体的位置关系。术中进行常规麻醉，采用ISF钻对牙根进行近远中向切割，拔除腭侧根片，确保剩余根片与种植体之间留有间隙，两者不可接触。根片朝向种植体的一面需打磨光滑，以利于术后骨组织的再生。需注意不可采用球形金刚钻对根片朝向种植体的一面进行打磨，否则易导致根片表面凹凸不平。用球形金刚钻打磨根片颈部，使根片颈部与骨面平齐，再用根片肩台成型钻制备一个45°的斜面。将根片预备成需要的厚度后，植入种植体，确保根片与种植体之间留有间隙。植入4.2 mm×16mm的cortex种植体，在植入种植体时需确保唇侧牙片不会被挤碎，种植体距离唇侧牙片的距离为1.5mm。该患者的牙槽骨为Ⅳ类骨，故植入种植体的扭力为35N，其唇侧、腭侧、远中和近中的种植体稳定系数（ISQ）均为76。在种植体的远中放置骨胶原和愈合基台，然后进行缝合。治疗后的初期该患者植入体的稳定性良好，2周后将缝线拆除，5个月后其牙龈的形态良好，局部无红肿，唇侧牙龈无严重萎缩和塌陷，愈合基台在位，无松动。对其进行口腔X线检查提示骨结合良好，种植体螺纹无低密度影像，其唇侧、腭侧、远中和近中的ISQ均为79左右。治疗后5个月对其进行锥形束CT（CBCT）检查的结果显示，其唇侧骨板吸收0.56mm。之后制作个性化印模杆，完美复制牙龈轮廓，并进行比色处理。2周后让其试戴义齿，试戴的结果显示义齿边缘到位。1个月后对其进行复查，提示种植体和义齿的情况均良好。3年后对其进行复查，提示种植体周围无低密度阴影，牙龈袖口的轮廓良好，牙颈部无红肿发炎。4年后对其进行复查，结果与第3年复查的结果差别不大，其唇侧牙槽骨丧失的高度为0.2mm，基本符合美学区即刻种植成功的判定标准。

2 讨论

将牙齿常规拔除后牙槽嵴会发生萎缩，后期在植入种植体时常常需要先进行大量的软硬组织移植。将牙齿拔除后保留唇侧牙片（厚度为1.5～2mm），可在垂直高度上保证牙槽脊的水平位置，遵循前牙种植美学中“3A 2B”的原则，这样在进行即刻种植时既可缩短治疗的时间，又能取得令人满意的美观效果。拔牙后保留唇侧牙片虽然会减少唇侧束状骨吸收的情况，但后期仍会出现轻度唇侧束状骨吸收，因此需要同期进行水平向唇侧和垂直牙槽嵴顶上的骨增量和水平向唇侧软组织的增量，从腭侧去取结缔组织填补到唇侧的软组织中，将牙根部分拔出，保留唇侧的牙片，保存牙周膜韧带，防止颊侧骨板吸收，从而使牙槽嵴原有的轮廓得以保存。即刻种植结合牙片保留术代表了一种有前景的口腔治疗技术，有助于保护颊侧骨板，以便于立即植入种植体。有研究指出，将患者埋伏牙拔除的同时保留牙片并植入种植体，术后8年内其患牙均未出现炎症反应和骨吸收的情况，且对其进行组织学检查提示种植体表面与牙根能够紧密贴合，二者之间无纤维插入，在种植体表面形成的牙骨质也未出现任何炎症病理表现[5]。Schropp等[1]研究发现，在保留牙根的基础上植入种植体不会引起任何不良的生物学反应。采用即刻种植结合牙片保留术对患者进行治疗时，为了提高治疗的成功率，选择合适的病例及科学评估缺损牙齿的情况至关重要。另外，术中保留的牙根和牙周膜要求必须是健康、无松动的，进行影像学检查和临床检查时要求应无任何病理表现。笔者认为，牙根存在内吸收、外吸收、穿孔或唇侧感染等情况是进行即刻种植结合牙片保留术的禁忌证。牙齿松动或牙周组织受损不仅会影响种植体周围组织的长期健康，还会影响种植窝的预备和种植体的植入。由此可见，进行该手术的前提是患者具有一个健康的牙周组织。若患者剩余的牙根健康且能覆盖所需的牙槽窝，则其存在牙齿折断或进行过根管治疗也是可以接受的。研究指出，患者的颊侧牙根若存在折断线，则细菌易经折断线进入牙龈，引起感染，且颊侧牙根壁也可能顺着裂纹裂成两半[1,4,6-8]。这种情况下不适合对患者进行即刻种植结合牙片保留术。Joseph等[9]报道了进行即刻种植结合牙片保留术时保留邻面牙根从而维持龈乳头外形的技术，证实了该技术的临床应用价值。对于存在根尖病变的患者，在为其拔牙后是否应对其实施即刻种植结合牙片保留术，目前临床上尚存在争议，现有的研究证据存在矛盾。因此我们应尽量避免对有根尖病变的患牙进行即刻种植结合牙片保留术。

本例患者有一颗因折断而无法保留的上中切牙，其患牙唇侧剩余骨组织的厚度仅有1mm，通过对其进行即刻种植结合牙片保留术，有效地保存了患牙唇侧剩余的骨组织，其骨结合情况和ISQ均较好，骨丧失的量较少。由此可见，在严格选择适应证的前提下，进行即刻种植结合牙片保留术可为前牙区单颗牙的种植修复提供一种有效的解决方案。