周 吉 陈 硕 温旭智

1.江苏大学附属宜兴人民医院急诊科，江苏宜兴 214200；2.江苏大学附属宜兴人民医院肿瘤科，江苏宜兴 214200

脓毒症是由微生物感染引起的全身性炎症，具有极高的预后不良率和经济负担，其中感染性休克是脓毒血症最严重的并发症。脓毒症患者可表现出细胞功能、免疫调节、凝血和代谢紊乱的改变，针对感染性休克的治疗，强调干预时间窗短，必须及时控制感染源，恢复血流动力学稳态，因此寻找一种有效的生物标志物在脓毒症研究中发挥了重要作用。超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、降钙素原(procalcitonin,PCT）是评估患者感染程度的经典指标，但在非感染性炎症情况下可能会升高，缺乏特异性。前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin 9,PCSK9）参与了不同疾病的病理生理学机制，例如动脉粥样硬化、病毒和细菌感染、癌症、肥胖症、糖尿病、阿尔茨海默病、高血压、关节炎、多发性创伤，表明PCSK9 水平升高与细菌或病毒感染和败血症之间存在关联[1]。研究表明，PCSK9 水平较低的患者感染性休克的结局更好[2]，也有研究证实，脓毒症患者的PCSK9 水平升高，可使内毒素清除率降低和器官衰竭率增加[3]，但是国内将PCSK9 用于感染性休克患者预后评估的研究还较少。因此，本研究分析感染性休克患者的PCSK9、CRP、PCT 水平，并探讨三者对感染性休克患者预后的预测效能，为临床上感染性休克患者的预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至2022 年3 月江苏大学附属宜兴人民医院收治的感染性休克患者135 例，根据1 周内的转归情况，将病情稳定、好转、治愈的患者归为好转组（n=77），将出院时意识昏迷、放弃治疗、死亡的患者归为预后不良组（n=58）。纳入标准：①有明确的感染灶（血液、尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物、其他体液等标本培养阳性）同时快速序贯器官衰竭评分≥2分；②体温>38℃或<36℃；心率>90 次/分或低血压（收缩压<90mmHg，1mmHg=0.133kpa，或较基线降低>40mmHg）；呼吸频率>20 次/分或通气障碍（动脉血 CO2分压<32mmHg）；外周血白细胞计数>12.0×109/L 或<4.0×109/L，或未成熟白细胞比例>10%。③使用足够液体补液及需要血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，血乳酸>2mmol/L。排除标准：①多发伤伴有活动性脏器出血；②有严重的自身免疫性疾病；③恶性肿瘤的终末期患者及使用多种靶向药物的肿瘤患者；④有慢性感染性疾病，如活动性结核、人类免疫缺陷病毒感染等。其中男68 例，女67 例，年龄23～94 岁，平均（71.20±12.40）岁，健康对照组选择在江苏大学附属宜兴人民医院体检中心进行定期体检的健康人135 例，男70 例，女65 例；年龄35～75 岁，平均（55.20±15.15）岁。一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得江苏大学附属宜兴人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2019-18），患者均签署知情同意书。

1.2 方法

离心机购自北京白洋医疗器械有限公司（型号：BY-320C），干式荧光免疫分析仪购自万孚生物公司（型号：FS-301），全自动生化分析仪购自Mindray迈瑞医疗公司（型号：BC-7500），PCSK9 人酶联免疫吸附试剂盒购自Abcam 公司（型号：ab209884），hs-CRP 乳胶增强免疫散射比浊法试剂购自深圳迈瑞生物医疗有限公司，PCT 荧光免疫分析试剂购自广州万孚生物技术股份有限公司。

使用无抗凝剂的采血管，感染性休克患者在治疗前及治疗后1d、3d、5d 清晨空腹状态下，健康体检组在清晨空腹状态下，抽取5ml 静脉血，4000 转/min离心15min，取血清3ml 储存于EP 管中，在-80℃冷冻保存备用。采用酶联免疫吸附法检测PCSK9，严格按试剂盒说明操作，简易操作如下：24℃解冻患者血液标本；配制洗涤液制备各浓度梯度的PCSK9 标准品；稀释患者血液样本加样于96 孔板每孔100μl，并且加100μl 标准品，25℃恒温孵育60mmin，结束后洗涤4 次；加入二抗25℃恒温孵育60min，结束后洗涤4 次；加入显色剂后避光，温恒25℃孵育20min；终止反应后在450nm 波长处测定吸光度。采用荧光免疫检测PCT，按仪器与试剂盒操作说明在干式荧光免疫分析仪上测定。通过全自动生化分析仪，使用乳胶增强免疫散射比浊法检测hs-CRP 水平。记录患者在重症监护病房的住院结局及住院天数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析PCSK9、hs-CRP、PCT的水平，预测感染性休克患者预后的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染性休克患者与健康体检组的PCSK9、PCT、hs-CRP 水平比较

治疗前，感染性休克组的3 个指标水平均高于健康体检组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 感染性休克组与健康体检组PCSK9、PCT、hs-CRP 水平比较（ ）

表1 感染性休克组与健康体检组PCSK9、PCT、hs-CRP 水平比较（ ）

2.2 预后不良组和好转组治疗各时间点PCSK9、PCT、hs-CRP 水平比较

治疗前，预后不良组和好转组的PCSK9、PCT、hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后1d、3d、5d，预后不良组的PCSK9 水平均明显高于好转组，差异均有统计学意义（P<0.01）；治疗后1d、3d，预后不良组的PCT 水平与好转组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后5d，预后不良组PCT 水平高于好转组，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后1d，预后不良组hs-CRP 水平与好转组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3d、5d，预后不良组的hs-CRP 水平明显高于好转组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 预后不良组和好转组治疗各时间点PCSK9、PCT、hs-CRP 水平比较（ ）

表2 预后不良组和好转组治疗各时间点PCSK9、PCT、hs-CRP 水平比较（ ）

2.3 PCSK9、PCT、hs-CRP 在预测感染性休克患者预后的ROC 曲线分析

分析治疗后5d 的PCSK9、PCT、hs-CRP 水平，计算3 者的预测患者ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC），其中PCSK9 的AUC 最大，PCSK9 与hs-CRP 的AUC 比较，差异有统计学意义（Z=3.092，P<0.05）。PCSK9 与 PCT的 AUC 比较，差异有统计学意义（Z=2.291，P<0.05）。PCT 与hs-CRP 的AUC 比较，差异为0.0662，差异无统计学意义（Z=1.014，P>0.05)，见图1、表3。

表3 治疗后5d PCSK9、PCT、hs-CRP 水平预测感染性休克患者预后效能

图1 PCSK9、PCT、hs-CRP 水平预测感染性休克患者预后的ROC 曲线分析

3 讨论

近年来，感染性休克已然成为重症医学科及急诊科医生面临的最常见和最严重的问题，是重症监护病房中最常见的死亡原因之一，随着社会老龄化加剧，该疾病的发病率持续上升[4]。感染性休克患者的死亡率为20%～80%[5]，感染性损伤可导致患者发生全身性炎症，进而影响机体多个器官和系统，发生一系列的生理紊乱，目前的治疗主要为感染源头控制、抗生素支持性干预、患者内环境紊乱的纠正[6]，特别是早期目标导向治疗，发现某些特定炎症因子作为潜在诊断和判断其预后的生物标志物，在感染性休克患者的临床治疗方案选择上至关重要。

PCSK9 是前蛋白转化酶家族中第9 个成员，人类PCSK9 基因定位于1p32.3，由12 个外显子组成，全长22kb，编码692 个氨基酸[7]，是由分子量为74 kDa 的可溶性pro-pcsk9 经内质网自催化生成，同时还参与神经细胞凋亡和肝再生，又称为神经细胞凋亡调节转化酶-1（neural apoptosis-regulated convertase 1，NARC1）[8]，PCSK9 蛋白由信号肽（包括30 个氨基酸）、前结构域（122 个氨基酸）、催化结构域（299 个氨基酸）和富含半胱氨酸、组氨酸的C-端结构域（279 个氨基酸）组成[9]，可在肝脏、小肠、肾脏、胰腺表达，肝脏是PCSK9 蛋白发挥作用的主要靶器官[10]，也是循环PCSK9 的主要来源。

感染性休克通常是严重微生物感染的致命并发症，可引发不受控的全身性炎症和器官衰竭，而这些致病微生物细胞壁的致病性脂质部分，如革兰氏阴性菌的脂多糖、脂磷壁酸、磷脂甘露聚糖[11]，这些病原体脂质成分是哺乳动物先天免疫受体Toll样受体的主要配体，它们在脓毒性炎症（脓毒性休克或脓毒症）中发挥重要作用。病原体脂质最初会结合到高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）中，随后会转移到低密度脂蛋白（low-density lipoprotein,LDL）或极低密度脂蛋白（very lowdensity lipoprotein，VLDL）中，由肝脏从血液中清除，在肝脏中解毒，最终在胆汁中分泌[12]；最近研究发现，PCSK9 会导致脂蛋白受体进行降解，包括低密度脂蛋白受体（low-density lipoprotein receptor,LDLR），极低密度脂蛋白受体（very low-density lipoprotein receptor，VLDLR）和LDLR 相关蛋白1，从而减少肝脏对循环内病原脂蛋白的摄取，病原体脂质的肝脏清除率下降，所以PCSK9 被认为对脓毒症的发病机制至关重要[13]。在Dwivedi 等[14]的脓毒症小鼠模型试验中，通过对PCSK9 基因敲除的小鼠进行肺组织病理学分析以及肺组织的髓过氧化物酶测定，都表明PCSK9 缺乏可以减少全身细菌传播，使到达肺部的细菌数量下降，中性粒细胞募集减少，全身炎症反应明显减轻；Walley 等[15]的一个多中心临床观察性队列研究也发现，有PCSK9 基因的功能丧失感染性休克患者在28d 内的存活率可增加71.7%；Genga 等[16]的一项回顾性观察研究表明，具有多个功能缺失PCSK9 等位基因的患者1 年死亡或感染相关再入院的风险较低，PCSK9 缺乏可防止全身细菌传播、器官病理和组织炎症[17]，特别是在肺和肝脏中，而PCSK9 过表达会加剧多器官病理以及早期脓毒症的高凝状态和促炎状态[18]，因此PCSK9 可作为一项感染性休克患者预后的生物学标志物。本研究发现，已出现感染性休克的患者在治疗前外周血的PCSK9、PCT、hs-CRP 较健康人群明显升高，差异有统计学意义；比较感染性休克患者预后不良组和好转组治疗前、治疗后1d、3d 的PCT 数据，发现两者差异无统计学意义；治疗5d 后两组的PCT 比较，好转组PCT 较预后不良组低，差异有统计学意义；对比预后不良组和好转组的治疗前、治疗后1d 的hs-CRP，两者差异无统计学意义，在治疗后3d、5d，比较两组的hs-CRP，好转组的hs-CRP 水平较预后不良组低，差异有统计学意义；通过患者外周血PCSK9 的数据分析得出，治疗前，预后不良组和好转组比较，差异无统计学意义。治疗后1d，对比两组PCSK9 水平发现预后不良组较高，差异有统计学意义；治疗后3d、5d 与预后不良组比较，好转组的PCSK9 水平明显出现下降趋势，差异有统计学意义。本研究数据说明，监测PCSK9 有助于评估感染性休克患者病情，通过ROC 曲线分析可以看出，PCSK9 对比PCT、hs-CRP 的AUC 更大，截断值、敏感度、特异性均优于PCT 和hs-CRP，说明PCSK9对感染性休克患者的预测效能更高，是一种有效的生物标志物。

综上所述，感染性休克患者外周血PCSK9 水平明显上调，动态监测PCSK9 水平有助于评估患者治疗后的预后情况，且其预测效能优于PCT、hs-CRP。但本研究也存在一定的局限性，入组的患者人数相对较少，患者疾病分类不够细化，研究结果可能存在一定的偏倚。同时，PCSK9 是一个感染性休克的潜在治疗靶点，未来可开展更大样本的前瞻性研究，同时将进一步展开PCSK9 抑制剂在感染性休克动物模型中研究。