郭星荣 张云野 韦华

（1.右江民族医学院；2.右江民族医学院附属医院）

目前在我国需要医疗服务的农村人口占到全国人口的2/3，而长期服务于基层的卫生技术人员仅占所有卫生技术人员的1/3[1]。为此，2010年国家颁布了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，目的在于每年为中西部省份免费培养5000名从事全科医学的优秀卫生人才[2]，即民族地区临床医学专业农村订单定向生（简称订单定向生），是国家为医疗条件相对落后的西部地区地区尤其是西部偏远乡村地区老百姓解决看病难、看病贵等医疗问题提供有力的保障措施之一。内分秘科疾病涵盖基层医生需要掌握的慢性常见病、多发病如糖尿病、高血压、骨质疏松等基本病种，专业性强，而订单定向生在内分泌科轮转学习时间较短（2个月）， 这增加了临床教学的难度。传统教学模式（lecture based learning，LBL）已不能适应当前的教学发展和学生对于知识的掌握要求。因此，如何创新性地提高订单定向生临床实践效果，值得临床带教老师的深思。本研究观察 Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你临床演练评估）和微格教学法在订单定向生临床带教中的使用效果。

一、方法

（一）教学对象和教学分组

以2021年2月—2022年4月期间在内分泌科临床轮转的2020级、2021级订单定向生为研究对象共67名，按随机化原则，分为两组，实验组38人，对照组29人。实验组采用 Mini-CEX和微格教学法，对照组采用 LBL教学法，临床轮转2个月出科时，综合评价教学效果。

（二）具体实施方法

教学方法：所有订单定向生入科后统一进行入科教育，然后分配给具有住培医师带教资质老师进行带教，实验组采用Mini-CEX和微格带教法，对照组采用LBL带教法。

LBL：以带教老师为主导，做临床理论知识和床边疾病诊疗解说或临床技能指导[3-4]。

Mini-CEX：参照标准化量表进行带教及考核（量表主要包括7个方面评价:医生问诊技巧、咨询建议及沟通能力、组织能力与效率、体格检查技巧、临床判断能力、综合素质、人文关怀与职业素养），具体实施前带教老师对实验组对象进行集中培训，将Mini-CEX各个评分项目进行讲解，做到对Mini-CEX打分标准的一致性。授课前带教老师给订单定向生介绍Mini-CEX 教学法的历史，在国内外开展的情况及发展，充分调动订单定向生的自主积极性和学习兴趣，讲解Mini-CEX教学对订单定向生的要求：（1）问诊技巧：营造和谐宽松的环境，从礼节性交谈开始；分系统询问症状，避免杂乱无章造成患者的信任度下降；使用通俗的语言代替医学术语，但书写病例文书时需要转换为医学术语；询问婚育史、月经史、性生活史等敏感及涉及病人隐私相关病史时，先解释询问该项目的医学必要性，以免患者及家属误解或紧张。（2）体格检查技巧：按照一定顺序，有生命体征及心肺腹和所患疾病相关的重点体格检查和内分泌专科检查。（3）临床判断能力：通过病史采集、体格检查、医嘱开立和首次病程记录书学判断；咨询建议及沟通能力、组织能力与效率、临床判断能力、综合素质、人文关怀与职业素养等能力通过整个考核过程综合判断。

表2 两组主观带教效果比较

微格教学法：病史采集及体格检查临床教学环节融入微格教学法，具体实施步骤如下：①授课前准备：由带教老师提前督促订单定向生复习病史采集、体格检查相关理论知识，内容包括病史采集项目、技巧等，告知接下来微格教学的具体步骤、注意事项及评价方法；②授课过程：第一，5个订单定向生和一个带教老师组成一个微格教学小组，进行病人就医情景模拟演练，A扮演病人，B扮演医生，病史问诊结束后，先由B自我总结和评价自己的实际操作情况，C就着病史采集评分标准评价B的病史采集情况，D评价和反馈沟通技巧等全科医学理念意识情况，E使用手机录像。第二，带教老师点评和总结。第三，课后订单定向生反复观看录像回放和讨论汇总意见，直观地了解自己的操作过程，不断地总结经验，持续改进。

二、教学效果评价

（一）成绩考核

出科考核：（1）理论知识考核：采用医视界系统闭卷考试，两组使用同一份试卷，满分150分。（2）技能考核：随机选取一位新入院患者进行现场技能考核，在规定时间内完成考核项目（病史问诊、专科查体、书写一份完整的首次病程记录），技能考核由两位带教医师分别评分，取平均分计入成绩，满分100分。

（二）问卷调查

通过问卷的形式分别就提高“技能操作掌握程度”“师生互动状态”“培训参与度”“培训整体满意度”四个方面对订单定向生进行调查。

三、统计方法

运用STATA15.0软件进行统计分析，计量资料均以“均数±标准差”表示，满足正态分布的两组连续数值变量行独立样本t 检验，检验水准 α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

四、结果

（一）两组成绩考核的比较

实验组理论知识成绩、临床技能成绩高于对照组（P＜0.001）。（见表 1）。

表1 两组成绩考核的比较（分，x±s）

五、讨论

临床轮转是订单定向生成为合格住院医师的主要环节，通过直接诊疗病人，使临床理论用于实践，通过实践掌握常见病、多发病的诊治，为日后独立为基层老百姓诊治打下坚实基础，传统的LBL通过传统的临床技能培训过程中，教师是主体，讲授与实践相结合，这一方式尽管能够在一定程度上加深对临床知识的记忆力及操作能力，但提高程度非常有限[5]。因此,我们基于长期LBL教学存在的缺陷，创新性的使用Mini-CEX融入微格教学在民族地区农村订单定向生与全科医生临床培养。

本研究结果发现,观察组出科理论采集和技能采集均明显高于对照组，观察组的订单定向生在培训过程的方式方法、技能操作掌握程度、师生互动状态、参与度及整体满意度方面，均高于对照组。微格教学法，能充分利用媒体信息及网络技术，将住院医师的训练全程录制下来，对训练过程中的不足进行实时和课后自行观看等循环的反馈，针对性做出整改措施[6]，临床实践说明，微格教学法在临床其他专科的教学中具有积极作用［7－9］。Mini-CEX是在微格教学的基础上进一步使用客观的评分标准量化和测评评估实践的效果， Mini-CEX 是目前比较全新和主流的临床医学教育模式，临床带教老师在病人床旁直接观察学习者诊疗行为，针对学习中的实际表现，立即给予反馈，并使用七种项目标准化量表给予评价，是一种兼具教学过程与评估教学效果的先进教学工具。这种教学方法进一步强化学生自主学习的驱动力，进一步明确了“以学生为中心”的教育理念。Mini-CEX和微格教学法，可以让学习者直接把书本上的临床理论知识灵活地运用于诊治患者的实践中，切实做到理论联系实际。同时，使用标准化量表逐项打分与分析，可以做到对每个学生薄弱环节的掌握，结合发现问题带教老师进行针对性的辅导和授课，从而达到有效提高实习效率。订单定向生通过培训时的演练和课后观看视频反复强化，能不断发现问题、纠正错误、解决问题，微格教学时，小组成员之间相互配合，锻炼大家的协助能力。最终，住院医师能形成学习的驱动力、提高学习的积极性。虽然Mini-CEX 教学法早已用于国内外的多个课程教学中[10-11]，效果佳，但是在各个学科运用初期还是会碰到一些不适应，表现订单定向生在直接面临床患者时表现出手足无措、紧张焦虑、忘词（原本熟悉掌握的问诊内容等），导致无从问起，无重点问诊等，不懂举一反三[12-13]。另外，内分泌激素作用全身，影响全身系统，教学存在交叉学科的问题尤为突出，这个特点更要求住院医师学会把所学知识融会贯通，传统的LBL教学已经无法满足教学的要求，这就要求我们寻找新的教学方法，研究表明，Mini-CEX 教学法在很多专业使用效果佳，Mini-CEX 教学法使订单生构建宽厚灵活的基础知识体系，发展行之有效的解决临床实际问题的能力，发展自主学习和终生学习的技能，成为彼此有效的沟通者和合作者，培养自主学习的内部驱动力。Mini-CEX教学法把学习设置到有意义的、复杂多变实际病人接诊场景中，带教老师可以通过观察订单生接诊能力与沟通能力、临床诊治、人文关怀医学素质、整体表现等方面的能力，评价订单生实际接诊流程和反馈机制来学习隐含在问题背后的科学知识，并形成规范的接诊流程和缜密的临床思维能力。通过Mini-CEX教学法，提高了学生自我学习的驱动能力，对学习内容良好的掌控能力，充分体现Mini-CEX教学法的特点和优势。而且Mini-CEX教学法紧密结合住院医师核心能力培养的要求，知识目标、技能目标、人文素质培养等教学内容涵盖临床各个方面，不受时间、空间的限制[14]，可以说顺应新时代学习的需求。

本研究的不足之处在于研究样本需要进一步增加，我们会在今后的临床带教中不断增加样本量，进一步验证其效果，同时会在内分泌OGTT、ITT、内分泌激素测定等常见的需要订单定向生掌握内分泌功能试验技能操作中推广使用Mini-CEX融入微格教学法，并希望能够在内科各个亚专科中作为示范和推行。

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右江民族医学院（Youjiang Medical University For Nationalities）简称“右医”，是广西壮族自治区直属的全日制普通本科院校，位于广西壮族自治区百色市，是“卓越医生教育培养计划”入选高校。

右江民族医学院前身是成立于1958年的百色医学专科学校。1978年，学校升格为本科医学院校，更名为右江民族医学院。2013年，学校获硕士学位授予权。

截至2021年11月，学校占地面积106.55万平方米，拥有3个一级学科硕士学位授权点；有专任教师934人，全日制学生15199人；设13个二级学院，开设30个全日制普通本、专科专业及专业方向。